□ 王洪萍 WANG Hong-ping 陳珍琦 CHEN Zhen-qi 張海群 ZHANG Hai-qun 蘇嬋 SU Chan

20 世紀(jì)90 年代，PBL (problem-based learning)教學(xué)法被引入我國(guó)護(hù)理教育，繼而采用該教學(xué)法的院校逐漸增加，主要應(yīng)用于中專、大專、本科的專業(yè)基礎(chǔ)課、臨床課、臨床帶教、個(gè)案分析及護(hù)理查房等醫(yī)學(xué)生教學(xué)工作。李丹等[2]研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、團(tuán)隊(duì)精神、與人交往和學(xué)習(xí)能力等綜合素質(zhì)具有重要作用。傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)查房法是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，學(xué)生局限于死記硬背課堂上老師講的、教科書(shū)上有的，在教學(xué)查房過(guò)程中，不利于發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，也不利于自學(xué)能力和探索精神的發(fā)展，對(duì)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性調(diào)動(dòng)不足、護(hù)生參與度很低[3]。在醫(yī)患和諧度不高的情況下，臨床教學(xué)中經(jīng)常遇到患者不配合，實(shí)習(xí)生操作及動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，標(biāo)準(zhǔn)病例在目前的醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)教學(xué)而言顯得尤為重要[4]。本研究從2016 年在婦科臨床護(hù)理教學(xué)查房中引入PBL 教學(xué)法，結(jié)合常見(jiàn)病編制3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病例，取得了很好效果。

研究資料與方法

1.研究對(duì)象。選取2017 年6 月至2018 年3 月在我院婦科病房實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生129 位作為研究對(duì)象，其中溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)生78 位，其他院校護(hù)生51 位；本科護(hù)生64 位，?？谱o(hù)生65位；其中17 位護(hù)生有PBL 教學(xué)經(jīng)歷，混排在不同實(shí)習(xí)小組。按照護(hù)理部制定的實(shí)習(xí)安排輪轉(zhuǎn)表，將實(shí)習(xí)小組編號(hào)，小組入科的先后順序?yàn)? ～12，每個(gè)實(shí)習(xí)小組人數(shù)10 ～12 人。將研究對(duì)象分為實(shí)驗(yàn)組(偶數(shù)組)和對(duì)照組(奇數(shù)組)，實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，共66 位護(hù)生，其中女生60 位，男生6 位，平均年齡21.3±0.5 歲；對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，共63 位護(hù)生，其中女生58 位，男生5 位，平均年齡21.6±0.5 歲。在研究過(guò)程中，對(duì)照組有2 位護(hù)生因需要重修課程而結(jié)束實(shí)習(xí)，故有效研究對(duì)象為127 位。兩組護(hù)生在年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

2.研究方法

2.1 根據(jù)研究項(xiàng)目需要，設(shè)立研究小組。小組成員由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1 人、帶教教師4 人、助理1 人組成；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)研究計(jì)劃的制定和監(jiān)督實(shí)施，4 位教師分別負(fù)責(zé)LBS(Learning Behavior System)和PBL 教學(xué)查房的實(shí)施，助理負(fù)責(zé)測(cè)評(píng)量表的解釋和測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)的收集。研究小組成員討論決定選擇子宮肌瘤、異位妊娠、子宮頸癌為典型病種，編制3 個(gè)配合PBL 教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)案例，結(jié)合兩周的實(shí)習(xí)周期，將每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)案例劃分為2 幕情景；在教學(xué)查房中，3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)案例循環(huán)使用，并配套編制標(biāo)準(zhǔn)案例疾病的?？评碚摽季? 套。

2.2 PBL 教學(xué)師資選取婦科病區(qū)護(hù)師及以上職稱、本科學(xué)歷、專科工作經(jīng)歷5 年以上的臨床老師為護(hù)理教學(xué)查房師資；每組選取兩位教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師，其中實(shí)驗(yàn)組老師有PBL 教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，執(zhí)行PBL 教學(xué)查房流程；對(duì)照組老師參考溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行教學(xué)查房流程。

2.3 實(shí)施步驟。對(duì)照組61 位護(hù)生，共分6 個(gè)實(shí)習(xí)小組，采用傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)查房法，出科前集中2 學(xué)時(shí)完成基于LBS 的護(hù)理教學(xué)查房；流程依次為：查房前準(zhǔn)備教案、床旁現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、主查學(xué)生匯報(bào)病史、按教案展開(kāi)討論、國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展、帶教老師總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象66 位，分為6 個(gè)實(shí)習(xí)小組，，選擇標(biāo)準(zhǔn)案例實(shí)施PBL 教學(xué)查房；查房分三步：(1)周一入科時(shí)，由老師介紹PBL 教學(xué)法和查房實(shí)施步驟。每個(gè)實(shí)習(xí)小組10 ～12 人，設(shè)立3 個(gè)學(xué)習(xí)小組，成員選舉或者自薦擔(dān)任學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)、書(shū)記員的角色，建立實(shí)習(xí)小組微信群(小組編號(hào))，微信群推出標(biāo)準(zhǔn)案例第一幕、組長(zhǎng)分配學(xué)習(xí)任務(wù)；每組的組長(zhǎng)協(xié)作進(jìn)行患者體檢的視頻拍攝。(2)第二周的周一下午，集中觀看患者的體檢視頻，各組圍繞第一幕案例匯總自學(xué)結(jié)果、討論分析、老師引導(dǎo)，完成教學(xué)目標(biāo)；微信群繼續(xù)推出標(biāo)準(zhǔn)案例的第二幕；(3)第二周的周四下午，集中圍繞第二幕案例展開(kāi)討論，老師重點(diǎn)引導(dǎo)護(hù)生在人文關(guān)懷、情感教學(xué)目標(biāo)、護(hù)理新進(jìn)展方面的內(nèi)容拓展，在完成所有教學(xué)目標(biāo)后進(jìn)行總結(jié)，完成教學(xué)查房。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組教學(xué)查房交錯(cuò)進(jìn)行，選用的臨床病例診斷必須相同。

3.評(píng)價(jià)工具。引用張俐等[5]研發(fā)的大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表，總評(píng)價(jià)指標(biāo)、自主能力、學(xué)習(xí)能力的Cronbach′sα系數(shù)分別為0.950、0.924、0.899，具有很好的信度和效度。因素分析提取大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表共有2 個(gè)維度18 個(gè)條目，包括自主能力(10 個(gè)條目)、學(xué)習(xí)能力(8 個(gè)條目)，每個(gè)條目均采用5 級(jí)評(píng)分：0 分為非常不符合、1 分為不符合、2 分為難以確定、3 分為符合、4 分為非常符合，得分越高，表明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

4.效果評(píng)價(jià)。在護(hù)生入科時(shí)，兩組研究對(duì)象均進(jìn)行自主學(xué)習(xí)能力量表測(cè)評(píng)；按照不同教學(xué)法實(shí)施教學(xué)查房后，進(jìn)行查房疾病病種的?？评碚摽己撕偷诙巫灾鲗W(xué)習(xí)能力量表測(cè)評(píng)，并獲得兩組研究對(duì)象的出科?？评碚摽己顺煽?jī)、自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)得分。將干預(yù)前后測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)處理使用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.護(hù)生理論考核成績(jī)分析。專科理論考核成績(jī)分層標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀≥85 分，良好70 ～84 分，合格＜ 70 分。將干預(yù)前、后兩組護(hù)生的理論考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表1 和表2。

表1 干預(yù)前護(hù)生理論考核成績(jī) [n(%)]

表1 結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在教學(xué)查房干預(yù)前，理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

表2 干預(yù)后護(hù)生的理論考核成績(jī)[n(%)]

表2 結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在教學(xué)查房干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生理論考核成績(jī)的優(yōu)秀率、良好率高于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。說(shuō)明采用PBL 教學(xué)法查房對(duì)提高護(hù)生理論知識(shí)掌握能力的干預(yù)效果顯著。

2.自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)。入科時(shí)和出科前，兩組護(hù)生均接受大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表測(cè)評(píng)。

2.1 干預(yù)前后兩組護(hù)生自主能力各條目評(píng)分均分及總均分見(jiàn)表3 和表4。

表3 結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在教學(xué)查房干預(yù)前自主能力評(píng)分均分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

表4 結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在教學(xué)查房干預(yù)后，有6 個(gè)條目評(píng)分均分實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，說(shuō)明PBL 教學(xué)查房對(duì)護(hù)生的自我激勵(lì)、持之以恒的學(xué)習(xí)習(xí)慣、經(jīng)常總結(jié)和反思的學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)的自我管理、學(xué)習(xí)的策略、篩選有用的知識(shí)和信息方面能力的提升效果顯著。10 個(gè)條目總均分有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明基于標(biāo)準(zhǔn)案例的PBL 教學(xué)查房對(duì)提高護(hù)生自主能力效果顯著。

2.2 干預(yù)前后兩組護(hù)生學(xué)習(xí)能力各條目評(píng)分均分及總均分見(jiàn)表5 和表6。

表5 分析結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在教學(xué)查房干預(yù)前學(xué)習(xí)能力評(píng)分均分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

表6 結(jié)果顯示，兩組研究護(hù)生在LBS 和PBL 教學(xué)查房干預(yù)后，有4 個(gè)條目評(píng)分均分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明PBL 教學(xué)查房對(duì)護(hù)生的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)工具應(yīng)用、靈活調(diào)動(dòng)所學(xué)知識(shí)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力、尋求知識(shí)途徑能力的提升效果顯著。8 個(gè)條目總均分有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明基于標(biāo)準(zhǔn)案例的PBL 教學(xué)查房對(duì)提高護(hù)生學(xué)習(xí)能力效果顯著。

表3 干預(yù)前護(hù)生自主能力評(píng)分(分

表3 干預(yù)前護(hù)生自主能力評(píng)分(分

表4 干預(yù)后護(hù)生自主能力評(píng)分(分

表4 干預(yù)后護(hù)生自主能力評(píng)分(分

討論

PBL 教學(xué)模式是以“教師為引導(dǎo)”“學(xué)生為主體”，改變了傳統(tǒng)模式的“要我學(xué)”到“我要學(xué)”[6]。《國(guó)家教育事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》中提出“鼓勵(lì)教師利用翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)等多種方式促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)全面提升”[7]。張志剛等使用網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，PBL、概念圖等教學(xué)法相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；循證教學(xué)即將被PBL 教學(xué)法取代成為提高護(hù)生評(píng)判性思維能力的最優(yōu)教學(xué)方法[8]。李青等[9]研究發(fā)現(xiàn)PBL 結(jié)合CBL 教學(xué)方法，有機(jī)整合“以問(wèn)題為中心”和“以典型案例為引導(dǎo)”的教學(xué)特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入臨床?？魄榫鞍咐蟹治雠c發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力自覺(jué)性。在教學(xué)過(guò)程中。學(xué)生從被灌輸者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者，這一角色的轉(zhuǎn)變既是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是一個(gè)更好的機(jī)會(huì)，更能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及其綜合能力。

表5 干預(yù)前護(hù)生學(xué)習(xí)能力評(píng)分(分

表5 干預(yù)前護(hù)生學(xué)習(xí)能力評(píng)分(分

表6 干預(yù)后護(hù)生學(xué)習(xí)能力評(píng)分(分，

表6 干預(yù)后護(hù)生學(xué)習(xí)能力評(píng)分(分，

本研究采用了PBL 教學(xué)法和標(biāo)準(zhǔn)案例、微信平臺(tái)相結(jié)合的形式對(duì)研究對(duì)象應(yīng)用PBL 教學(xué)法和LBS 教學(xué)法進(jìn)行臨床護(hù)理教學(xué)查房，測(cè)評(píng)分析護(hù)生在自主學(xué)習(xí)能力方面的數(shù)據(jù)。

在研究中發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)查房干預(yù)前，兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力18 個(gè)條目總均分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。實(shí)施LBS 和PBL 教學(xué)查房方法干預(yù)后，兩組護(hù)生自主能力總均分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明PBL 教學(xué)查房對(duì)護(hù)生的自我激勵(lì)、持之以恒的學(xué)習(xí)習(xí)慣、經(jīng)?？偨Y(jié)和反思的學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)的自我管理、學(xué)習(xí)的策略、篩選有用的知識(shí)信息方面能力的提升效果顯著；兩組護(hù)生在LBS 和PBL 教學(xué)查房干預(yù)后，學(xué)習(xí)能力總均分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明PBL 教學(xué)查房對(duì)護(hù)生利用網(wǎng)絡(luò)作為學(xué)習(xí)的工具、靈活調(diào)動(dòng)所學(xué)的知識(shí)、學(xué)習(xí)中具有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力、尋求知識(shí)途徑能力的提升效果顯著；對(duì)理論考核成績(jī)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，LBS 和PBL 教學(xué)查房干預(yù)后兩組護(hù)生的理論考核成績(jī)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異(p＜0.05)，說(shuō)明PBL 教學(xué)查房方法在提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí)，也促進(jìn)了護(hù)生的對(duì)理論知識(shí)的掌握能力。這與車春莉等[10]的研究結(jié)果不同，可能本研究針對(duì)的是臨床教學(xué)，相比于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段教學(xué)更生動(dòng)、更便于理解。

由于歷史、文化背景及傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)學(xué)生形成的強(qiáng)大思維慣性，PBL 教學(xué)法在實(shí)施過(guò)程中遇到了很多的障礙，主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)差、自信心不強(qiáng)的學(xué)生對(duì)這種教學(xué)法適應(yīng)較慢，在解決問(wèn)題的過(guò)程中更多地依賴同組的優(yōu)秀組員，討論中積極主動(dòng)性相對(duì)缺乏。本研究中只有17 位同學(xué)有過(guò)PBL 教學(xué)經(jīng)歷，對(duì)于大多數(shù)護(hù)生這是一種新的教學(xué)方式和經(jīng)歷，所以在臨床以及理論課堂應(yīng)開(kāi)展更多的PBL 教學(xué)課程，讓更多的學(xué)生在PBL 教學(xué)中獲益。