□ 林苗 LIN Miao 蔡蔚 CAI Wei 李樂 LI Le 朱慧芬 ZHU Hui-fen*

慢性心衰是各種嚴(yán)重心臟疾病的終末階段，高發(fā)病率、高病死率、高病殘率，高再入院率[1]?；颊呱钯|(zhì)量隨著該病的周期慢性遷延而下降，治療過程持續(xù)從院內(nèi)延伸到院外[2]。調(diào)查顯示，大部分慢性心衰患者的自我管理能力處于較低水平，不清楚如何有效管理該疾病、遵醫(yī)囑治療、合理飲食、休息與運動、發(fā)現(xiàn)心衰癥狀及時就診，從而加劇病情復(fù)發(fā)[3-4]。研究表明，類集體健康教育形式可有效提升患者遵醫(yī)行為、治療效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。集體健康教育是召集具有共同特性患者，一同行健康宣教的教育方式，臨床上常以多媒體講授形式為主[6]。有研究顯示，僅采用出院前簡短床邊宣教的方式，在提升醫(yī)療資源有效利用率、縮短慢性心衰患者住院周期等方面，要達(dá)到良好健康教育效果是困難的。以往實施健康教育多重視在患者住院前期及中期，而到后期即出院前這段時間未得到足夠重視。雖然，臨床上亦開展出院前健康教育，但是，內(nèi)容及形式過于單一，通常是護(hù)士簡單宣教且每個護(hù)士宣教內(nèi)容各異，患者得不到全面系統(tǒng)專業(yè)的健康教育。由于患者即將離開醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員，自己成了自身健康的主要負(fù)責(zé)人，往往急需與自身疾病有關(guān)的系統(tǒng)健康教育。參考醫(yī)院出院程序，以集體健康教育為基礎(chǔ)，根據(jù)慢性心衰治療特點而制定的一種健康教育方式，稱之“類集體”健康教育。該教育方式在時間、人數(shù)上不受限制是最大的優(yōu)勢[7]。本研究將其運用到慢性心衰患者出院宣教中，為醫(yī)護(hù)人員臨床工作提供一種更高效、更適宜的教育模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

對象與方法

1.研究對象。采用便利抽樣法，選取2017 年1 月至2018年1 月心內(nèi)科住院的慢性心衰患者90 例。2017 年1 月至2017年6 月的45 例患者作為觀察組，2017 年7 月至2018 年1 月的45 例患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能II-IV 級，診斷符合紐約心臟病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18 周歲；(3)可進(jìn)行正常溝通交流；(4)知曉并自愿參與本研究患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾??；(2)存在認(rèn)知和或精神功能障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批?；颊咭话阗Y料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(p＞0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.方法。對照組患者出院前的1 ～2 天實施常規(guī)慢性心衰出院宣教，即由責(zé)任護(hù)士床邊宣教慢性心衰有關(guān)知識，如：活動、休息、飲食指導(dǎo)等。觀察組出院前，實施類集體健康教育。具體方法：(1)建立慢性心衰相關(guān)知識教育庫：通過參考大量文獻(xiàn)，進(jìn)行“慢性心衰患者出院護(hù)理需求調(diào)查”，90%以上的患者有改善自我管理技能的需求，85.5%的患者有希望出院流程簡單高效的需求，根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，初步構(gòu)建慢性心衰相關(guān)知識教育庫。(2)類集體教育內(nèi)容運用德爾菲法制定：第1 輪專家函詢問卷，針對各項內(nèi)容進(jìn)行匯總、修改、歸納、商討，然后制定第2輪專家函詢問卷；第2 輪結(jié)合第1 輪專家意見和建議，進(jìn)一步修訂及完善慢性心衰患者教育知識庫內(nèi)容：①出院注意項目維度包括：出院辦理流程、住院費用查對、隨訪復(fù)查事項、醫(yī)療報銷問題；②心衰基礎(chǔ)知識維度包括：疾病知識、用藥知識、飲食知識、休息與活動、安全防護(hù)。③教育方式包括：觀看視頻和發(fā)放宣傳手冊。視頻內(nèi)容包含15 分鐘出院宣教，30 分鐘心衰基礎(chǔ)知識；宣傳手冊內(nèi)容包括：“出院流程指引卡”“心衰知識重點剖析圖”。(3)實施具體情況：出院前2 天，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)告訴出院患者教育視頻在本科室示教室循環(huán)播放，每天上午9 點開始至11 點結(jié)束，下午從3 點開始至5 點結(jié)束。各組責(zé)任組長將出院患者名單交給負(fù)責(zé)組織觀看的責(zé)任護(hù)士；患者靈活選擇觀看和咨詢時間。觀看結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)就視頻內(nèi)容掌握狀況向患者進(jìn)行提問并答疑解惑，強(qiáng)化指導(dǎo)。同時，將出院手續(xù)單發(fā)給患者并保證其閱讀。

3.效果評價

3.1 慢性心衰患者自我管理。心衰患者自我管理量表：由自我管理信心(4 個條目)、自我管理行為(16 個條目)、自我心理管理(4個條目)、自我認(rèn)知管理(4 個條目)、自我管理信息(4 個條目)5 個維度，共32 個條目組成。每個條目均采用Likert 5 級評分法，得分范圍32 分～160 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者自我管理水平越好[8]。差＜96 分，中等96 ～128 分，優(yōu)秀＞128 分。該量表總的內(nèi)容效度為0.975.總的Cronbach'sα系數(shù)為0.930，各個維度的Cronbach'sα系數(shù)在0.786 ～0.848 之間。應(yīng)用此量表了解患者的自我管理近況，測評患者的自我管理能力。

3.2 健康宣教滿意度?！督】敌虧M意度問卷》，本問卷信度為0.873[9]，于患者出院前對健康宣教滿意度進(jìn)行評價。內(nèi)容包括：教育時間性、靈活性、自主性、多樣性四個條目，每個條目有兩個選項即滿意、不滿意。滿意度：每個條目選擇滿意的人數(shù)/本研究組的總?cè)藬?shù)×100%

3.3 抑郁自評量表(SDS)。該量表是由William W.K Zung編制，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，評定時間跨度為最近的一周。抑郁自評量表包含20 個條目，每一個條目相當(dāng)于一個癥狀，反映出抑郁狀態(tài)的網(wǎng)組特異性癥狀，即：精神情感性障礙(包括抑郁心境和哭泣兩個條目)、軀體性障礙(包括情緒的同問差異、睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體重減輕、便秘、心動過速、易疲勞8 個條目)、精神運動性障礙(包括精神運動性遲滯和激越2 個條目)、抑郁的心理障礙(包括思維混亂、無望感、易激惹、猶豫不決、自我貶值、空虛感、反復(fù)思考自殺和不滿足8 個條目)[9]。該量表取四分評分制，來評價特異性癥狀出現(xiàn)的程度和頻率，評分越高代表程度越重，頻率越高。評定標(biāo)準(zhǔn)：分為正向問題和反向問題兩種類型。正向問題“沒有或很少時間”得1 分、“少部分時間”得2 分、“相當(dāng)多時間”得3 分、“絕大部分或全部時間”得4 分，反向問題則反之。各條目相加所得總分稱為粗分，需要經(jīng)過一次轉(zhuǎn)換，得到標(biāo)準(zhǔn)的指數(shù)分。轉(zhuǎn)換公式為：指數(shù)分是粗分乘以1.25 后所取的整數(shù)部分。按照中國常模標(biāo)準(zhǔn)，總粗分≥42 (換算后指數(shù)分＞53)意味著存在抑郁情緒。53 ～62 分為輕度抑郁，63 ～72 分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

3.4 人均所需受教育時間。人均所需受教育時間是出院前患者接受健康教育花費的實際時間和出院患者接受教育總?cè)藬?shù)的比值。

4.資料搜集。實施類集體健康教育前，收集患者抑郁情況，出院當(dāng)日收集人均所需受教育時間、記錄出院患者電話、建立微信群。在微信群里，通過電子問卷調(diào)查方式搜集患者出院后一個月的自我管理情況、對宣教的滿意度、抑郁情況。若自己不會填寫，可在微信群里咨詢，不能填寫可由微信群主協(xié)助填寫。

5.統(tǒng)計學(xué)方法。運用Epidata3.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用(±s)，采用獨立樣本t 檢驗和配對t 檢驗，若不符合正態(tài)分布用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)(%)，采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié)果

1.兩組慢性心衰患者自我管理情況比較。出院一個月，通過類集體健康教育，觀察組在自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我認(rèn)知管理、自我管理信息、自我管理總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。見表2。

表2 干預(yù)后患者自我管理得分(分，

表2 干預(yù)后患者自我管理得分(分，

2.兩組慢性心衰患者對健康宣教滿意度比較。觀察組在時間性、靈活性、自主性、多樣性方面滿意度均比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。見表3。

表3 患者對健康宣教滿意度[n(%)]

3.兩組慢性心衰患者抑郁情況比較。實施健康教育干預(yù)后，兩組患者SDS 指數(shù)分得分，即抑郁程度均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。同時，實施類集體健康教育的觀察組患者抑郁程度得分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。見表4。

表4 實施健康教育前后患者SDS 評分(分

表4 實施健康教育前后患者SDS 評分(分

4.人均所需受教育時間比較。對照組人均所需受教育時間(16.65±4.17)分鐘，顯著低于觀察組的(30.95±3.42)分鐘，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=23.196，p＜0.05)。

討論

一方面，由于醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁忙，沒有實施針對慢性心衰患者遠(yuǎn)期的管理。另一方面，該病病程周期長，發(fā)作較頻繁，再住院率高，給患者及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[10]。因而，需要患者自身具備一定的自我管理能力，能夠在飲食、活動、遵醫(yī)囑服藥、早期發(fā)現(xiàn)心衰癥狀等方面充分發(fā)揮自我管理能力。本研究充分利用臨床上易忽略的出院前這個短暫時間段(1 ～2 天)，結(jié)合常規(guī)出院健康教育，將出院流程、疾病知識及慢性心衰治療等內(nèi)容融入慢性心衰患者類集體健康教育中。把經(jīng)醫(yī)生同意待出院的慢性心衰患者作為類集體健康教育的對象，患者可自由安排時間學(xué)習(xí)，視頻循環(huán)播放，不受時間和人力資源缺乏等因素制約。另外，由組織觀看視頻的責(zé)任護(hù)士提問患者，并答疑解惑，使其進(jìn)一步掌握相關(guān)知識，將休息與活動、藥物、飲食、心衰發(fā)作前癥狀及與疾病相關(guān)知識通過視頻形象生動地演示出來，使院內(nèi)健康教育得到深化，利于患者掌握心衰相關(guān)知識。從表2 可以看出，觀察組的自我管理信心、自我管理行為、自我心理管理、自我認(rèn)知管理、自我管理信息及自我管理總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。說明患者自我管理能力得到有效提高，為出院后居家自我管理奠定了基礎(chǔ)，此結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[11]。從表3 看出，觀察組患者對出院前類集體健康教育的時間性、靈活性、自主性、多樣性四個方面的評價均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，此結(jié)果證明類集體健康教育有助于提升患者對健康宣教的滿意度。這可能與常規(guī)出院宣教在辦理流程、費用查詢、隨訪復(fù)查項目、醫(yī)療報銷問題等內(nèi)容涉及不全面或涉及不多有關(guān)。研究表明，抑郁負(fù)性情緒在慢性心衰患者中處于較高水平，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[12]。從表4 看出，通過類集體健康教育方式，患者抑郁程度明顯下降，進(jìn)而生活質(zhì)量得到提高。本研究結(jié)果表明，觀察組人均所需受教育時間高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。在健康教育時間得到增加的同時，相比個體化宣教，患者對30 分鐘的視頻播放教育形式更容易接受，同時減少或避免了因重復(fù)宣教加大護(hù)士工作量。類集體健康教育方式是院內(nèi)行之有效的健康教育方式，在慢性心衰出院患者中擁有良好評價。

結(jié)論

本研究采用類集體健康教育形式，適用于臨床醫(yī)護(hù)人員在患者出院前的時間段，可提升患者自我管理能力，緩解患者抑郁情況，提高宣教效率，增強(qiáng)治療效果，為慢性心衰患者提供了高效優(yōu)質(zhì)的健康教育，值得臨床推廣運用。