□ 張楷瑩 ZHANG Kai-ying 孫國偉 SUN Guo-wei

公立醫(yī)院屬于非營利性組織，在提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和提高健康狀況方面發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深化，提高醫(yī)院管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動的控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中顯得尤為重要，而實(shí)行全面預(yù)算管理則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動控制的有效手段之一。

全面預(yù)算管理在企業(yè)管理中取得了一定成效，為破除醫(yī)院粗放式管理提供了借鑒。2011 年，衛(wèi)生部會同財(cái)政部修訂了醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，重點(diǎn)之一就是加強(qiáng)預(yù)算管理，明確提出醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)的全面預(yù)算管理體制，建立健全預(yù)算制度。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理，建立科學(xué)、有效的全面預(yù)算管理體制，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理是現(xiàn)階段公立醫(yī)院急需解決的問題。本研究旨在通過分析評價(jià)醫(yī)院科室間相對效率的變化趨勢，探討如何實(shí)施有效的醫(yī)院全面預(yù)算管理。

資料與方法

1.資料。收集整理醫(yī)院2016 年和2017 年實(shí)施全面預(yù)算管理前后兩個(gè)年度15 個(gè)臨床科室的相關(guān)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

2.研究方法。在全面預(yù)算管理的考評階段，通過進(jìn)行定量和定性分析，能夠有效得出醫(yī)院各科室的實(shí)際預(yù)算管理效果。定性方法以文字描述為主，帶有較強(qiáng)的主觀性，內(nèi)容相對空洞，不能進(jìn)行相互間的比較。定量評價(jià)法可以用直觀的數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)說明，還可以用于相互之間的比較[1]。

本研究對醫(yī)院運(yùn)營過程中業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis DEA)，分析評價(jià)醫(yī)院15 個(gè)臨床科室的相對經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率。

DEA 是運(yùn)籌學(xué)和研究經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)邊界的一種方法，它借鑒了計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的邊際效益理論和高等數(shù)學(xué)中的線性規(guī)劃模型，構(gòu)造出相對有效的生產(chǎn)前沿面，通過界定是否位于“生產(chǎn)前沿面”上來比較各決策單元之間的相對效率、規(guī)模收益，顯示最優(yōu)值。DEA 自1978 年由Chames 等學(xué)者提出至今已有40 多年的歷史。其最大優(yōu)點(diǎn)在于可避免主觀因素干擾，同時(shí)簡化算法，最大限度地減少了誤差。由于其獨(dú)有的這些特點(diǎn)和優(yōu)勢，DEA 不僅在方法學(xué)上日漸成熟，更是深入到了各個(gè)領(lǐng)域，在對醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行效率評價(jià)時(shí)也已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用及認(rèn)可[2]。本研究以DEAP2.0 軟件為工具，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.研究指標(biāo)。用DEA 進(jìn)行醫(yī)院效率評價(jià)時(shí)，指標(biāo)的選取首先應(yīng)依據(jù)專業(yè)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)評價(jià)目的以及指標(biāo)對評價(jià)結(jié)果的影響，挑選那些代表性、確定性好，有一定區(qū)別能力又較少關(guān)聯(lián)的指標(biāo)。此外，要求指標(biāo)數(shù)之和小于DMU 數(shù)量的一半。同時(shí)，還應(yīng)注意絕對指標(biāo)與相對指標(biāo)合理搭配，以絕對指標(biāo)為主。評價(jià)醫(yī)院的相對效率時(shí)，能夠反映醫(yī)院效率的指標(biāo)很多，必須根據(jù)研究目的進(jìn)行指標(biāo)篩選。遵循上述原則，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，選擇指標(biāo)如下：投入指標(biāo)3 個(gè)：開放床位數(shù)、人員總數(shù)、工資總額；產(chǎn)出指標(biāo)4 個(gè)：出院病人總數(shù)、門診人數(shù)、總收入、醫(yī)療收入。

研究結(jié)果

表1 2016 年醫(yī)院科室相對效率

表2 2017 年醫(yī)院科室相對效率

表3 醫(yī)院科室相對效率比較

由上述3 個(gè)表的數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，2017 年各科室綜合技術(shù)效率較之2016 年有一定提升，同時(shí)，生產(chǎn)規(guī)模報(bào)酬遞增科室的數(shù)量有所增長，即更多的科室處于經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效益上升階段，規(guī)模報(bào)酬遞減科室的數(shù)量相應(yīng)減少。

討論

醫(yī)院全面預(yù)算管理是以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)的管理控制系統(tǒng)，是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和未來經(jīng)營規(guī)劃為目的內(nèi)部管理活動，是醫(yī)院利用預(yù)算方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部明晰化、精細(xì)化管理的一個(gè)過程。全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的方方面面，我院強(qiáng)化組織內(nèi)部經(jīng)濟(jì)控制，使醫(yī)院整體效率提高，同時(shí)運(yùn)營形勢趨好，全面預(yù)算管理初顯成效。

1.完善的組織架構(gòu)是醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算的有力保障。醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級管理。預(yù)算管理委員會是最高的決策機(jī)構(gòu)，對重大的預(yù)算事項(xiàng)以預(yù)算會議的形式進(jìn)行審議。預(yù)算管理辦公室是醫(yī)院全面預(yù)算管理的專設(shè)機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院全面預(yù)算管理具體工作的牽頭組織與實(shí)施，匯總、審查、調(diào)整科室的預(yù)算。

年初，由醫(yī)院預(yù)算管理委員會制定全院預(yù)算目標(biāo)，通過目標(biāo)任務(wù)管理法，下達(dá)科室預(yù)算指標(biāo)參考值，各業(yè)務(wù)科室依據(jù)自身情況，可適度調(diào)整預(yù)算方案。為了更好地利用資源，降低采購及維修成本，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效益，醫(yī)院各職能部門負(fù)責(zé)管理和審批與該職能部門有關(guān)的一切資源，各臨床醫(yī)技科室向歸口部門申報(bào)所需資源或項(xiàng)目，由歸屬職能部門審核匯總后向預(yù)算管理部門上報(bào)相應(yīng)預(yù)算。同時(shí)，各職能科室也是預(yù)算責(zé)任部門，不僅要匯總編制歸口預(yù)算，還要編制本科室內(nèi)的責(zé)任預(yù)算。全方位參與的預(yù)算編制過程有利于提高預(yù)算執(zhí)行率。

2.科學(xué)合理的預(yù)算編制是實(shí)施全面預(yù)算管理的有效途徑。醫(yī)院統(tǒng)籌考慮周邊環(huán)境以及醫(yī)院的總體目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，參照前兩年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況，本著“量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)”的原則進(jìn)行預(yù)算編制。

在具體預(yù)算編制過程中，遵循目標(biāo)管理SMART 原則，S(Specific)明確性：指預(yù)算設(shè)定要切中特定的工作指標(biāo)，不能籠統(tǒng)；M (Measurable)衡量性：指預(yù)算表現(xiàn)是數(shù)量化的，驗(yàn)證這些績效指標(biāo)的數(shù)據(jù)或者信息是可以獲得的；A (Attainable)可實(shí)現(xiàn)性：指預(yù)算在付出努力的情況下可以實(shí)現(xiàn)，避免設(shè)立過高或過低的預(yù)算；R (Relevant)相關(guān)性：指預(yù)算與其他指標(biāo)的關(guān)聯(lián)情況，可以證明和觀察；T (Time-based)時(shí)限性：注重完成預(yù)算的特定期限[3]。

通過科學(xué)合理地預(yù)算編制，使全面預(yù)算體系對醫(yī)院人、財(cái)、物的資源分配做出合理的安排和有效的控制，從而提高醫(yī)院總體運(yùn)營能力，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院階段性戰(zhàn)略目標(biāo)。

3.建立健全科學(xué)的內(nèi)部控制管理，確保預(yù)算方案的執(zhí)行。預(yù)算分析：在預(yù)算執(zhí)行過程中，定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對比分析，動態(tài)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況；對預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的偏差和問題予以分析，建立預(yù)算執(zhí)行分析制度，定期進(jìn)行分析，及時(shí)解決問題；不斷改進(jìn)預(yù)算管理機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化全面預(yù)算管理工作。

預(yù)算預(yù)警及反饋：在動態(tài)追蹤各科室預(yù)算完成情況的同時(shí)，設(shè)置預(yù)警機(jī)制，以便科室及時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行情況，適度調(diào)整經(jīng)營策略，實(shí)現(xiàn)組織系統(tǒng)前饋控制。具體通過各類臺賬、資金計(jì)劃、費(fèi)用申請、支出審批、預(yù)算金額調(diào)整等多重控制手段，有效控制科室各項(xiàng)費(fèi)用支出、節(jié)約成本和有效利用資金。

4.加強(qiáng)預(yù)算績效管理，建立健全預(yù)算考核評價(jià)體系。醫(yī)院建立了有目標(biāo)、有監(jiān)控、有評價(jià)、有反饋、有應(yīng)用的全過程預(yù)算績效管理機(jī)制及考核制度。確定預(yù)算差異，分析其原因，落實(shí)差異責(zé)任，形成預(yù)算績效評價(jià)報(bào)告，內(nèi)容包括：基本概況、績效評價(jià)指標(biāo)體系、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)方法、績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度、存在的問題及原因分析、評價(jià)結(jié)論及建議等。將預(yù)算評價(jià)報(bào)告反饋至臨床科室，同時(shí)將預(yù)算考評結(jié)果納入內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核體系，作為年終評比的依據(jù)之一。

綜上所述，完整的醫(yī)院全面預(yù)算管理體系包括：預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行與監(jiān)督、預(yù)算的分析、預(yù)算的評價(jià)與考核等環(huán)節(jié)，全面預(yù)算管理涵蓋了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的各個(gè)方面，其特點(diǎn)是全員參與、全方位管理、全過程控制。建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價(jià)、評價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程全面預(yù)算管理機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)并提高醫(yī)院運(yùn)營效率的有效途徑之一[3]。