周立寧

摘要：全面預(yù)算管理是事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)部管理和控制的工具，在公立醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用并逐步發(fā)揮效用。本文對(duì)公立醫(yī)院在預(yù)算管理推行中的問(wèn)題進(jìn)行探討，結(jié)合建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求提出解決對(duì)策，以期促進(jìn)預(yù)算管理落到實(shí)處，發(fā)揮管理控制作用。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? ?全面預(yù)算? ?績(jī)效評(píng)價(jià)

2015年實(shí)施的新預(yù)算法推進(jìn)了現(xiàn)代財(cái)政體制改革的步伐，公立醫(yī)院預(yù)算管理工作已進(jìn)入全新的發(fā)展階段。隨著新醫(yī)改工作不斷深入，預(yù)算控制意識(shí)明顯增強(qiáng)，預(yù)算正成為檢驗(yàn)規(guī)范公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)收支運(yùn)行、提高公共資源利用效益和醫(yī)療公共服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)之一;在新形勢(shì)下，貫徹落實(shí)全面預(yù)算管理，打破體制局限性，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置和綜合改革任務(wù)要求，推進(jìn)預(yù)算動(dòng)態(tài)考核與績(jī)效評(píng)價(jià)，提高內(nèi)部財(cái)務(wù)管理水平，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益得到最大滿足，全面建成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升公立醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力。

一、公立醫(yī)院預(yù)算編制原則和流程

（一）編制原則

公立醫(yī)院預(yù)算編制的原則為：依法理財(cái)，公開(kāi)透明;優(yōu)化結(jié)構(gòu)，突出重點(diǎn);全口徑收支預(yù)算管理和強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效管理的編制原則。

（二）預(yù)算編制流程

編制全面預(yù)算，包括下達(dá)預(yù)算編制指導(dǎo)意見(jiàn)、上報(bào)預(yù)算草案、審查平衡、審議批準(zhǔn)和下達(dá)執(zhí)行等流程，在預(yù)算管理委員會(huì)及其辦公室、各責(zé)任科室之間上下協(xié)調(diào)、反復(fù)溝通，通過(guò)“二上二下”的兩輪溝通，討論等程序，有效避免預(yù)算目標(biāo)脫離實(shí)際現(xiàn)象，提高編制的科學(xué)、可行性。最后通過(guò)單位班子辦公會(huì)議集體決策、職工代表大會(huì)審議通過(guò)形成預(yù)算草案，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)審核，通過(guò)后報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審批，預(yù)算下達(dá)后以醫(yī)院文件形式通知執(zhí)行。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理推行中的問(wèn)題

（一）預(yù)算管理理念尚需深化

盡管預(yù)算管理已經(jīng)實(shí)現(xiàn)人員全參與，而公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)更多的是關(guān)心醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，較少考慮財(cái)務(wù)預(yù)算規(guī)劃的制定，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門(mén)沒(méi)有發(fā)揮其預(yù)算管理主觀能動(dòng)性，不能夠全面配合預(yù)算管理人員開(kāi)展工作，實(shí)際工作中僅依靠財(cái)務(wù)部門(mén)去落實(shí)，影響預(yù)算的全面健康推進(jìn)。

（二）預(yù)算指標(biāo)體系建立不規(guī)范

在預(yù)算指標(biāo)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，存在只注重少數(shù)財(cái)務(wù)關(guān)鍵指標(biāo)，更多指標(biāo)運(yùn)用照本宣科，忽略對(duì)醫(yī)院管理特點(diǎn)的分析，考慮缺周全，如醫(yī)院非營(yíng)利公益性、醫(yī)療服務(wù)和戰(zhàn)略目標(biāo)等，此外，缺乏內(nèi)外環(huán)境變化的分析，特別是醫(yī)改政策的綜合考慮，平衡計(jì)分卡多元性指標(biāo)構(gòu)建不健全，指標(biāo)分解留于形式，責(zé)任科室未能落實(shí)到人，容易造成推萎扯皮現(xiàn)象。

（三）編制不科學(xué)

一是基礎(chǔ)資料采集分析不科學(xué)。預(yù)算編制依賴大量的基礎(chǔ)信息資料，特別是往年預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行情況偏差對(duì)比分析，對(duì)問(wèn)題的查找等，而基礎(chǔ)數(shù)據(jù)未對(duì)費(fèi)用、成本歸集的合理性和必要性探析，降低數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、可能導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果不合理;二是預(yù)算與衛(wèi)生規(guī)劃目標(biāo)脫節(jié)。由于各科室缺乏信息溝通，對(duì)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)改任務(wù)要求和資源配置標(biāo)準(zhǔn)模糊，導(dǎo)致一些項(xiàng)目無(wú)法在預(yù)算編制中體現(xiàn)，使得全面預(yù)算管理無(wú)法助力戰(zhàn)略實(shí)施;三是方法的不科學(xué)?，F(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院多數(shù)采用增量預(yù)算編制方法，即以上年收支決算數(shù)作為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)影響因素變動(dòng)情況，確定收支規(guī)模，該方法省時(shí)省力，簡(jiǎn)單方便，但不夠科學(xué)合理，如維修維護(hù)支出、專(zhuān)用設(shè)備購(gòu)置等項(xiàng)目支出，影響預(yù)算年度項(xiàng)目支出準(zhǔn)確性，降低資金利用效率，長(zhǎng)期下來(lái)，預(yù)算管理公信力大打折扣;四是缺乏全口徑預(yù)算。全口徑強(qiáng)調(diào)單位所有收支納入預(yù)算，統(tǒng)一、高效管理，公立醫(yī)院更多的只關(guān)注醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)收支、科學(xué)研究和教學(xué)工作方面預(yù)算，而對(duì)后勤服務(wù)收支編制沒(méi)有考慮全面，如物業(yè)管理服務(wù)收入、提供餐飲服務(wù)營(yíng)業(yè)收入、存款利息收益等;支出方面對(duì)跨年度實(shí)施的大型醫(yī)療設(shè)備、重點(diǎn)項(xiàng)目支出的編制容易漏項(xiàng)。

（四）預(yù)算的執(zhí)行與績(jī)效評(píng)價(jià)粘合度較差

由于公立醫(yī)院非營(yíng)利性公益單位、經(jīng)費(fèi)自給率高的特點(diǎn)，財(cái)政監(jiān)督考核機(jī)制弱化，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行缺乏約束力，預(yù)算超支、擅自更改原預(yù)算用途的情況時(shí)有發(fā)生，預(yù)算執(zhí)行分析片面，沒(méi)有對(duì)差異形成原因深入剖析，無(wú)法在財(cái)務(wù)管理中反饋，阻礙預(yù)算執(zhí)行;績(jī)效評(píng)價(jià)是尋找、分解差距，糾正原因，制定改進(jìn)方案的過(guò)程，預(yù)算執(zhí)行與績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)相輔相成，是落實(shí)財(cái)務(wù)管理工作有效措施，由于一些地方衛(wèi)生服務(wù)管理和績(jī)效評(píng)價(jià)屬性上的差異，影響執(zhí)行和評(píng)價(jià)效果，目前情況看，兩者融合度低。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策

（一）完善組織體系

要實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理在實(shí)際工作中實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升，首先要解放思想再發(fā)力，解放思想是端正工作態(tài)度的動(dòng)力，要學(xué)會(huì)逆向思維、多換角度看待問(wèn)題，全面預(yù)算建設(shè)機(jī)制才能得到根本提升;其次是在單位領(lǐng)導(dǎo)層面，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到財(cái)政部進(jìn)一步深化預(yù)算管理體制改革，落實(shí)對(duì)預(yù)算管理的組織協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)內(nèi)部各部門(mén)、各崗位的主動(dòng)性，積極參與預(yù)算編制的實(shí)施。

（二）著眼醫(yī)院戰(zhàn)略健全預(yù)算指標(biāo)體系

一是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院預(yù)算管理與戰(zhàn)備謀劃的高度融合，公立醫(yī)院戰(zhàn)略是一種全面性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、綱領(lǐng)性衛(wèi)生規(guī)劃，預(yù)算管理應(yīng)緊緊圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)計(jì)劃有序開(kāi)展，引導(dǎo)各預(yù)算責(zé)任主體聚焦戰(zhàn)略、專(zhuān)注執(zhí)行，達(dá)成績(jī)效。全面預(yù)算要服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的具體行動(dòng)方案，只有預(yù)算不偏離戰(zhàn)略目標(biāo)，兩者有效銜接，全面預(yù)算更利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。二是引入平衡計(jì)分卡理論，完善指標(biāo)體系?；谄胶庥?jì)分卡的公立醫(yī)院全面預(yù)算模式，在構(gòu)建計(jì)分指標(biāo)時(shí)應(yīng)包括財(cái)務(wù)、內(nèi)部業(yè)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)技人員能力建設(shè)等四個(gè)模塊，因各指標(biāo)間具有因果關(guān)系、結(jié)果計(jì)量指標(biāo)與業(yè)績(jī)動(dòng)因相關(guān)聯(lián)等因素，在推行時(shí)采用融合流程，將關(guān)鍵平衡穩(wěn)健因素融合到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

（三）強(qiáng)化預(yù)算的編制

一是注重全面預(yù)算編制的完善。在進(jìn)行全面預(yù)算編制時(shí)，要以醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)、綜合改革任務(wù)要求為依據(jù)，綜合考慮業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和可能，包含財(cái)務(wù)預(yù)算、基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置和重點(diǎn)項(xiàng)目支出預(yù)算、人力資源儲(chǔ)備預(yù)算等，嚴(yán)控不合理支出，嚴(yán)禁舉債建設(shè)和舉債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備。完善內(nèi)部管理制度，做好基礎(chǔ)資料信息采集、統(tǒng)計(jì)分析和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)日常核算，數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、完整，為編制工作提供扎實(shí)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù);二是選擇合理的預(yù)算編制方法。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)的需要，統(tǒng)籌使用滾動(dòng)預(yù)算法、零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法等方法，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)踐中多種方法的混合運(yùn)用更加符合編制要求。（使用建議見(jiàn)下表）

編制方法 適用范圍

滾動(dòng)預(yù)算法 大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、基建設(shè)施和重大項(xiàng)目等資本性支出

零基預(yù)算法 科學(xué)研究、應(yīng)用教學(xué)和醫(yī)技人才隊(duì)伍建設(shè)項(xiàng)目

固定預(yù)算法 醫(yī)療業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)活動(dòng)穩(wěn)定項(xiàng)目，如辦公用品支出

彈性預(yù)算法 跟醫(yī)療業(yè)務(wù)量有變動(dòng)的項(xiàng)目，如藥品、醫(yī)用耗材的購(gòu)置

三是建立成本核算信息平臺(tái)。將公立醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、RIS、病案、人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)等管理系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)有效銜接，融入智慧醫(yī)療服務(wù)模式建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的科學(xué)化、規(guī)范化，推進(jìn)成本核算信息系統(tǒng)互通互融，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)處理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)管理，預(yù)算分析從事后成為事前監(jiān)督。

（四）預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控與績(jī)效評(píng)價(jià)相融合

一是應(yīng)采用動(dòng)態(tài)監(jiān)控模式。動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理是預(yù)算執(zhí)行流程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是前移監(jiān)督關(guān)口、防范資金支付使用風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制保障。公立醫(yī)院應(yīng)以財(cái)政部建立的預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控的要求，結(jié)合智慧醫(yī)療服務(wù)工作加快推進(jìn)預(yù)算動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理公開(kāi)、透明，便于考核量化監(jiān)督，提高資金使用效益，發(fā)揮預(yù)算在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的資源配置作用;二是應(yīng)對(duì)全面預(yù)算進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)。綜合績(jī)效評(píng)價(jià)在全面預(yù)算管理運(yùn)行中起到承上啟下，明確下一步目標(biāo)方向的作用，評(píng)價(jià)有利于任務(wù)、目標(biāo)和管理質(zhì)量的完成，確保服務(wù)職能、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)。通過(guò)財(cái)務(wù)指標(biāo)、業(yè)務(wù)層面非財(cái)務(wù)指標(biāo)分析，結(jié)合定性、定量指標(biāo)的運(yùn)用，科學(xué)選擇評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算與績(jī)效評(píng)價(jià)的有效銜接。在財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，應(yīng)擴(kuò)大幾方面考評(píng)內(nèi)容：第一預(yù)算考核融入業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，挖掘醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)價(jià)值驅(qū)動(dòng)因素，第二信息平臺(tái)支撐預(yù)算與評(píng)價(jià)雙動(dòng)態(tài)服務(wù)模式，第三確立績(jī)效目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值，以問(wèn)題為導(dǎo)向，分析差異、修正實(shí)施和改進(jìn)措施，選取行業(yè)標(biāo)桿，以達(dá)持續(xù)改進(jìn)，提升績(jī)效的目的。三是應(yīng)注意評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)措施最終是“有則改之，無(wú)則加勉”，建立健全績(jī)效考核指標(biāo)體系，圍繞社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況、可持續(xù)發(fā)展等方面，通過(guò)考核評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合激勵(lì)機(jī)制，將考核結(jié)果作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的任（聘）用的重要參考、與財(cái)政補(bǔ)助安排掛鉤、與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、薪酬掛鉤，使預(yù)算管理真正落到實(shí)處。

四、總結(jié)

全面預(yù)算管理是預(yù)算理念全員參與、業(yè)務(wù)全覆蓋和流程全跟蹤的綜合性系統(tǒng)工具，其可以使公立醫(yī)院的長(zhǎng)短期目標(biāo)、戰(zhàn)略和年度計(jì)劃較好地協(xié)調(diào)，通過(guò)預(yù)算的編制、執(zhí)行和調(diào)整，可以促使醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的落實(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本單位的實(shí)際情況，優(yōu)化實(shí)施全面預(yù)算管理的環(huán)境，為大健康服務(wù)的實(shí)現(xiàn)提供堅(jiān)強(qiáng)財(cái)務(wù)保證。

（作者單位：廣西貴港市疾病預(yù)防控制中心）