鄒平英 彭德珍 張莉援 曾瑜

[摘要] 目的 探討腦血管病患者留置尿管間斷性夾閉的臨床價(jià)值。 方法 選取2017年6月～2018年10月期間在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院的患有腦血管疾病伴導(dǎo)尿管留置的患者186例為研究對象，并按隨機(jī)原則分為兩組，分別給予留置導(dǎo)尿管自然引流和間斷性夾閉兩種不同處理方式，比較兩組患者拔除導(dǎo)尿管后首次排尿時(shí)間、拔管后24 h殘余尿量及感染發(fā)生率。 結(jié)果 間斷夾閉尿管患者首次排尿時(shí)間較自然引流患者無明顯差異，間斷夾閉尿管患者首次排尿時(shí)間為（2.02±0.13）h，自然引流患者為（2.01±0.10）h。但是，間斷性夾閉尿管組與自然引流組在拔管后24 h殘余尿量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），間斷性夾閉組在50～100 mL、100～200 mL、>200 mL級別的患者比例明顯高于自然引流組，前者分別為8.7%、17.4%和22.8%;后者分別為7.5%、8.5%和11.7%。而且，間斷性夾閉組的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率（13.0%）明顯高于自然引流組（3.2%）。 結(jié)論 在腦血管病患者中，間斷性夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉無臨床應(yīng)用價(jià)值，且增加尿路感染率。

[關(guān)鍵詞] 腦血管病;間斷性夾閉;自然引流;尿路感染

[中圖分類號] R472.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0158-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of indwelling urethral intermittent clipping in the patients with cerebrovascular disease. Methods From June 2017 to October 2018， 186 inpatients with cerebrovascular disease combined with catheter indwelling in Xiangya Second Hospital of Central South University were selected as subjects， and were divided into two groups according to the random principce. Two different treatments of indwelling catheter natural drainage and intermittent clamping were given respectively. Therefore， the time of first urination after extubation， the residual urine volume after 24 hours of extubation， and the incidence rate of infections were compared between the two groups. Results The time of first urination in the patients with intermittently clipped urinary catheters was not significantly different from that of patients with natural drainage. The first urination time of patients with intermittently clipped urinary catheters was （2.02±0.13） h， and the time of the patient with natural drainage was （2.01±0.10） h. However， there was a statistically significant difference in residual urine volume between the intermittently clipped urethral group and the natural drainage group at 24 hours after extubation（P<0.05）. The proportion of patients in the intermittently clipped group at（50-100） mL， （100-200） mL， and >200 mL levels was significantly higher than that in the natural drainage group. The former was 8.7%， 17.4%， and 22.8%， respectively， and the latter was 7.5%， 8.5% and 11.7%， respectively. Moreover， the incidence rate of catheter-related urinary tract infections in the intermittently clipped group （13.0%） was significantly higher than that in the natural drainage group （3.2%）. Conclusion In the patients with cerebrovascular disease， intermittent clipping of the catheter for bladder function training has no clinical value and increases the rate of urinary tract infection.

[Key words] Cerebrovascular disease; Intermittent clipping; Natural drainage; Urethral infection

留置尿管是目前臨床上治療急性尿潴留、計(jì)算液體出入量以及便于護(hù)理的主要方法。腦血管病患者常出現(xiàn)多種原因?qū)е碌募毙阅蜾罅?、合并心腎功能異常和肢體活動(dòng)功能異常等多種臨床并發(fā)癥，而對于急性尿潴留合并心腎功能異常的患者液體的出入量計(jì)算是臨床重要的測量指標(biāo)之一。因此，留置尿管在腦血管病患者中應(yīng)用十分廣泛，曾有研究報(bào)道其臨床使用率高達(dá)25%[1，2]。但是對于導(dǎo)尿管的處理方法目前尚無統(tǒng)一的定論，早期有研究認(rèn)為，間斷性的夾閉導(dǎo)尿管可以修復(fù)留置導(dǎo)尿患者的膀胱功能，減少尿道梗阻的發(fā)生，這項(xiàng)操作也在臨床及護(hù)理工作中被廣泛運(yùn)用[3，4]。但是，同時(shí)也有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，間斷性夾閉留置尿管的臨床應(yīng)用價(jià)值缺乏有效支持證據(jù)，且目前沒有明確的臨床應(yīng)用指南和共識，護(hù)理工作者通常根據(jù)理論和其經(jīng)驗(yàn)來決定留置尿管患者拔管前是否予以間斷性夾閉處理[5]。所以，留置尿管患者拔管前是否夾閉導(dǎo)尿管仍然是一個(gè)亟需解決的課題，本次工作主要分析隨機(jī)分配入間斷性夾閉尿管組和自然引流組的本院186例腦血管疾病伴隨導(dǎo)尿管處理的患者，通過比較兩組患者之間的相關(guān)臨床指標(biāo)探討間斷性夾閉尿管的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年10月期間中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科住院的腦血管病且留置尿管患者186例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腦血管?。X梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）;②留置導(dǎo)尿管，并估測持續(xù)時(shí)間1～14 d ;③年齡為18～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無認(rèn)知障礙;②無失語;③有尿路感染病史，前列腺肥大;④尿道梗阻或感覺障礙;⑤患者有泌尿生殖系統(tǒng)的先天異常;⑥接受過藥物治療（如影響膀胱功能收縮，導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染的抗生素預(yù)防治療）;⑦接受過盆底肌肉鍛煉或膀胱沖洗[4]。遵循知情同意原則，所有納入患者均被告知研究目的和相關(guān)的程序，且簽署知情同意書。本研究經(jīng)過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會討論并獲通過。

1.2 方法

間斷性夾閉組：插上尿管立即夾閉，并在確定間隔時(shí)間打開。間隔時(shí)間根據(jù)患者的液體出入量進(jìn)行調(diào)整：（1）若患者每天靜脈輸液，每間隔2～3 h給予患者開放導(dǎo)尿管1次，持續(xù)時(shí)間為10 min;（2）若患者無靜脈輸液，每間隔3～4 h給予患者開放導(dǎo)尿管1次，持續(xù)時(shí)間為10 min，直至尿管拔除。在夾閉期間，若患者有排尿需求則立即按鈴?fù)ㄖo(hù)士打開尿管。每次打開的持續(xù)時(shí)間為10 min，以便膀胱完全排空。

自然引流組：采用自然引流排尿法，在留置尿管導(dǎo)尿期間不夾閉尿管，使導(dǎo)尿管始終處于開放狀態(tài)。

所有參與患者留置尿管導(dǎo)尿的護(hù)理人員均熟練掌握無菌操作、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)技術(shù)以及導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防等相關(guān)操作。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組相關(guān)臨床指標(biāo)差異，包括：（1）首次排尿時(shí)間：拔除尿管后到首次排尿完成的時(shí)間;（2）拔管后24 h殘余尿量：拔管后24 h膀胱內(nèi)殘余的尿量，測量方法為B超（邁瑞M9型）測量膀胱三維徑線（d1、d2、d3），計(jì)算殘余尿量，即殘余尿量=0.5×d1×d2×d3[6];（3）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率：尿常規(guī)和尿培養(yǎng)每3天復(fù)查1次，尿路感染定義為發(fā)熱、尿頻、尿急或尿痛、尿灼燒感，尿常規(guī)白細(xì)胞>10/HP，尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/mL[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1間斷性夾閉組和自然引流組臨床資料比較

將186例患者隨機(jī)分為觀察組（間斷性夾閉組）和對照組（自然引流組），其中觀察組92例，對照組94例;對兩組患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其年齡、性別比例、腦血管病構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2間斷性夾閉組和自然引流組首次排尿時(shí)間、拔管后24 h殘余尿量、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率比較

間斷性夾閉組首次排尿時(shí)間[（2.02±0.13）h]和自然引流組首次排尿時(shí)間[（2.01±0.10）h]比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.68）;拔管后24 h殘余尿量：自然引流組與間斷性夾閉組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），自然引流組0～50 mL級別的患者明顯多于間斷性夾閉組，但是間斷性夾閉組在50～100 mL、100～200 mL、>200 mL級別的患者均明顯高于自然引流組;間斷性夾閉組導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率（13.0%）明顯高于自然引流組（3.2%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

3 討論

1936年由Ross首次提出對于留置尿管患者在拔管前予以間斷性夾閉有助于提高膀胱逼尿肌的肌張力和感覺，刺激膀胱的正常充盈和排空功能，并可有效降低拔出導(dǎo)管后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。這是基于膀胱逼尿肌伸展時(shí)可產(chǎn)生壓力，維持膀胱的正常節(jié)律。膀胱節(jié)律并非主要靠神經(jīng)支配，甚至在去神經(jīng)的狀態(tài)下，肌纖維也能產(chǎn)生正常的節(jié)律[9]。因此，間斷性夾閉被認(rèn)為是模擬正常膀胱功能。目前關(guān)于間斷性夾閉尿管對膀胱功能鍛煉的臨床應(yīng)用意義依然是研究熱點(diǎn)之一，但是，研究結(jié)果尚未達(dá)成統(tǒng)一的意見。有學(xué)者[10]發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果提示，拔除尿管前間斷性夾閉尿管可使患者首次排尿時(shí)間縮短;閆麗華等[11]研究發(fā)現(xiàn)間斷性夾閉并不能明顯縮短首次排尿時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)納入觀察的間斷性夾閉組和自然引流組的首次排尿時(shí)間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與兩個(gè)實(shí)驗(yàn)首次排尿時(shí)間的定義不同有關(guān)。有研究中的首次排尿時(shí)間是指患者拔除尿管后首次有排尿的意愿至排尿的時(shí)間[10]，而本實(shí)驗(yàn)是指尿管拔除后至患者首次排尿的時(shí)間。拔管后24 h殘余尿量通常作為研究患者是否出現(xiàn)尿潴留的重要指標(biāo)之一，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示自然引流組組患者拔管后24 h殘余尿量與間斷性夾閉組患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，自然引流組患者的膀胱24 h殘余尿量在0～50 mL級別例數(shù)明顯增加，但是間斷性夾閉組的50～100 mL、100～200 mL、>200 mL級別例數(shù)均高于自然引流組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），目前機(jī)制尚不清晰，有待進(jìn)一步研究分析，有文獻(xiàn)表明可能是由于夾閉過程中膀胱的反復(fù)地過度充盈降低了膀胱的順應(yīng)性，增加膀胱的容量[11]。

同時(shí)，也有研究結(jié)果認(rèn)為間斷性夾閉較自然引流并無明顯優(yōu)勢，甚至間斷性夾閉尿管可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)間斷夾閉尿管可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率的增加，這與以往很多研究結(jié)果是一致的[13，14]。由于患者尿管被夾閉，使該組患者在50 mL級別以上的24 h殘余尿量明顯高于自然引流組，更多的尿液殘留可能是導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生率增加的重要原因之一;同時(shí)，間斷夾閉尿管使尿液不能及時(shí)排出而導(dǎo)致膀胱過度充盈，造成膀胱黏膜損傷，加重膀胱感染幾率[15]。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)對留置導(dǎo)尿的腦血管病患者拔管前予以間斷性夾閉的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析研究，結(jié)果提示在間斷性夾閉尿管組并未觀察到對膀胱功能恢復(fù)的明顯作用，反而可能會增加殘余尿量及導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于腦血管患者伴隨留置導(dǎo)尿管的患者不建議進(jìn)行間斷性夾閉處理。

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（收稿日期：2019-06-14）