袁亮婧 金 梅 張曉光

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

近年來，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為髖關(guān)節(jié)疾病早期診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，手術(shù)量出現(xiàn)大幅增長[2]。相對于開放性髖部手術(shù)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有切口小、對關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織損傷小等特點(diǎn)[3]，術(shù)后康復(fù)治療對手術(shù)效果有重要作用，術(shù)后疼痛成為其發(fā)展限制[4]，患者在恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)中常需要相當(dāng)大劑量的阿片類藥物[5，6]，麻醉藥品的使用增加術(shù)后惡心、嘔吐等副作用[7]。外周神經(jīng)阻滯(peripheral nerve block，PNB)可明顯減少術(shù)后阿片類藥物的使用[8～10]。對于髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的疼痛控制有幾種不同的神經(jīng)阻滯[11，12]。腰叢阻滯最近已被用于各種髖部手術(shù)，并已被證明可以減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物的使用[13]。由Lin等[14]描述的“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯，將超聲探頭放置于患者側(cè)腹部掃描，能有效避開骨性結(jié)構(gòu)聲影的干擾，顯像范圍廣，由腰大肌、腰方肌、豎脊肌和腰椎橫突構(gòu)成的“三葉草”圖形識別度高，重要結(jié)構(gòu)可視化清晰，可使阻滯成功率達(dá)100%，對緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛效果明顯，并可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[15]，但目前將其用于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少[16]。我們采用前瞻性隨機(jī)對照研究，以“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯與單純?nèi)檫M(jìn)行對照，探討髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會(huì)審批(積醫(yī)科審第201805-19號)，患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2018年3～8月因髖關(guān)節(jié)盂唇損傷行單側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡盂唇損傷修復(fù)術(shù)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，無長期應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥史，無阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮史，患肢未見神經(jīng)功能異常，無穿刺部位感染、解剖變異、凝血功能異常、體位不能配合等操作禁忌。入選80例，應(yīng)用隨機(jī)序列發(fā)生器，生成1～80的隨機(jī)序列數(shù)，入組病人按手術(shù)先后順序讀取隨機(jī)序列數(shù)，能被2整除者入術(shù)后神經(jīng)阻滯組，否則入單純?nèi)榻M，每組各40例。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁水6 h，均未予術(shù)前藥。入室后開放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧(5 L/min)，監(jiān)測心電圖、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NiBP)和脈氧飽和度(SpO2)。全麻誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.04 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg，并根據(jù)體重置入相應(yīng)型號的LMA Supreme喉罩(美國Teleflex公司，批文號：國械注進(jìn)20162664866)。術(shù)中機(jī)械通氣，靜脈吸入復(fù)合麻醉維持，以2.5 mg·kg-1·h-1劑量持續(xù)泵注丙泊酚，間斷予芬太尼1 μg·kg-1·次-1、羅庫溴銨0.2 mg·kg-1·次-1，調(diào)節(jié)吸入七氟醚濃度0.6%～3.5%，使腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)控制在40～60，平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)在基礎(chǔ)值±25%。髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇損傷修復(fù)術(shù)畢即刻停止用藥。由具有3年以上超聲引導(dǎo)PNB經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生行“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯。膝胸側(cè)臥位，麻醉側(cè)在上(圖1)，使用M-Turbo超聲波系統(tǒng)(美國SonoSite公司)，神經(jīng)成像模式，換能器連接C60x/5-2MHz凸陣探頭。先將探頭長軸垂直身體長軸置于腋中線髂前上棘頭側(cè)，識別腹壁肌肉，再持探頭向背側(cè)緩慢移動(dòng)并向尾側(cè)傾斜，掃描尋找由第4腰椎橫突、腰大肌、豎脊肌和腰方肌構(gòu)成的典型三葉草形圖像，此時(shí)在腰大肌內(nèi)后1/4象限高回聲結(jié)構(gòu)即為腰叢神經(jīng)(圖2)，最后固定探頭位置，定位第4腰椎棘突旁開4 cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾，1%利多卡因3～5 ml局部浸潤麻醉后，使用22G、120 mm神經(jīng)刺激針Stimuplex D Plus(德國貝朗公司，批文號：國械注進(jìn)20153153032)以平面內(nèi)法將針尖引導(dǎo)至神經(jīng)叢周圍，在注射試驗(yàn)量藥物擴(kuò)散良好后，術(shù)后神經(jīng)阻滯組累計(jì)給予0.4%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，批文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20140763)25 ml，單純?nèi)榻M累計(jì)給予生理鹽水25 ml。待患者呼之睜眼，呼吸規(guī)整，潮氣量>6 ml/kg，頻率<20 次/min，吸空氣下SpO2維持在95%以上，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后拔除喉罩，改良Aldrete評分≥9分返回病房。

2組術(shù)后48 h內(nèi)均采用電子鎮(zhèn)痛泵(Auto Med 2000，韓國奧美)進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)，藥物配方為舒芬太尼(德國IDT Biologika GmbH公司，批文號：進(jìn)口注冊證號H20150125)200 μg與托烷司瓊(齊魯制藥有限公司，批文號：國藥準(zhǔn)字H20050535)10 mg混合后用生理鹽水稀釋至200 ml，無負(fù)荷量和背景劑量，自控給藥劑量1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。

圖1 “三葉草”阻滯患者體位 圖2 超聲引導(dǎo)下“三葉草”法影像(LM：腰大?。籕L：腰方??；ES：豎脊??；LP：腰叢)

1.3 觀察指標(biāo)

VAS評分法評估疼痛程度：0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛，囑患者VAS>3分時(shí)使用PCA。由未參與腰叢阻滯的麻醉醫(yī)生記錄2組術(shù)后0～4 h、4～8 h、8～12 h、12～24 h、24～48 h內(nèi)最大疼痛程度評分(VASmax)，術(shù)后PCA首次使用時(shí)間，0～24 h和24～48 h內(nèi)PCA使用次數(shù)、有效按壓率(實(shí)際有效按壓次數(shù)/總按壓次數(shù))及舒芬太尼用量，觀察術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、尿潴留、雙側(cè)阻滯、腎損傷及穿刺部位出血、血腫等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組“三葉草”阻滯操作時(shí)間、麻醉時(shí)間、主要麻醉藥用量無差異(P>0.05)，見表2。術(shù)后神經(jīng)阻滯組術(shù)后0～4 h、4～8 h、8～12 h VASmax評分明顯低于單純?nèi)榻M(P=0.000)，見表3。術(shù)后神經(jīng)阻滯組術(shù)后PCA首次使用時(shí)間較單純?nèi)榻M明顯延長(P=0.000)，術(shù)后0～24 h內(nèi)PCA使用次數(shù)明顯減少，有效按壓率明顯升高，舒芬太尼用量明顯減少(P=0.000)，術(shù)后24～48 h內(nèi)2組PCA使用次數(shù)、有效按壓率和舒芬太尼用量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。單純?nèi)榻M術(shù)后惡心嘔吐9例(22.5%)，瘙癢1例(2.5%)，術(shù)后神經(jīng)阻滯組無相關(guān)并發(fā)癥。

表2 2組術(shù)中情況比較

表3 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VASmax評分比較

表4 2組PCA使用情況比較

3 討論

從生物力學(xué)角度看，髖關(guān)節(jié)在身體直立時(shí)承擔(dān)一半體重的反作用力，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下應(yīng)力可高達(dá)體重的5倍，因此，過重或肥胖患者更易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損傷[1，3，4]。髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊緊張，周圍軟組織和肌肉豐厚，且有髂股韌帶、坐股韌帶和恥股韌帶等加強(qiáng)，增加了手術(shù)操作難度[3]。安全有效的下肢牽引是保證髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[3，17]，全身麻醉能提供滿意的肌松效果，易于控制麻醉深度避免血壓劇烈波動(dòng)，并可在一定程度上控制性降壓，使鏡下術(shù)野更加清晰，利于手術(shù)操作，是目前臨床普遍采用的麻醉方法。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后2～3 d內(nèi)需使用固定支具減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免患肢完全負(fù)重，所以有觀點(diǎn)認(rèn)為其術(shù)后疼痛較為輕微[3]，但髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)與其他開放性手術(shù)一樣，術(shù)后疼痛亦不可忽視[17]。髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)豐富且來源復(fù)雜，關(guān)節(jié)囊前方和外側(cè)壁的神經(jīng)來自于腰叢及其分支，關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)則主要由坐骨神經(jīng)及其分支支配，同時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的韌帶、軟骨等也有大量的痛覺感受器分布，所以手術(shù)操作造成的機(jī)械損傷和持續(xù)牽引造成的局部缺血均可導(dǎo)致術(shù)后疼痛[4，17]。此外，術(shù)中對抗?fàn)恳€可引起會(huì)陰、腹股溝區(qū)的不適[4]。因此，Malloy等[4]提出采取有效方法鎮(zhèn)痛是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)的基本內(nèi)容之一，可直接影響手術(shù)效果和關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期功能。舒芬太尼鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)、作用時(shí)間持久、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定，是患者靜脈自控鎮(zhèn)痛首選藥物，但存在呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度等潛在風(fēng)險(xiǎn)[18]，與5-羥色胺受體結(jié)合還可誘發(fā)惡心嘔吐、瘙癢等并發(fā)癥。本研究舒芬太尼PCA單次劑量1 μg，總量在2～3 μg/kg之間，屬安全有效范圍[18]，但因未設(shè)背景劑量，血藥濃度有波動(dòng)，因而單純?nèi)榻M鎮(zhèn)痛效果欠佳。

腰叢神經(jīng)阻滯是完成多種下肢手術(shù)及鎮(zhèn)痛單獨(dú)或復(fù)合的方法，但由于解剖位置較深，選擇合適的超聲引導(dǎo)穿刺方法對成像效果、阻滯準(zhǔn)確性、以及相關(guān)并發(fā)癥都有決定性影響[19，20]。超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯方法有多種，但這些方法多是將超聲探頭置于背部作橫向或縱向切面位置掃描神經(jīng)叢。超聲引導(dǎo)下麻醉醫(yī)師雖然可實(shí)時(shí)“直視”下神經(jīng)阻滯，但仍有存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[21,22]。腰叢神經(jīng)阻滯常見的并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、腹部臟器損傷(腎臟等)、腹膜后血腫及感染，局麻藥向椎管內(nèi)擴(kuò)散或直接椎管內(nèi)注射以及血管內(nèi)注射等[23]。因?yàn)槌曇龑?dǎo)下的腰叢神經(jīng)并不像股神經(jīng)及臂叢神經(jīng)能夠獲得非常清晰的超聲圖像[24]，主要原因是腰叢神經(jīng)位于皮下較深處，需要使用低頻探頭(5～8 MHz)，而低頻探頭的致命缺點(diǎn)就是圖像分辨率低，難以發(fā)現(xiàn)更深處的腹腔內(nèi)臟。

由Lin等[14]描述的“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯，將超聲探頭放置于患者側(cè)腹部掃描，能有效避開骨性結(jié)構(gòu)聲影的干擾，顯像范圍廣，由腰大肌、腰方肌、豎脊肌和腰椎橫突構(gòu)成的“三葉草”圖形識別度高，重要結(jié)構(gòu)可視化清晰，可使阻滯成功率達(dá)100%，平面內(nèi)法進(jìn)針可實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針行進(jìn)軌跡，確認(rèn)針尖位置，避免出現(xiàn)硬膜外阻滯、誤傷血管或腎臟等并發(fā)癥。完整的髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)需要3個(gè)入路：前側(cè)入路、前外側(cè)入路和后外側(cè)入路，其中前二者為常用入路，可滿足絕大部分手術(shù)操作的需要[3]。本研究選擇第4腰椎水平穿刺，局麻藥易于沿潛在的腰大肌間隙擴(kuò)散，腰叢主要分支如髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)均可阻滯[16，19]，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯。后外側(cè)入路需通過坐骨神經(jīng)支配區(qū)域，術(shù)后神經(jīng)阻滯組僅3例行此入路，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不完善。

目前，術(shù)后疼痛指標(biāo)除嗎啡類等藥物用量等客觀指標(biāo)，臨床上主要使用VAS評分，該指標(biāo)雖然患者主觀因素較大，但在臨床及科研中仍占有重要的地位。患者在術(shù)前、術(shù)后均可仔細(xì)了解該指標(biāo)定義，并根據(jù)自身情況做出相應(yīng)評分。本研究中術(shù)后患者各時(shí)間點(diǎn)VASmax評分均基本與客觀指標(biāo)相匹配，故可認(rèn)為該指標(biāo)可反應(yīng)患者術(shù)后真實(shí)的疼痛情況。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后采用“三葉草”法超聲引導(dǎo)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，可明顯減少術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。