吳維棟 黃 麟 鄭劍滔 朱 勇
(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科,福州 350001)
朗格罕細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis,LCH)是一組未成熟樹突細胞增生紊亂性疾病,也是一種網(wǎng)狀內皮組織疾病,發(fā)病機制復雜,至今尚未明確。該病可累及全身多個系統(tǒng),臨床表現(xiàn)多樣,如疼痛、脾大、發(fā)熱、咳嗽、多飲多尿、頭疼、突眼、淋巴結腫大、走路不穩(wěn),甚至出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀等,發(fā)病率低,可見于任何年齡組,小兒多見,成人多成隱襲性,常為慢性病程,具體治療方式不明確。2017年6月我科收治1例成人胸腺LCH,報道如下。
男,33歲,因體檢胸部薄層CT發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物19 d入院。無明顯特殊不適,無特殊既往病史。入院查體:生命體征平穩(wěn),神志清,精神可,營養(yǎng)中等,查體合作,對答切題。雙側鎖骨上淋巴結未觸及腫大,雙側呼吸動度勻稱,雙側觸覺語顫正常,叩診音清,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音、胸膜摩擦音等,心音清晰,心律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。
入院后血常規(guī)、生化、凝血功能、甲狀腺功能、輸血免疫普查、多腫瘤標志物、抗骨骼肌抗體等結果正常。心電圖、心臟彩超、肺功能檢查結果均正常。胸部CT:前縱隔軟組織密度0.8 cm結節(jié)灶,性質不確定,余無特殊(圖1)。
術前診斷前縱隔腫物性質待查,與患者充分溝通后,行劍突下切口人工氣胸胸腔鏡下前縱隔腫物切除術(圖2)。雙腔氣管插管麻醉。取平臥位,劍突下正中取長約2.0 cm橫切口為觀察孔,雙側鎖骨中線肋緣下靠內側分別做一長約0.5 cm切口為操作孔,置入trocar建立人工氣胸,游離胸骨后間隙至前上縱隔,打開右側縱隔胸膜,超聲刀逐步沿腫物及胸腺周圍分離組織,完整切除腫物及周圍胸腺、雙側縱隔脂肪組織,觀察無明顯活動性出血,逐層縫合關胸。手術時間1 h,出血量10 ml,術后住院2 d。病理診斷:(前縱隔腫物)LCH,周圍找到淋巴結6枚均呈反應性增生,未見腫瘤(圖3)。免疫組化:S-100、CD1a、Langerin陽性,抗酸染色陰性,結核分枝桿菌PCR檢測陰性。經(jīng)院內多學科綜合治療后,復查胸部CT(圖4)、全身骨骼顯像、頭顱MRI、甲狀腺彩超等,均無異常。出院后每6個月返院復查一次,隨訪24個月,無病生存。
LCH包括嗜酸性肉芽腫、韓-薛-柯病和勒-雪病,是朗格罕細胞寡克隆性聚集的一種疾病,但在組織病理學上均表現(xiàn)為大量的Langerhans細胞增生伴嗜酸性細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。Glotzbecker等[1]認為該病有克隆性、侵襲性增生的特點,應稱為惡性疾??;Ng-Cheng-Hin等[2]認為該病是一種反應性非腫瘤增殖性疾病,并不伴有肯定的感染因素和脂肪代謝異常。因此,該病良惡性存在爭議。
LCH在兒童發(fā)病率為4人/100萬~5人/100萬,成人發(fā)病率僅為1人/100萬~2人/100萬,男性多于女性。臨床表現(xiàn)因受累器官及系統(tǒng)的不同而異,在首診科室上以骨科最為多見,其次是呼吸科、皮膚科、腎內科、血液科,也有可能就診于口腔科、婦產(chǎn)科、內分泌科、腫瘤科等。因此,臨床上漏診、誤診率較高。根據(jù)以上情況,國際組織細胞學會將LCH分為單系統(tǒng)病變(single-system LCH,SS-LCH)和多系統(tǒng)病變(multi-system LCH,MS-LCH),其中SS-LCH又分為單病灶性和多病灶性病變,MS-LCH又分為高危組和低危組。嗜酸性肉芽腫亞型多為SS-LCH,韓-薛-柯病和勒-雪病亞型多為MS-LCH。SS-LCH發(fā)病率明顯高于MS-LCH[3]。國際組織細胞學會還報道成人LCH患者從發(fā)現(xiàn)到初診的中位時間約為4個月[4]。
因該病本身無特異性臨床表現(xiàn),輔助檢查也無特異性表現(xiàn)。局部病變可以通過CT、MRI、彩超、ECT、X線等檢查發(fā)現(xiàn),全身性病變可以通過PET-CT進行早診斷、早評估。LCH的常規(guī)確診依據(jù)以病理形態(tài)學和免疫組化為主。于病變部位找到典型的LCH細胞,呈圓形,中間可見凹陷,性質較活躍,表現(xiàn)出與正常細胞完全不同的的抗原標記。免疫組化S-100陽性通常是特征性表現(xiàn),診斷的必要條件是CD1a或Langerin(CD207)陽性或電鏡下發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒。但是目前診斷的金標準有所改變[5],因為免疫組化細胞CD207陽性即可肯定Birbeck顆粒的存在。本病需與霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性肉芽腫性炎、胸腺瘤、胸腺囊腫、白血病等相鑒別。
圖1 術前胸部CT示前縱隔一直徑約0.8 cm結節(jié)軟組織灶,雙肺紋理清晰,未見明顯實質性病變影,氣管及支氣管通暢,余縱隔內未見明顯腫大淋巴結影,未見胸水征 A.胸部CT肺窗冠狀面顯示雙肺紋理清晰,心影大小正常;B.胸部CT縱隔窗橫斷面前縱隔腫物上極;C.胸部CT縱隔窗橫斷面前縱隔腫物主要瘤體;D.胸部CT縱隔窗橫斷面前縱隔腫物下極 圖2 A.建立人工氣胸,游離胸骨后間隙; B.打開右側縱隔胸膜; C.右側胸腔無明顯粘連、積液,胸膜光滑、無結節(jié); D.前縱隔于左無名靜脈水平見一實性結節(jié),直徑約1.0 cm,邊界清楚
圖3 實體標本及組織病理學 A.病理實體標本;B.箭頭所指為朗格罕細胞,細胞胞漿豐富,嗜酸性,核呈橢圓形或短梭形,核溝明顯,呈類似咖啡豆樣形態(tài)(HE染色 ×400);C.嗜酸性粒細胞(細胞呈現(xiàn)圓形或者橢圓形,細胞體較大,胞質內含有嗜酸性顆粒)、增生炎癥細胞(炎癥區(qū)細胞出現(xiàn)再生和增殖,可見細胞變性,部分滲出,甚至壞死)、腺體組織及周圍脂肪組織(可見腺體鏡下結構及脂肪球)(HE染色 ×100);D.朗格罕細胞形態(tài)較溫和,異型性不明顯或輕度異型,核分裂像罕見,彌漫性分布在嗜酸性粒細胞和淋巴細胞背景中(HE染色 ×100) 圖4 術后胸部CT示縱隔呈術后改變,未見明顯腫大淋巴結影,雙肺紋理稍增粗,氣管及支氣管通暢,雙側胸腔少量胸水 A.雙肺紋理稍增粗;B.未見明顯腫大淋巴結影,縱隔脂肪組織切除后;C.腫物及周圍胸腺、雙側縱隔脂肪組織切除后;D.縱隔脂肪組織切除后(與圖1相對應)
目前,LCH的治療標準尚無統(tǒng)一,治療方法包括手術、放療、化療、免疫治療等。一般認為縱隔腫物的胸腔鏡手術適應證為直徑<6 cm,增強CT檢查示腫物與縱隔大血管分界清楚,有較為完整的包膜,術前經(jīng)內科治療癥狀控制穩(wěn)定的重癥肌無力的非外浸潤性胸腺瘤(Masaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期)。手術治療主要適用于SS-LCH或者伴有壓迫癥狀的患者[6],必要時輔助化療。對于SS-LCH患者還可以予以局部病灶放療,聯(lián)合或單用激素治療[7,8],在激素治療失效后,也可以予以挽救性化療[9,10]。MS-LCH主要有化療、放療、免疫治療[11~13],對BRAF基因陽性者行靶向治療,但效果仍在探索[14]。Le等[15]報道肺部LCH治療后1、3、5年總生存期(overall survival,OS)分別為96%、92%和73%。雖然國內外尚未有明確的數(shù)據(jù)表明LCH治療與不治療的關系如何,但是數(shù)據(jù)表明如果進展為有危險器官受累或者復發(fā)時有危險器官受累,2年OS從92%或97%降至40%或48%[16]。
檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學期刊引文數(shù)據(jù)庫、Pubmed等數(shù)據(jù)庫關于“成人胸腺朗格罕細胞組織細胞增生癥”的相關研究,剔除重復報道病例、未行活檢患者及缺少免疫組化證據(jù)支持的病例。1986~2017年共79例資料完整的成人患者被報道,其中疾病累及“胸腺”4例,但均為多器官或系統(tǒng)累及,鮮有單系統(tǒng)病變。
本例術前結合相關輔助檢查及病史、查體,考慮前縱隔腫物為胸腺瘤或淋巴瘤可能性大,且術前CT考慮該處淋巴結影未考慮明顯炎性或其他原因腫大,僅僅是可在影像圖上所見,與病例自身個體差異性及組織發(fā)生發(fā)展有關,并未確診或者疑診胸腺LCH,我們考慮與該病發(fā)病率較低,臨床癥狀無特征,相關疾病認識不足,往往確診需要病理結果有關。術中見腫物及周圍組織情況與常規(guī)前縱隔腫物無明顯差異,予以完整切除,包括前縱隔腫物及周圍結締組織,并未目標性地切除R2、R4組淋巴結,有部分切除考慮與腫物周圍脂肪組織粘連緊密,符合診療規(guī)范。術后心電監(jiān)護、吸氧、止咳、化痰等常規(guī)處理后,恢復良好,無并發(fā)癥,其他器官或系統(tǒng)也無轉移灶或多原發(fā)病灶。術后復查胸部CT殘余部分R2和R4組淋巴結會出現(xiàn)代償性增大,此后也自行消退?,F(xiàn)定期隨訪2年,仍無病健康存活。
綜上所述,我們認為雖然LCH存在較多的漏診、誤診,針對該病的系統(tǒng)性回顧臨床研究較少,隨著對LCH的研究報道不斷增多,疾病認識的不斷深入及治療方法的不斷改進,根據(jù)不同分型,不同病灶部位,采取個體化的治療模式,才是提高本病的治愈率、生存率,降低死亡率、復發(fā)率,改善生活質量的關鍵。