何曉峰，黃 毅，劉 柳，高紅宇，呂永曼，曾紅兵

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢430030)

近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，在“知識爆炸”的背景下，現(xiàn)代的教學理念已經(jīng)從傳統(tǒng)的“以教師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W生為中心”，強調(diào)學生主動學習、教師的引導作用，注重培養(yǎng)學生的學習興趣和自主學習能力[1-2]。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科自2012年開始嘗試開展了混合學習(Blended Learning，BL)的教學模式，充分利用多種教學方法，激發(fā)學生對腎內(nèi)科臨床內(nèi)容的興趣，培養(yǎng)學生臨床思維能力，有效地提高教學質(zhì)量，在此探討教學中的取得的一些經(jīng)驗及體會。

一、腎內(nèi)科臨床教學的特點

腎內(nèi)科疾病繁雜，?？菩詮?，涉及許多綜合征(如急性腎炎綜合征、腎病綜合征......等等)及許多病理知識，內(nèi)容抽象、相對比較枯燥不易理解，在以往的教學中，學生反映記憶困難，尤其對其臨床分類和病理分類容易混淆，致使學生學習興趣減退。而且，腎臟作為維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，與其它系統(tǒng)密切相關(guān)，而腎臟替代治療除了用于急、慢性腎衰竭患者的治療，也與重癥疾病的搶救密切相關(guān)，知識更新很快。故腎內(nèi)科臨床教學需要激發(fā)學生興趣，掌握基礎(chǔ)知識，并培養(yǎng)學生自主學習能力，能夠不斷自我學習新知識。

二、混合學習(BL)的定義：

對于BL，至今沒有統(tǒng)一的定義，大多數(shù)認為，BL是指傳統(tǒng)面對面(Face-to-face)教學和基于網(wǎng)絡的數(shù)字化學習(E- Learning)的混合[3]，使二者優(yōu)勢互補，獲得最佳的學習效果。在目前的信息時代背景下，網(wǎng)絡上開放的教育資源的數(shù)量和類型越來越多，學生很容易從各種媒體中獲得豐富的信息，所以教師的任務已經(jīng)不只是單純地傳授知識，而是更多的體現(xiàn)在“導”上，即指導學生合理應用新的教學資源進行學習。BL可以更好地提高學生的學習效率和滿意度，是目前高等教育教學改革的新思路、新方法，是課堂教學最主要的發(fā)展趨勢之一[4]。在內(nèi)科學臨床教學中實施BL的關(guān)鍵是如何有效結(jié)合信息技術(shù)環(huán)境下的學習與課堂授課教學，利用靈活多樣的教學手段，激發(fā)學生的興趣，加強學生臨床技能的培養(yǎng)，提高教學效果。

三、混合學習(BL)方式的具體實施

1.傳統(tǒng)的課堂教學與網(wǎng)絡學習相結(jié)合。腎內(nèi)科疾病課程內(nèi)容較多、而課堂教學時間相對較少，許多內(nèi)容需要學生自學，學習時常感到理解困難。根據(jù)教學大綱的要求，任課教師利用多媒體技術(shù)將理論知識制作成形象、直觀的教學課件。例如在對腎小球疾病的講解中，將免疫復合物形成、沉積以及后續(xù)的免疫性炎癥反應等用動畫形式表達出來。使學生很好地理解了原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)布機制。同時結(jié)合適當?shù)陌鍟?，提煉課堂教學內(nèi)容的精華，提示課程的重點和難點，加深學生的印象。在課堂教學后，學生會產(chǎn)生相應的問題，且在同步的臨床見習中，也會有許多問題產(chǎn)生，而且由于腎內(nèi)科教學課時少，內(nèi)容多，許多內(nèi)容不能在課堂中講授，如腎小管酸中毒、各種繼發(fā)性腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等)，為更好地提高對這些疾病的學習，在充分利用國家教育精品課程平臺的基礎(chǔ)上，組織內(nèi)科和相關(guān)科室以及計算機網(wǎng)絡中心的教師，選取臨床病例和相關(guān)影像學資料，將教學資源進行系統(tǒng)整合，不斷完善校園網(wǎng)絡平臺建設。在臨床實踐教學中，針對臨床病例指導學生利用網(wǎng)絡進行自學，補充課堂教學的缺陷。并通過網(wǎng)絡教學平臺，教師與學生進行交流，及時調(diào)整教學，解答問題。

2.PBL教學與TBL結(jié)合。PBL (Problem-Based Learning)即“以問題為中心”的學習模式，是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種課程模式。此教學方法強調(diào)學生的學習主體作用，倡導以學生的主動學習為主，著重于培養(yǎng)學習的能力，目前已在國內(nèi)多家醫(yī)學院校教學中較廣泛應用，獲得了較好的教學效果[5]。TBL(Team-Based Learning)即以團隊為基礎(chǔ)的教學法，由美國Oklahoma大學的Larry Michaelsen教授在20世紀90年代提出的，是在PBL方法的基礎(chǔ)上，以進一步促進學生團隊合作精神為核心內(nèi)容的教學，側(cè)重培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性、實踐性，在國內(nèi)外被廣泛應用[6-8]。

同濟醫(yī)學院已經(jīng)開展PBL教學多年，積累了一些經(jīng)驗，體會到了它的許多優(yōu)點，如促進學生開放式學習，發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)臨床思維能力等。在腎內(nèi)科教學中，PBL也發(fā)揮了很大的作用，使學生的積極性大大提高。開展TBL教學法。例如，在病房實習過程中見到有患者被診斷為ANCA(抗中性粒細胞胞漿抗體)相關(guān)血管炎腎損害(課堂未講解)，教師利用此病例，提出問題由組長將任務分配給每個學生，大家分工合作，如有學生負責收集并整理患者病例資料，通過郵件或QQ群發(fā)給其他學生，其他小組內(nèi)學生通過網(wǎng)絡及圖書館進行檢索、交流，各自回答不同問題，推薦一位學生將查到的內(nèi)容做成PPT，組織同組的學生一起聽他將相關(guān)的內(nèi)容進行講解，其他學生補充、討論，最后由老師結(jié)合臨床病人的特點及既往診治的經(jīng)驗和體會進行總結(jié)、點評。通過這種方法，使學生體會到了在以后遇到少見病時該如何利用各種資源，并與同事合作、交流，提高自己對臨床疾病的診治水平。

四、應用BL教學模式的成效及體會

1.實施BL教學的效果。在八年制學生中發(fā)放針對BL教學模式實施評價的調(diào)查表，學生對于混合學習模式的滿意度達到了90%以上，85%以上的學生表示希望在學習中有一定的自主性，僅5%的學生希望全部由教師講授。60%的學生認為BL教學模式有利于自己較好地掌握腎內(nèi)科知識，半數(shù)以上的學生(57.5%)認為實施BL教學模式對于提高自己的語言表達、臨床思維能力、臨床實踐以及學生之間協(xié)同合作的能力均有很好的效果，實行BL教學后的學生腎內(nèi)科相關(guān)內(nèi)容考試成績(以百分計)(82.70±6.99)分,較未實行BL教學的上一屆學生(78.56±9.69)分，成績有所提高(見附表)。

附表 不同教學法組腎內(nèi)科考試成績比較分)

2.討論。在實行BL教學過程中，與傳統(tǒng)的實踐教學模式相比，BL教學方法更好地調(diào)動了學生的主動性和積極性，有利于培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。并充分開發(fā)了學生的學習潛能，培養(yǎng)了學生主動、自主學習的能力，為以后進入臨床工作崗位奠定了堅實的基礎(chǔ)，有利于學生的終身學習和持續(xù)發(fā)展。尤其在臨床實習中，學生們對于PBL及TBL教學模式非常感興趣，討論發(fā)言中氣氛活躍，學生之間、與教師之間交流明顯增加，學生真正成為了學習的主導者。

通過實施BL教學方式進行腎內(nèi)科疾病課程教學，我們充分體會到，BL教學方式對于教師的指導作用的發(fā)揮較傳統(tǒng)教學更充分，而學生對理論知識的掌握效果更好。BL可以充分調(diào)動學生的主動學習的積極性和發(fā)揮他們的創(chuàng)造性思維，是一種具有可行性的有效方式。