盛劍紅 張利

【摘要】 ?文章通過對現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的困境進行思考，從財務(wù)角度分析原因，探析突破發(fā)展困境的財務(wù)管理方式。對基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的優(yōu)點進行闡述，并結(jié)合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的財務(wù)管理需求提出相關(guān)建議，以期為推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展獻計獻策。

【關(guān)鍵詞】 ? 醫(yī)聯(lián)體;財務(wù)管理;臨床路徑

【中圖分類號】 ?F810 ?【文獻標識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）22-0103-03

一、引言

受經(jīng)濟、地理環(huán)境、人才待遇等因素影響，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員集中在一、二線城市，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展落后，全國各地醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，患者和醫(yī)療資源分布嚴重不匹配，醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)化矛盾根深蒂固，造成效率低下、資源配置不合理、服務(wù)不公平的醫(yī)療問題。

2009年，政府首次發(fā)文提到“醫(yī)療效率”和“醫(yī)療資源”，隨后啟動新醫(yī)療服務(wù)改革，其中就包括了健全基層醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系及推進公立醫(yī)院改革兩個方面。在此背景下，醫(yī)療聯(lián)合體正式誕生，2017年，全國范圍內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點工作啟動。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為全社會的關(guān)注熱點。醫(yī)聯(lián)體響應(yīng)政府醫(yī)療服務(wù)改革、順應(yīng)時代要求興起，旨在通過集成化信息系統(tǒng)實現(xiàn)各醫(yī)院患者及醫(yī)療資源信息互通，打破“醫(yī)患”信息不對稱的壁壘，解決醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)療效率不高的問題。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)屬于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的“供給側(cè)”改革，著力點是業(yè)務(wù)流程再造，對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)明確分工、分明權(quán)責，依照患者病情的輕重緩急為不同層次的疾病患者提供最適當?shù)姆?wù)，涉及醫(yī)院運營的方方面面。醫(yī)聯(lián)體的核心是“基層首診、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”，實質(zhì)是醫(yī)療資源的再分配，是醫(yī)療管理的升級。

二、醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理現(xiàn)狀

（一）醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理模式及優(yōu)缺點

基于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)管理架構(gòu)設(shè)置，2017年，國家衛(wèi)生與計劃委員會明確將醫(yī)聯(lián)體分為城市醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)4種主要組織模式。其中，城市醫(yī)療集團是分級診療和醫(yī)療資源下沉最主要的途徑和推動機制，采取“3+2+1”的組織架構(gòu)，采用托管、醫(yī)療集團或契約的形式，以地域內(nèi)三級醫(yī)院牽頭、聯(lián)合地市級醫(yī)院、帶動基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立的輕重有別、緩急有序的醫(yī)療服務(wù)體系。

與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的財務(wù)管理模式主要有三種：

1.分散核算模式。各醫(yī)院財務(wù)科進行本單位業(yè)務(wù)核算，僅對單位間的收支及資金往來進行核算處理，類似于關(guān)聯(lián)企業(yè)的關(guān)聯(lián)交易處理，該模式被托管組織形式的醫(yī)聯(lián)體廣泛運用。采用財務(wù)分散核算模式的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理僅停留在核算層面，未考慮各醫(yī)院效益、人員激勵，對醫(yī)聯(lián)體管理發(fā)展的作用十分有限，不足以支持醫(yī)聯(lián)體長期發(fā)展。

2.醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)獨立核算模式。醫(yī)聯(lián)體重新組建醫(yī)聯(lián)體財務(wù)中心，專門核算醫(yī)聯(lián)體成員之間的相關(guān)業(yè)務(wù)，獨立于醫(yī)聯(lián)體外的業(yè)務(wù)由各單位保持核算的獨立性。該模式對醫(yī)院內(nèi)部管理水平要求很高，因醫(yī)聯(lián)體并非獨立的法人，不能獨立從事采購、開單等業(yè)務(wù)，其投入的人員、物資等與原單位難以分割，實際操作難度大，運用較少。采用獨立核算模式的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理，其成本基礎(chǔ)有較多的主觀判斷因素，不能對進一步的績效考核、人員激勵提供可靠的支持信息，一定程度上這種財務(wù)管理方式不能與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展需求匹配，甚至適得其反。

3.集中核算模式。各成員單位撤銷財務(wù)管理部門，僅保留出納人員整理傳遞單據(jù)。醫(yī)聯(lián)體成立財務(wù)集中核算中心（財務(wù)共享中心或集團財務(wù)部），以醫(yī)聯(lián)體為會計主體、各成員單位為業(yè)務(wù)單元、以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)為核算對象，是獨立醫(yī)院核算的規(guī)模升級。采用集中核算模式的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理可直接反映醫(yī)聯(lián)體綜合運營結(jié)果，對醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效應(yīng)的呈現(xiàn)更直觀。以集中核算信息為基礎(chǔ)的財務(wù)管理綜合考慮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院運營效益、積極性、員工激勵、醫(yī)聯(lián)體社會效益等，有利于深化醫(yī)聯(lián)體投資、籌資、運營、收益分配。

（二）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境的財務(wù)管理原因分析

現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體發(fā)展已有一定的規(guī)模并初見成效，但也面臨諸多困境，后續(xù)發(fā)展難以發(fā)力。雖然各醫(yī)聯(lián)體面臨的挑戰(zhàn)和問題不盡相同，但集中起來主要表現(xiàn)在三個方面：一是患者對基層醫(yī)療機構(gòu)信任不足，患者下沉效果不顯著。二是基層醫(yī)護人員專業(yè)能力不強，不能完全勝任常見病的診療。醫(yī)聯(lián)體推行后，基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者增加，但因未建立起相適應(yīng)的績效評價體系，導致醫(yī)護人員激勵不到位，加速了人員流失。醫(yī)護人員不足限制了基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，難以承接下沉的患者診治工作。三是各醫(yī)院責權(quán)不清，觸發(fā)轉(zhuǎn)診條件不明確，輕癥轉(zhuǎn)診增加患者就診成本，重癥不轉(zhuǎn)則耽誤患者治療，患者滿意度不高。四是醫(yī)院間物資共享不充分，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)受《基本藥物制度》和先進醫(yī)療設(shè)備限制，藥品及檢查種類有限，無法滿足三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者需求。

造成醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境的原因很多，其中重要一點是財務(wù)管理與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展脫節(jié)。財務(wù)管理跟不上醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的需求造成醫(yī)院利益不均、醫(yī)護人員績效分配不合理，牽頭醫(yī)院動力不足，各主體參與醫(yī)聯(lián)體活動的積極性不高。財務(wù)管理不能滿足醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的需求體現(xiàn)在四個方面：（1）對牽頭醫(yī)院缺乏激勵機制：急慢病和常見病分診到基層，牽頭醫(yī)院將損失部分醫(yī)療收入，且牽頭醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)派駐醫(yī)技人員，產(chǎn)生額外人員經(jīng)費成本。（2）基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)缺乏成本分攤機制，在不分攤成本的基礎(chǔ)上享受到分診收入增加的好處，容易依賴牽頭醫(yī)院。（3）基層醫(yī)護人員工作量增加的同時績效激勵不到位，導致醫(yī)療服務(wù)意愿不強，優(yōu)秀人才留不住。（4）對患者缺乏鼓勵政策，患者不信任基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，認為到基層就診用相同的醫(yī)療費用換取較差的醫(yī)療服務(wù)，基層就診動機不強。

三、醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理優(yōu)化路徑的探討

（一）基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理方式的提出

為支持醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展，必須從根源上抓住根本原因、對癥下藥，優(yōu)化財務(wù)管理，最終實現(xiàn)牽頭醫(yī)院“愿意轉(zhuǎn)”、基層“接得住”、患者“愿意去”。對牽頭醫(yī)院的激勵、基層醫(yī)療機構(gòu)員工的激勵及對患者的引導應(yīng)以醫(yī)聯(lián)體各單位收入、成本的合理歸集與分配為基礎(chǔ)。

基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理方式以醫(yī)聯(lián)體臨床路徑為基礎(chǔ)，以單位、病種、診療項目、科室、醫(yī)療小組為成本歸集對象，建立標準化核算體系，深化成本精細化管理，得出各病種的收入、成本結(jié)構(gòu)，并以此為基礎(chǔ)進行財務(wù)管理活動，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展奠定財務(wù)基礎(chǔ)，提供科學決策依據(jù)。

（二）基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的優(yōu)勢

基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體管理在規(guī)范轉(zhuǎn)診機制、深化成本管理等方面具有獨特的優(yōu)勢。首先，基于臨床路徑的財務(wù)管理與臨床管理結(jié)合可以明確雙向轉(zhuǎn)診觸發(fā)的條件及情形，通過周期性醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)、硬件設(shè)施等評估設(shè)定各基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍，進而規(guī)定觸發(fā)雙向轉(zhuǎn)診的情形，避免額外非必要費用的產(chǎn)生，將財務(wù)管理從事后反映延伸到事前控制。其次，基于臨床路徑的財務(wù)管理可根據(jù)患者就診病種對其接受服務(wù)項目及流程預(yù)先做診療計劃，便于患者了解就診流程及費用，提高患者配合的積極性和滿意度。同時，利于醫(yī)院優(yōu)化預(yù)算管理，深入醫(yī)療業(yè)務(wù)活動環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療資源的利用效率。最后，基于臨床路徑的財務(wù)管理要求醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)在醫(yī)療項目的基礎(chǔ)上完善按病種、患者財務(wù)核算，深化成本精細化管理，為進一步建立并完善財務(wù)管理制度提供數(shù)據(jù)支撐。

（三）基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理實施條件

基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的實施需要具備一定的條件：一是實施臨床路徑的病種足以覆蓋常見病、輕慢病，且需要得到社會的廣泛認可（包括但不限于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位、地域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)、上級行政管理機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)等）;二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員單位實施統(tǒng)一的管理流程及標準，包括臨床治療管理、病案管理、成本管理、績效管理等;三是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行統(tǒng)一的財務(wù)核算基礎(chǔ)，包括成本定額、收入定價、成本歸集及分攤方式等。

四、 基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的相關(guān)建議

（一）財務(wù)核算

基于臨床路徑的財務(wù)核算需要在現(xiàn)行財務(wù)項目核算的基礎(chǔ)上增加按病種、患者輔助核算，并對標準臨床路徑的單體病種直接成本進行控制。財務(wù)核算是其他一切財務(wù)管理的基礎(chǔ)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位的財務(wù)核算要求高度統(tǒng)一，分散核算的方式不能滿足后續(xù)財務(wù)管理工作的需求，應(yīng)進行集中核算。

財務(wù)集中核算通過組建財務(wù)集中核算中心，以一體化信息系統(tǒng)為平臺，將相關(guān)業(yè)務(wù)流程融合到財務(wù)管理系統(tǒng)中，實行“單位預(yù)算、賬戶分設(shè)、收付分離、采購監(jiān)管、票據(jù)統(tǒng)管”，對所有成員單位的全部業(yè)務(wù)進行核算，生成集團財務(wù)報表和各單位單體財務(wù)報表，實現(xiàn)財務(wù)信息集成、共享。集中核算有利于全面分析運營活動，及時發(fā)現(xiàn)管理漏洞，壓縮經(jīng)營成本，提高資金利用效率，優(yōu)化資源配置。財務(wù)集中核算可以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體人、財、物的統(tǒng)一及扁平化、垂直化管理，增強不同院區(qū)、科室的協(xié)調(diào)效應(yīng)，還能獲取規(guī)模經(jīng)濟效益。集中核算在提高會計信息質(zhì)量、減少醫(yī)院間抵消合并工作、提高管理效率方面優(yōu)勢突出。

（二）牽頭醫(yī)院成本補償

醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動要求牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供人才和技術(shù)支持。牽頭醫(yī)院因外派基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)技人員、對基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的遠程診療等技術(shù)支持，產(chǎn)生額外的人力、物力成本，其成本在得不到補償?shù)那闆r下，牽頭醫(yī)院的積極性將大大降低。

為使醫(yī)聯(lián)體健康、長遠地發(fā)展，必須建立有效的成本分攤機制，補償牽頭醫(yī)院額外成本。在以臨床路徑為基礎(chǔ)的財務(wù)精細化核算的前提下和標準臨床路徑的實施基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位的工作量、服務(wù)項目、成本及收入貢獻等可以被準確計量和統(tǒng)計。根據(jù)受益原則，以病種、項目、患者為匹配對象進行成本分攤，將牽頭醫(yī)院的額外成本適當分攤到受益的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，增強收入與成本的匹配。另外，醫(yī)聯(lián)體可產(chǎn)生一定的規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)，增強融資和采購議價能力，降低醫(yī)院藥品、耗材采購價，補償部分額外成本。

（三）牽頭醫(yī)院收入激勵

首先，慢病、輕病及常見病的下沉將直接導致牽頭醫(yī)院門診量和住院病人的減少，損失部分醫(yī)療收入。基于臨床路徑的財務(wù)管理以牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導、遠程診療工作貢獻等因素為根據(jù)建立收入分配機制，減少牽頭醫(yī)院損失。

其次，根據(jù)分級診療的要求，牽頭醫(yī)院重點診治疑難雜癥、重癥，必然導致日均住院天數(shù)、日均住院費用、藥占比等指標升高，在現(xiàn)行醫(yī)保總額預(yù)付模式下將嚴重影響醫(yī)保支付比例。為更好地激勵牽頭醫(yī)院，醫(yī)保政策考核指標和財政補助需更具有針對性和甄別性?；谂R床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理對病種、患者、項目進行的精細核算有利于醫(yī)保機構(gòu)審核特定病種費用，建立針對性的考核標準、制定鼓勵性的支付政策。

最后，牽頭醫(yī)院以診治疑難雜癥為重點，病種結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，增加了診療的難度和復雜程度，醫(yī)院風險增加。為降低風險成本，一方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、醫(yī)聯(lián)體間加強專家會審、出具權(quán)威的診療方案降低風險發(fā)生概率;另一方面，牽頭醫(yī)院根據(jù)不同病種和臨床路徑計提風險基金，增加科室和醫(yī)生個人風險分擔比例以加強其職業(yè)謹慎性;另外政府財政給予資金支持，對未有標準治療方案的疑難雜癥的診治給予補助，加強醫(yī)院攻堅克難的動力。

（四）基層醫(yī)療機構(gòu)員工激勵

分級診療機制能否順利推行取決于基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力是否能夠承接下沉的患者治療，包括輕慢病的診治、康復方案的制定與跟進等能力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實力限制主要是因為留不住優(yōu)秀人才、醫(yī)護人員不足。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體推行期間的經(jīng)驗看，基層機構(gòu)人員的績效與三級醫(yī)院派駐人員的績效差距大，進一步加快了基層醫(yī)療人員的流失。

基層醫(yī)療機構(gòu)亟需解決人才問題。在增加技能培訓和進修投入的同時完成員工激勵機制重建?；谂R床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理可以準確獲取績效考核維度的綜合信息，可根據(jù)臨床路徑準確識別各崗位、治療環(huán)節(jié)的難易程度及風險大小，為績效考評體系的建立提供更合理的設(shè)計依據(jù)?；鶎訂T工績效機制根據(jù)提供醫(yī)療服務(wù)的類型、難易程度、風險大小、質(zhì)量、收入貢獻、工作量等因素，對不同崗位及治療環(huán)節(jié)設(shè)置差別化的權(quán)重系數(shù)，完善績效考評體系，使績效激勵能綜合反映每個員工對醫(yī)聯(lián)體的貢獻。

（五）患者激勵

患者對基層醫(yī)療機構(gòu)不夠信任、基層就診醫(yī)療服務(wù)較差且無明顯的價格優(yōu)勢使患者基層就診意愿不強烈，此外，基層轉(zhuǎn)診涉及的醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診流程及病歷銜接不暢、初步診斷及檢查結(jié)果不被轉(zhuǎn)入醫(yī)院認可等都會增加患者診療總費用?；谂R床路徑的財務(wù)管理和單病種付費可以避免轉(zhuǎn)診過程中重復檢查造成的就診費用增加，促進患者按需轉(zhuǎn)診。此外，重新制定醫(yī)保報銷比例相關(guān)醫(yī)保政策，使輕慢病、常見病向基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)傾斜，疑難雜癥、重癥向牽頭醫(yī)院傾斜，并明確遠程醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，將遠程醫(yī)療納入醫(yī)保統(tǒng)籌，激勵患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診?；谂R床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理按病種標準化臨床路徑核算為制定按照病種設(shè)置差別化醫(yī)保支付比例的政策制定提供費用標準，確保醫(yī)?；鹞锉M所用。

五、基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理的未來展望

基于臨床路徑的醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理尚處于探索階段，其實施受多方面因素的制約。因臨床病癥多樣性和并發(fā)癥的復雜性，臨床路徑不可能涵蓋所有的患者病征，如何將基于臨床路徑的管理思維推廣到非標準臨床路徑值得探討。此外，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏財務(wù)管理聯(lián)動機制。進一步突破醫(yī)院主體的限制、打破各主體各自為陣的局限性、實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位、患者共贏是所有醫(yī)院財務(wù)管理人員共同努力的目標。

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