沈春蕾

[摘要] 目的 探討加速康復外科治療護理措施對肝癌患者術后疼痛及滿意度的影響。 方法 回顧分析2016年9月～2018年9月在本院行手術治療的80例肝癌患者，其中40例接受加速康復外科治療護理措施（加速康復組），其余40例接受常規(guī)治療護理措施（對照組）。比較兩組患者術后疼痛及滿意度。 結果 加速康復組術后6 h（P=0.0050），24 h（P=0.0000），48 h（P=0.0000）及72 h（P=0.0000）的疼痛程度均明顯低于對照組（P<0.05）。加速康復組總滿意度為95.00%，對照組總滿意度為82.50%，加速康復組患者的滿意度明顯高于對照組（P=0.0433）。 結論 加速康復外科治療護理措施能顯著降低肝癌患者術后疼痛，提高患者護理滿意度。

[關鍵詞] 肝癌;加速康復外科;肝切除;滿意度;術后疼痛

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0141-04

[Abstract] Objective To explore the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） on postoperative pain and satisfaction of patients with liver cancer. Methods A retrospective analysis was conducted on 80 patients with liver cancer who underwent surgery in our hospital from September 2016 to September 2018. Among them， 40 were treated with ERAS （ERAS group）， and the other 40 patients were given routine treatment and care （control group）. Two groups were compared in terms of postoperative pain and patient satisfaction. Results The pain levels for the ERAS group at 6 h（P=0.0050）， 24 h（P=0.0000）， 48 h（P=0.0000） and 72 h（P=0.0000） after surgery were significantly lower than those of the controls（P<0.05）. Overall satisfaction was 95% for ERAS group， significantly higher than the 82.5% of control group （P=0.0433）. Conclusion ERAS can significantly reduce postoperative pain in patients with liver cancer and improve patient satisfaction on care.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Hepatectomy; Satisfaction; Postoperative pain

肝癌是我國目前發(fā)病率排第四位的惡性腫瘤，而其致死率位列第三，已經(jīng)成為嚴重危害國民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段[2]。然而肝癌手術往往給患者造成巨大的手術創(chuàng)傷和全身應激反應，導致術后臟器功能受損、恢復緩慢、生活質量下降且影響后續(xù)治療[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世紀70年代興起的旨在減輕術后應激、加速術后康復的圍手術期干預措施[4]。ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學科相互配合。護理措施貫穿ERAS全程，與麻醉和外科手術緊密結合，起到非常重要的作用[5]。本研究將ERAS理念指導下的圍手術期治療護理措施運用于肝癌手術患者，觀察其能否降低患者術后疼痛并提高患者術后滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年9月～2018年9月在本院接受手術治療的80例肝癌患者，其中40例接受加速康復外科治療護理措施（加速康復組），其余40例接受常規(guī)治療護理措施（對照組），兩組其余治療相同。納入標準：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B級;無其他手術禁忌證。排除標準：肝功能Child-pugh C級;器官功能衰竭，無法耐受手術[6]。兩組患者的一般資料比較，無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

1.2 加速康復外科治療護理措施

兩組患者均接受開放肝癌根治術，術后均接受護肝補液對癥治療。加速康復組接受ERAS理念指導下的治療及護理措施（由手術前、手術中和手術后三個階段組成）：①術前對照組行常規(guī)術前溝通;加速康復組入院48 h內(nèi)在常規(guī)術前溝通的基礎上，給予心理護理，減少患者及家屬的焦慮情緒。對照組術前1 d服用腸道清潔液進行腸道準備，術前禁食12 h禁飲4 h;加速康復組不常規(guī)進行腸道準備，術前2～3 h飲10%葡萄糖溶液500 mL。②術中對照組麻醉后行留置導尿，術后2～7 d拔除，不進行常規(guī)術中保溫，并給予不進行常規(guī)術中保溫;加速康復組在手術室麻醉前行留置導尿，術后1 d拔除，對術中輸液采用加熱器加熱，腹腔沖洗時使用溫水沖洗，術中使用加熱毯防止體溫過低，術中護士應提醒麻醉醫(yī)生注意控制術中輸液速度及總量在1500 mL以內(nèi)，手術當天輸液總量2500 mL以內(nèi)。③術后對照組按照患者意愿進行下床活動，肛門排氣后再開始飲水并逐漸恢復飲食，靜脈鎮(zhèn)痛泵48 h，使用阿片類藥物;加速康復組術后1 d早期下床活動，術后1 d少量飲水并逐漸恢復飲食，術后靜脈使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

評估兩組患者術后6 h，24 h，48 h及72 h的疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值為0～10分，分值越高疼痛程度越劇烈。自定滿意度量表，評分1～10分，滿意度分為三個等級：9～10分為很滿意、6～8分為滿意、低于6分為不滿意。記錄并比較兩組患者對護理的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗;兩組滿意度比較采用Ridit分析。P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛的比較

兩組術后疼痛程度均隨時間逐漸遞減（P=0.0000）。加速康復組術后6 h[（5.66±0.99 vs 6.33±1.08）分，P=0.0050]，24 h[（4.32±0.81 vs 5.54±0.89）分，P=0.0000]，48 h[（3.11±0.71 vs 4.25±0.77）分，P=0.0000]及72 h[（2.23±0.51 vs 3.24±0.67）分，P=0.0000]的疼痛程度均明顯低于對照組。見表2。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

加速康復組中有2例患者不滿意，總滿意度為95.00%;對照組中有7例患者不滿意，總滿意度為82.50%，故加速康復組患者的護理滿意度明顯高于對照組（P=0.0433）。見表3。

3 討論

手術切除是除肝移植之外針對肝癌目前最有效的治療手段。但是肝切除手術創(chuàng)傷巨大，導致機體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[7，8]，影響術后恢復，降低肝切除術后生活質量[9，10]。

ERAS是以促進術后康復為目的的圍手術期綜合干預措施[4，11，12]，采用了同以往的措施[13，14]。經(jīng)過臨床驗證，ERAS被證實能極大地減輕術后應激，加快術后康復[15]。

ERAS在肝臟外科的應用相對胃腸外科起步晚，雖然近年有少量研究將ERAS應用在肝臟手術的報道[16]，但國內(nèi)肝臟外科醫(yī)師對于ERAS在臨床的應用較國外滯后。2015年由中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會通過對已發(fā)表文獻進行分析和總結、以循證醫(yī)學為依據(jù)，發(fā)表了肝膽胰外科術后的加速康復專家共識（2015版）[17]，以期望促進肝切除手術患者術后快速康復，其用于臨床實踐并取得了階段性成果[18]。

ERAS措施的成功實施需要麻醉、外科和護理等多學科相互配合。護理措施貫穿了ERAS全程，與麻醉和外科手術緊密結合，起到了非常重要的作用。ERAS的圍手術期措施主要包括術前加強對患者的心理護理，疏導患者術前焦慮及緊張情緒，引導患者配合術前準備，配合術前重要器官功能鍛煉;加強術中的保溫，避免術中低體溫的發(fā)生;避免術中過度補液或補液不足;術后合理鎮(zhèn)痛，避免使用阿片類藥物，能有效減少術后腸麻痹;術后早期拔除導管;督促患者術后早期下床活動等一系列措施。ERAS理念指導下的護理措施能有效地減輕其生理及心理應激反應，減輕疼痛及不適，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加快術后康復進程[5]。

肝癌切除術是難度高、風險大且術后并發(fā)癥多，手術成敗及術后恢復，除與手術技巧有關外，還與圍手術期的精心護理密不可分。本研究中，我們采用了完整的圍手術期ERAS理念指導下的治療及護理措施[19-22]，研究結果發(fā)現(xiàn)加速康復組術后6 h，24 h，48 h及72 h的疼痛程度均明顯低于對照組，且加速康復組總滿意度明顯高于對照組（95.00% vs 82.50%，P=0.0433）。這可能是因為：①術前給予心理疏導，減輕術前焦慮，以便患者更好的面對手術，完成術前準備，減少術后應激對肝臟的刺激;②不常規(guī)行腸道準備，減少了對腸道微生態(tài)環(huán)境的干擾，減少了腸道菌群移位及腸源性內(nèi)毒性對肝臟的損害;術前飲葡萄糖液不僅可減輕饑餓感，維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[23];③術后早期拔除導尿管可促進早期下床，促進機體及肝功能恢復;④控制術中輸液量，能減輕臟器負擔，減少肝淤血;⑤術后早期進食，能促進胃腸道功能恢復，增加肝臟營養(yǎng)供給，促進肝臟蛋白合成代謝及肝細胞再生，Meta分析對肝切除術后早期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持進行分析[24，25]。發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于肝切除術后患者的恢復。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)還可以顯著提高患者免疫力，減輕手術創(chuàng)傷造成的免疫抑制并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率;⑥術后合理鎮(zhèn)痛能進一步促進術后早期下床，減輕應激，促進機體及肝功能恢復。

綜上所述，ERAS理念指導下的治療護理措施通過一系列圍手術期手段使患者手術應激降到最低，能最大限度減少手術引起的疼痛，促進患者恢復，提高患者術后滿意度，具有良好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-02-19）