楊萍

[摘要] 目的 比較不同液體療法在治療小兒膿毒性休克中的作用。方法 方便選取該院2010年3月—2018年12月膿毒性休克患兒55例，對照組用快速液體復(fù)蘇法治療27例，觀察組用動態(tài)液體評估法治療28例，其他抗感染及血管活性藥物等的使用原則相同。比較兩種方法治療患兒的循環(huán)穩(wěn)定時間、并發(fā)癥發(fā)生率、PICU住院時間及死亡率。結(jié)果 觀察組患兒達到循環(huán)穩(wěn)定時間[（121.63±62.59）min]較對照組[（236.10±168.13）min]明顯縮短（t=4.611，P<0.05）;觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率（9.5%）較對照組（31.8%）更為減少（χ2=4.153，P<0.05）;觀察組患兒PICU住院時間[（3.9±2.7）d]較對照組[（6.2±3.3）d]明顯縮短（t=5.265，P<0.05）。觀察組死亡率（3.6%）明顯低于對照組（22.2%）（χ2=4.348，P<0.05）。結(jié)論 動態(tài)液體評估法能使患兒循環(huán)較快獲得穩(wěn)定，縮短PICU住院時間，并提高患兒生存率，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 膿毒性休克;小兒;不同液體療法;作用

[中圖分類號] R985? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）10（b）-0069-04

[Abstract] Objective To compare the effects of different liquid therapies in the treatment of septic shock in children. Methods A total of 55 children with septic shock from March 2010 to December 2018 were convenient selected and enrolled in the hospital. The control group was treated with rapid fluid resuscitation in 27 cases， and the observation group was treated with dynamic fluid assessment in 28 cases. Other anti-infective and vasoactive drugs of principles of use were the same. The two methods were compared to treat patients with circulatory stabilization time， complication rate， PICU hospitalization time and mortality. Resluts The circulatory stabilization time of the observation group [（121.63±62.59） min] was significantly shorter than that of the control group [（236.10±168.13） min] （t=4.611， P<0.05）; the incidence of complications in the observation group （9.5%） was more reduced than the control group （31.8%） （χ2=4.153， P<0.05）; the PICU hospitalization time in the observation group [（3.9±2.7）d] was significantly higher than that in the control group [（6.2±3.3）d] （t=5.265， P<0.05）. The mortality of the observation group （3.6%） was significantly lower than that of the control group （22.2%） （χ2=4.348， P<0.05）. Conclusion The dynamic fluid assessment method can stabilize the circulation of children quickly， shorten the stay time of PICU， improve the survival rate of children and reduce complications.

[Key words] Septic shock; Children; Different liquid therapy; Role

目前研究已證實膿毒性休克患兒存在組織低灌注和心血管功能障礙。因此除抗感染治療外，液體療法是治療的關(guān)鍵。但臨床上補充液體的方法卻有所不同。既往多采用快速液體復(fù)蘇法，納入該院2010年3月—2018年12月兒科膿毒性休克患兒55例為研究對象，而2016年來則主張采用動態(tài)液體評估法?，F(xiàn)將該院先后使用不同液體治療方法處理膿毒性休克的情況報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取該院兒科膿毒性休克患兒55例為研究對象，其中男29例，女26例;年齡3月～12歲，對病例進行回顧性診斷，診斷皆符合2017年版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學(xué)支持臨床實踐指南》（以下簡稱新版兒童指南）診斷標準，所有患者對該次研究知情，并且簽訂知情者同意書。根據(jù)液體治療方法不同，將55例患兒分為兩組：①對照組：其液體治療采用方法為快速液體復(fù)蘇法，首劑使用20 mL/kg的生理鹽水，20～30 min內(nèi)輸入，根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況重復(fù)2～3次，繼續(xù)輸液為24 h內(nèi)50～80 mL/kg。②觀察組：其液體治療采用方法為在初始復(fù)蘇中，首劑使用10 mL/kg生理鹽水，在20～30 min內(nèi)輸入，在頻繁地評估血液動力學(xué)變化中進行初始復(fù)蘇，第1小時內(nèi)液體量不超過40～60 mL/kg，隨后的后續(xù)治療中也強調(diào)補液前后均需評估血液動力學(xué)變化來指導(dǎo)下一步的液體治療。其它的抗感染藥物及血管活性藥物等治療的方法及程序兩組皆相同。兩組病例的性別（χ2=0.167）、年齡（t=0.96）及疾病嚴重性[危重癥評分：對照組（64.41±11.17）分，觀察組（65.00±12.46）分（t=0.180）]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

比較兩組患兒達到循環(huán)穩(wěn)定所需時間、PICU治療時間、血液檢驗值恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。循環(huán)穩(wěn)定時間指液體療法開始到患兒達到以下狀態(tài)：①中心和外周動脈搏動均正常;②四肢溫暖;③意識狀態(tài)好轉(zhuǎn);④血壓正常;⑤尿量>1 mL/（kg·h）;⑥毛細血管再充盈時間<2 s;⑦MAP≥60 mmHg;⑧乳酸≤2 mmoL/L。并發(fā)癥包括肺水腫、腦水腫、肝功能損害、腹腔間隙綜合征、毛細血管滲漏綜合征。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 比較兩組患兒輸液和療程

觀察組較對照組的第1小時輸液量較少，達到治療目標時間縮短，PICU住院時間縮短，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 比較兩組患兒治療后血液中實驗室數(shù)據(jù)恢復(fù)正常的時間

觀察組較對照組的血液檢驗值恢復(fù)正常時間縮短，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

膿毒性休克是PLCU患兒最常見的危重癥之一。該研究發(fā)現(xiàn)，用動態(tài)液體評估法治療能使膿毒性休克患兒更快地達到循環(huán)穩(wěn)定時間，減少并發(fā)癥，減少死亡率，改善預(yù)后。該研究結(jié)論支持2017年6月美國危重醫(yī)學(xué)會（ACCM） 在《CriticaL Care Medicine》雜志上發(fā)表的第三版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學(xué)支持臨床實踐指南》[1]。即在初始復(fù)蘇中，首劑使用10 mL/kg生理鹽水，在20～30 min內(nèi)輸入，在頻繁地評估血液動力學(xué)變化中進行初始復(fù)蘇，第1小時內(nèi)液體量不超過40～60 mL/kg，隨后的后續(xù)治療中也強調(diào)每劑補液前后均需評估血液動力學(xué)變化來指導(dǎo)下一步的液體治療。

膿毒性休克定義為膿毒癥合并嚴重的循環(huán)、細胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險較單純膿毒癥更高[2]。而治療的目的是盡快地恢復(fù)循環(huán)、細胞和代謝功能的正常，減少臟器功能受損。兩種方法均強調(diào)治療的早期，盡早識別，盡早啟動液體復(fù)蘇。但兩者仍然存在差別?？焖僖后w復(fù)蘇法傾向于快速大量，初始復(fù)蘇中總液量更大，速度更快，調(diào)動幅度大，有著程序性的定量數(shù)值。動態(tài)液體評估法傾向于既要補充不足，也要規(guī)避液體過載，更頻繁地評估血液動力學(xué)變化。強調(diào)每劑補液前后均需評估來指導(dǎo)下一步的復(fù)蘇治療。初始復(fù)蘇中，總液量和速度更穩(wěn)妥，更謹慎。后續(xù)液體維持中注重微調(diào)，達到治療效果的同時規(guī)避不良作用。首先，根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)進行評估是否需要進一步補液。血流動力學(xué)的內(nèi)容包括詳盡的臨床檢查、生理參數(shù)評估（血壓、脈搏、動脈血氣、呼吸頻率、尿量等）和其他有創(chuàng)與無創(chuàng)手段。其次，根據(jù)血流動力學(xué)評估（例如心功能評估）以判斷休克的類型。最后，使用動態(tài)指標而非靜態(tài)指標來預(yù)測液體的反應(yīng)性。動態(tài)指標指包括被動抬腿試驗、每搏變異度等，靜態(tài)指標指如中心靜脈壓等。2016年版《國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》未再推薦EGDT。作為治療的一部分，推薦在第1個3 h內(nèi)予以30 mL/kg的晶體液開始早期液體復(fù)蘇。這一策略能夠使臨床醫(yī)生在獲得患者更確切信息及等待更精準血流動力學(xué)狀態(tài)測量的同時啟動復(fù)蘇過程。并推薦早期液體復(fù)蘇后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)來指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇，并建議通過有創(chuàng)或無創(chuàng)方法監(jiān)測血流動力學(xué)以了解休克的原因和類型（這在一些復(fù)雜病例尤為重要）。此外，新版成人指南的一個重要變化是推薦使用動態(tài)指標來預(yù)測液體反應(yīng)性（被動抬腿試驗、每搏變異度等），而不是使用靜態(tài)指標如中心靜脈壓等來指導(dǎo)進一步的液體復(fù)蘇。如果評估初始液體復(fù)蘇效果好則可進一步給予液體，而如果反應(yīng)不好，則應(yīng)停止補液（這在EGDT策略時常被忽略）。單獨使用中心靜脈壓指導(dǎo)液體復(fù)蘇并不恰當，因為當中心靜脈壓在相對正常的范圍內(nèi)（8～12 mmHg）時，預(yù)測液體反應(yīng)性的能力相對有限。其他靜態(tài)指標如心室壓力或容量也是如此。而動態(tài)指標評估更能反映患者是否需要額外的液體或可從液體復(fù)蘇中獲益。

而在新版的兒童指南中也明確提出，恢復(fù)血管內(nèi)容量仍然是緊急復(fù)蘇的核心內(nèi)容。但由于不加選擇地使用液體治療有重大危害的可能，新版指南推薦細節(jié)更加謹慎。強調(diào)每次輸注前后，均需評估該患兒是否有灌注不足或液體過剩體征，以決定是否需要繼續(xù)補液。刪除了“如果沒有液體超載的臨床體征，第1小時最大液體量可達200 mL/kg”。建議兒童每次液體量20 mL/kg，新生兒每次液體量10 mL/kg，初始復(fù)蘇（1 h內(nèi)）不超過40～60 mL/kg。早期、充分的液體復(fù)蘇可顯著降低膿毒性休克的病死率，但超過10%的液體超負荷與病死率升高有關(guān)。液體復(fù)蘇需區(qū)分“適應(yīng)證”和“禁忌證”，針對補液治療無反應(yīng)的患者、液體過?；蛐难芟到y(tǒng)衰竭的共存疾病患者，補液可能無益甚至有害。出現(xiàn)肺部啰音、肝大、奔馬律或低鈉血癥、高血容量、嚴重貧血、嚴重營養(yǎng)不良、心力衰竭、多器官衰竭等特殊患者應(yīng)避免快速液體輸注。在強調(diào)早期液體復(fù)蘇恢復(fù)灌注以限制疾病進展的同時，需重視液體超負荷的評估，保持電解質(zhì)平衡和后續(xù)治療中必要的液體移除。

Sakv等[3]發(fā)現(xiàn)，液體正平衡與膿毒癥患者的死亡率增加相關(guān)。因此初始復(fù)蘇應(yīng)在評估液體反應(yīng)性后進行。指南推薦評估液體反應(yīng)性的動態(tài)指標是被動抬腿試驗和補液試驗?；?3項的RCT試驗的Meta分析顯示，被動抬腿實驗預(yù)測液體治療反應(yīng)性可靠性高（靈敏度86%，特異度92%），且不受機械通氣和液體類型的影響，且實施方便、快捷[4]。我國一項RCT研究顯示，監(jiān)測血乳酸能導(dǎo)夠提高復(fù)蘇效果，降低膿毒性休克患者的病死率。以6 h內(nèi)血乳酸<2 mmol/L作為目標指導(dǎo)復(fù)蘇可顯改著改善預(yù)后[5]。該研究中發(fā)現(xiàn)。此結(jié)論對于兒童也同樣適用。在該實踐中，55例患兒均出現(xiàn)了不同程度的乳酸升高，并且把利用乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇治療獲得更好效果。雖然血乳酸不是組織灌注的直接指標，但組織缺氧、過量β-腎上腺素刺激驅(qū)動的有氧酵解、及其他原因（例如肝功能衰竭）可導(dǎo)致膿毒癥患者血乳酸升高。不管是什么來源，乳酸水平升高預(yù)示膿毒癥患者預(yù)后不良。一些研究表明以血乳酸作為治療目標能降低病死率。該法中注重更多的使用客觀依據(jù)，減少主觀誤差。比如使用MAP、心臟彩超、乳酸等客觀數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療，減少使用袖帶來測外周血壓的誤差。減少通過觸摸肢端冰冷來判斷循環(huán)。因為肢端溫度也受到天氣冷、發(fā)熱等因素的影響。在硬件機械監(jiān)測到位之前，肺部羅音與肝大仍是判斷液體反應(yīng)性的重要依據(jù)，如果患兒原該存在肺炎，原該就存在羅音，那就用啰音突然增多來判斷[6-7]。該文研究結(jié)果顯示，觀察組患兒達到循環(huán)穩(wěn)定時間[（121.63±62.59）min]較對照組[（236.10±168.13）min]明顯縮短（t=4.611，P<0.05）;觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率（9.5%）較對照組（31.8%）更為減少（χ2=4.153，P<0.05）;觀察組患兒PICU住院時間[（3.9±2.7）d]較對照組[（6.2±3.3）d]明顯縮短（t=5.265，P<0.05）。觀察組死亡率（3.6%）明顯低于對照組（22.2%）（χ2=4.348，P<0.05）。凌俊琦[8]在相關(guān)研究中，對照組死亡率為28.13%，觀察組為6.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與該文相一致，也證實了該文研究結(jié)論。

綜上所述，該實踐中強調(diào)更穩(wěn)妥，更謹慎的復(fù)蘇策略。動態(tài)液體評估法與快速液體復(fù)蘇法相比，從原來的程序性的定量復(fù)蘇到不斷的血流動力學(xué)變化的評估來指導(dǎo)下一步的液體。方法更靈活更個體化，但不管怎樣靈活，整個治療都緊緊圍繞著血液動力學(xué)變化好轉(zhuǎn)這一中心來進行。治療達到更好的效果。在新版成人指南中提出亟待更多真實世界研究（ReaL-worLd Study，RWS）證據(jù)， 在兒童新版指南中也提出追求最佳實踐效果，希望該文的研究對此有所幫助。

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（收稿日期：2019-07-15）