□ 吳興嬌 WU Xing-jiao 劉媛 LIU Yuan

醫(yī)院手術室作為外科治療的重要場所，一直是醫(yī)院感染防控的重點部門[1-3]。潔凈手術室的建立和管理已成為提高醫(yī)療質量，避免醫(yī)院感染的重要措施[4]。目前，我國GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》僅規(guī)定了靜態(tài)或空態(tài)的限值，但手術過程中的動態(tài)空氣質量受諸多因素影響不能保持原有的潔凈狀態(tài)，導致切口感染風險增加。為掌握潔凈手術室動態(tài)空氣質量情況，積極探討感染防控措施，2017 年10 月至2018 年5 月對我院各級潔凈手術室(包括I、II、III 級)的426 臺手術過程進行了空氣質量動態(tài)監(jiān)測和分析探討，為潔凈手術室動態(tài)空氣質量控制標準的制定和感染管理提供科學依據。

資料與方法

1.資料來源。本研究采取隨機系統(tǒng)抽樣方法，即按照日期1 日-5 日隨機抽取1 個數字作為起始觀察日期，以后每間隔5日觀察一次。每個觀察日的不同級別手術室的全部1 類切口手術均納入觀察范圍。選取我院10 間潔凈手術室作為空氣質量動態(tài)監(jiān)測場所，其中包括：I 級手術室2 間、II 級手術室3 間、III 級手術室5 間。本監(jiān)測分兩季進行，2017 年10 月-11 月隨機抽取各級手術室總計241 臺次(包括I 級手術室62 臺次，II 級手術室81 臺次，III 級手術室98 臺次)，對其I 類切口手術過程進行動態(tài)空氣質量相關監(jiān)測；2018 年4 月-5 月隨機抽取各級手術室總計185 臺次(包括I 級手術室50 臺次，II 級手術室64 臺次，III 級手術室71 臺次)，對其I 類切口手術過程進行相同監(jiān)測，總計監(jiān)測426 臺次手術。同時，由專人記錄手術過程中可能影響室內空氣質量的相關因素，如：當前手術的監(jiān)測日期、所在手術室的級別、本手術室的第幾臺次手術、術前系統(tǒng)自凈時間、手術過程中室內活動人數。

2.監(jiān)測方法?？諝鈨艋到y(tǒng)開機運行30 分鐘后，靜態(tài)下進行沉降菌采樣。同時，分別于手術過程的不同時間點(開始前、切皮、手術進行30 分鐘、60 分鐘以及切口縫合)進行浮游菌采樣和潔凈度塵埃粒子數監(jiān)測。

2.1 沉降菌采樣。按照GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》[5]要求，于空氣凈化系統(tǒng)開機運行30 分鐘后靜態(tài)情況下采樣。根據手術室潔凈度級別和面積規(guī)范布點，培養(yǎng)平皿打開靜置30 分鐘。嚴格無菌操作，及時送檢，37℃條件下培養(yǎng)24 小時后計數。

2.2 浮游菌采樣。采用BY-300 空氣微生物采樣器進行浮游菌采樣監(jiān)測，布點規(guī)則同沉降菌，根據儀器說明規(guī)范采樣( I 級手術室以200L/分鐘流量，采樣2 分鐘，II 級、III 級手術室以100L/分鐘流量，采樣1 分鐘)。及時送檢，37℃條件下培養(yǎng)24小時后計數。

2.3 塵埃粒子數測定。采用CJ-HLC100B 型激光塵埃粒子計數器，按照規(guī)范要求，合理布點，將采樣頭置于規(guī)定的采樣點，以規(guī)定的流量和時間進行塵埃粒子數檢測(直徑≥0.5μm和≥5.0μm 的塵埃粒子)。

3.檢測評價。依據GB50591-2010《潔凈室施工及驗收規(guī)范》[6]和GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術部建筑設計規(guī)范》進行檢測和評價。各級手術室空氣質量合格標準以沉降法細菌最大平均濃度作為評判指標。I 級手術室：手術區(qū)為0.2cfu/30min.Φ90皿(5cfu/m3)，周 邊 區(qū) 為0.4cfu/30min.Φ90 皿(10cfu/m3)；II 級手術室：手術區(qū)為0.75cfu/30min.Φ90 皿(25cfu/m3)，周邊區(qū)為1.5cfu/30min.Φ90 皿(50cfu/m3)；III 級手術室：手術區(qū)為2cfu/30min.Φ90 皿(75cfu/m3)，周邊區(qū)為4cfu/30min.Φ90 皿(150cfu/m3)。

4.統(tǒng)計學方法。本研究采用SAS9.1 進行統(tǒng)計分析。計數資料用頻數(%)表示，采用卡方檢驗，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.總體情況。本監(jiān)測分兩季進行，分別于2017 年10 月-11月和2018 年4 月-5 月對我院不同潔凈度級別的10 間手術室總計426 臺手術過程進行空氣質量動態(tài)監(jiān)測，總體合格率為73.24%，其中I 級手術室最高，為94.64%；II 級手術室次之，為70.34%；III 級手術室最低，僅為61.54%。經卡方檢驗，不同級別手術室動態(tài)空氣質量合格率不同，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表1。本研究所監(jiān)測的術前靜態(tài)條件下的空氣沉降菌檢測結果均合格。

表1 不同凈化級別手術室動態(tài)空氣質量合格率

2.兩季監(jiān)測結果對比分析。2017 年10 月-11 月監(jiān)測各級手術室I 類切口的手術總計241 臺次，其中包括I 級手術室62 臺次，II 級手術室81 臺次，III 級手術室98 臺次；2018 年4 月-5月監(jiān)測各級手術室I 類切口的手術總計185 臺次，其中包括I 級手術室50 臺次，II 級手術室64 臺次，III 級手術室71 臺次。2017 年監(jiān)測樣本合格率為77.59%，2018 年合格率為67.57%。經卡方檢驗，兩季監(jiān)測動態(tài)空氣質量合格率差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 兩季手術室動態(tài)空氣質量合格率

3.不同條件下動態(tài)監(jiān)測結果對比分析

3.1 不同臺次動態(tài)空氣質量情況對比。本研究所監(jiān)測的426臺次手術過程中，第1 臺次的動態(tài)空氣質量合格率最高，為88.31%，第2 臺次較低為63.41%，第3 臺次最差，合格率僅為27.27%。經卡方檢驗，不同臺次手術過程動態(tài)空氣質量合格率差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，具體對比分析見表3。

3.2 不同術前自凈時間條件下動態(tài)空氣質量對比。本研究所監(jiān)測的426 臺次手術過程中，術前自凈時間≥30 分鐘動態(tài)空氣質量合格率最高，為81.68%，自凈時間10 ～29 分鐘較低，為64.55%，自凈時間＜10 分鐘最差，合格率為41.86%。經卡方檢驗，不同術前自凈時間的手術過程動態(tài)空氣質量合格率差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表4。

表3 不同臺次手術室動態(tài)空氣質量合格率

表4 不同術前自凈時間手術室動態(tài)空氣質量合格率

3.3 不同室內活動人數條件下動態(tài)空氣質量對比。本研究所監(jiān)測的426 臺次不同室內活動人數手術過程的動態(tài)空氣質量合格率差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表5。

表5 手術室不同室內活動人數動態(tài)空氣質量合格率

討論

隨著空氣凈化技術的推廣應用和現代化醫(yī)院的建設發(fā)展，我國各大醫(yī)院特別是二級以上醫(yī)療機構的潔凈手術室已逐漸普及。國家亦不斷修訂相關標準和規(guī)范，以適應現代醫(yī)院建設和管理的需要。目前，我國手術室的監(jiān)測和評價都是靜態(tài)或空態(tài)條件下的控制標準，靜態(tài)下的潔凈不能保證動態(tài)條件下的潔凈，而手術過程中動態(tài)空氣質量對于控制切口感染，評價感染管理效果具有更重要的意義。近年來，潔凈手術室動態(tài)空氣質量情況和管理得到醫(yī)務工作者的廣泛關注。本研究為掌握潔凈手術室動態(tài)空氣質量情況及其影響因素，為潔凈手術室管理與感染防控提供了科學依據。同時，為國家制定手術室動態(tài)空氣質量評價標準提供了基礎數據。

研究結果顯示，監(jiān)測的426 臺次手術過程中，靜態(tài)下的空氣沉降菌均能達到國家標準規(guī)范要求，但空氣質量動態(tài)監(jiān)測合格率僅達73.24%，III 級手術室動態(tài)空氣質量合格率僅為61.54%，特別是連臺的第三臺次手術過程中，動態(tài)空氣質量總體合格率最低，反為27.27%，與國內相關研究報道[7-8]一致。經卡方檢驗組間對比分析，不同條件下手術過程動態(tài)空氣質量合格率不同，潔凈度級別、臺次、術前自凈時間、室內活動人數等因素可能為影響手術過程動態(tài)空氣質量的重要因素，與相關報道一致[8-9]。隨著外科醫(yī)學的發(fā)展，手術數量急劇增加，在手術臺急需周轉的情況下，日常工作中有時無法保障充足的術前自凈時間，可能是導致連臺手術過程室內空氣質量偏差的重要因素。III 級手術室相對于I 級手術室，空氣凈化系統(tǒng)凈化效率較低，在同樣室內條件下，III 級手術室的自凈能力較弱，導致動態(tài)條件下的空氣質量較差，加上III 級手術室大多處理一些較小的手術，耗時較短，周轉較快，連臺較多。近年來，外科技術發(fā)展日新月異，為滿足日常進修學習以及教學帶教等需要，手術室內參觀學習人員較多。由于室內活動人數過多，影響手術過程動態(tài)空氣質量的狀況值得關注。另外，潔凈設備對手術室室內空氣的凈化是一個持續(xù)過程，在有限的凈化效率下，充足的術前系統(tǒng)自凈時間也是手術過程動態(tài)空氣質量的重要保障。為了解空氣凈化系統(tǒng)自身狀況對手術過程動態(tài)空氣質量的影響，本研究監(jiān)測分兩季進行，時間相隔六個月，期間未更換高效過濾器。經對比分析，兩季監(jiān)測動態(tài)空氣質量總體合格率有顯著性差異。最可能原因是隨著凈化設備的使用運行，各級過濾器維護不到位，部分阻塞，凈化效率降低。

為保障潔凈手術室持續(xù)有效地運轉，降低患者手術感染風險，管理尤為重要。首先，建立健全手術室管理制度，包括：工作制度、參觀制度、感染性手術管理制度、安全制度、保潔制度、大型儀器使用管理制度等。潔凈手術室不是萬能的，其本身并無消毒滅菌功能，只能有效控制通過空氣途徑引發(fā)的致病菌感染[10]，所以潔凈手術室仍然需要做好環(huán)境及物體表面的日常清潔和消毒處理。其次，做好人流、物流的控制以及常規(guī)檢測。潔凈手術室不僅要做好使用管理，同時日常維護至關重要?？諝鈨艋到y(tǒng)需要專業(yè)人員定期進行專業(yè)維護和保養(yǎng)，特別應關注新風系統(tǒng)[11-12]，定期進行過濾器的清洗和更換。定期委托第三方進行潔凈手術室綜合性能評定，及時了解凈化系統(tǒng)的運行情況，針對問題進行專業(yè)調試和整改。最后，建議有關部門盡快制定手術室動態(tài)空氣質量評價和控制標準，使手術室管理和感染防控更加規(guī)范與科學。