饒孫銀 葉聯(lián)華 趙光強 陳 雅 楊繼琛 肖壽勇 曹 潤

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院胸外一科，昆明 650105)

近年來,很多研究[1～4]顯示肺段切除術治療經(jīng)過選擇的早期肺癌可以取得與肺葉切除術相似的療效，能在保證腫瘤學效果的情況下最大程度地保留正常的肺組織，更利于患者術后恢復和提高生活質量[5～7]。由于肺段解剖復雜、個體差異和術者經(jīng)驗等原因，手術過程中常常因為段門結構的誤斷而導致肺段切除手術失敗中轉肺葉切除[8]。三維肺支氣管血管重建(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)的發(fā)展和應用，在一定程度上幫助術者對靶段結構進行判斷，但實際推廣應用效果差強人意，3D-CTBA技術仍有一定局限性[9，10]，對于行業(yè)的技術開展，可操作性和可推廣性更為重要。由于術中的牽拉暴露和肺萎陷等因素，解剖位置發(fā)生變化，術中辨清靶段血管及支氣管的解剖關系仍然困難，尤其是對于肺段切除術開展不多的醫(yī)療機構。因此，我們將過去的經(jīng)驗進行總結，在段門解剖結構的處理中提出“雙向識別”理念，即首先根據(jù)病灶所在肺段的段門結構的走向來初步判斷靶段的血管與支氣管，然后通過顯露、識別要保留的鄰近肺段結構，反向確認先前判斷的靶段結構的正確性。2017年4月～2018年12月我們對95例行意向性肺段切除術采用“雙向識別”理念對段門解剖結構進行處理，最大限度地避免段門結構的誤斷，不需過度依賴3D-CTAB設備，操作簡單易行，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男27例，女68例。年齡39～76歲，(54.5±10.8)歲。17例因咳嗽或痰中帶血就診，其余均為常規(guī)體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。85例單發(fā)，10例多發(fā)(3例病灶均位于左肺上葉固有段；4例病灶分別位于上葉和下葉；3例病灶均位于下葉基底段)，多發(fā)經(jīng)評估為多原發(fā)可同期手術。腫瘤大小0.8～2.0 cm，(1.5±0.7)cm。20例有吸煙史，26例合并慢性支氣管炎，10例合并肺氣腫，16例合并原發(fā)性高血壓，7例合并有糖尿病。7例有腫瘤手術史：1例為乳腺癌術后2年，3例為乳腺癌術后5年，1例為結腸癌術后5年，2例為直腸癌術后17個月。術前常規(guī)行頭顱磁共振(MR)、腹部超聲、全身骨發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)方式排除肺外轉移，并且常規(guī)行24 h動態(tài)心電圖及肺功能檢查，排除心肺功能異?；驘o法耐受手術者。

病例選擇標準：①結節(jié)位于外周且最大徑≤2 cm；②薄層CT示結節(jié)磨玻璃成分≥50%；③術中冰凍病理提示為良性、不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)或貼壁生長/腺泡型為主的腺癌；④影像學檢查無淋巴結轉移或遠處轉移；⑤結節(jié)>1個，評估為多原發(fā)可同期手術；⑥預計切緣寬度≥2 cm或切緣距離/結節(jié)最大徑比值≥1。排除標準：①心肺功能差，無法耐受肺段切除；②術中采樣淋巴結冰凍病理陽性或切緣病理證實陽性; ③術前有放、化療史；④胸腔粘連、閉鎖者。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈、吸入復合麻醉。取健側臥位及折刀位，術中健側單肺通氣，術側肺萎陷。采用單孔胸腔鏡手術。術者及扶鏡手站立于患者腹側，如病灶位于上葉，扶鏡手可站于患者背側。在腋前線第 4或5 肋間做一長約3 cm切口，置入硅膠切口保護套，胸腔鏡及器械均由此孔進出。使用的器械主要為細的電鉤和吸引器頭等，胸腔鏡下肺段切除與胸腔鏡下肺葉切除所使用的器械基本相同，無須特殊器械。

根據(jù)術前薄層CT影像采用體表定位法進行肺結節(jié)定位，明確結節(jié)所在的靶段。根據(jù)靶段的不同可先打開相應的葉間裂或縱隔胸膜，發(fā)育不全的葉間裂可沿葉間動脈干表面分離肺動脈，采用“隧道式”葉間裂分離方式[11]，處理下葉各段時先松解下肺韌帶以便更好的牽移暴露。段門結構的游離使用電鉤進行精細操作，由支氣管及血管根部盡可能向遠端仔細分離、辨認，解剖最表淺的結構，由淺入深，特別注意沿途變異的血管分支易被當成筋膜鞘膜組織而被誤斷引起出血，暴露牽拉力度適中。

術中應用“雙向識別”理念判斷段門解剖結構，即從正反兩個方向識別段門結構。根據(jù)患者術前的薄層CT了解靶段血管和支氣管的大致情況，在大腦中建立立體的全局觀念。術中充分鏤空、骨骼化段門結構后，一方面根據(jù)病灶所在肺段的段門結構的走向來初步判斷靶段的血管與支氣管；另一方面通過顯露、識別要保留的鄰近肺段結構，反過來確認先前判斷的靶段血管與支氣管是否正確，即顯露鄰近肺段結構后再離斷靶段結構。通過術前的影像學資料結合術中的“雙向識別”理念使靶段支氣管和血管的識別處理更準確可靠。同時，“雙向識別”理念要求術者不僅要熟悉典型多見的段門結構，還需了解常見的解剖變異，這樣可使術者對靶段及鄰近肺段段門結構的判斷更為準確。例如在進行右上肺尖段切除術時(圖1)，術者通過影像學資料對患者段門結構有大致了解，首先骨骼化段門結構，一方面根據(jù)視野中血管走行可以初步判斷朝肺尖方向的動脈為尖段動脈(A1)，朝向前方和后方走行的血管分別為前段動脈(A3)和后段返支動脈(Rec.A2)，這樣便可以十分準確地識別離斷靶段動脈(A1),見圖1A。但在此例中，我們體會該尖段動脈(A1)比通常情況下更細，再次對患者的薄層CT進行分析，發(fā)現(xiàn)在返支動脈上應該還存在一支供應尖段的動脈，繼續(xù)沿后段返支動脈向遠端游離，果然在遠端找到另一支朝向尖段的動脈(A1b)，見圖1B。同樣，打開前縱隔胸膜，由靜脈根部向遠端解剖游離，根據(jù)血管走向初步判斷靶段靜脈(V1a),顯露識別出段間靜脈(V1b)后，增加對靶段靜脈(V1a)判斷的準確性，減少誤斷幾率(圖1C)。支氣管的處理同樣如此，顯露識別前段(B3)與后段(B2)的支氣管后便可離斷尖段支氣管(B1),無須再通過夾閉靶段支氣管后膨肺來檢驗正確性，節(jié)約手術時間，本例中尖段支氣管在嵴根部便分為兩支(圖1D)。

采用直線切割縫合器切斷較粗的血管，細小的血管用絲線結扎后超聲刀離斷，盡量減少手術費用。靶段邊界的識別采用改良膨脹萎陷法。如術中冰凍提示惡性，那么必須確保切緣寬度≥2 cm或切緣距離/結節(jié)最大徑≥1，否則改行肺葉切除術。術中均行淋巴結采樣，包括采集肺門、段門及段內(nèi)淋巴結，左側采集包括第5、6、7組在內(nèi)的縱隔淋巴結；右側采集包括第2、4、7組在內(nèi)的縱隔淋巴結。所有病例均行第12組淋巴結術中冰凍病理，如果術中冰凍提示淋巴結轉移，立即中轉肺葉切除術，并行系統(tǒng)性淋巴結清掃術。手術結束前膨肺檢查殘端漏氣情況，若存在較大漏氣，予以縫合。術畢放置16號或26號胸腔引流管。

圖1 “雙向識別”理念在單孔VATS右上肺尖段切除術中的應用 A.右上肺尖段動脈(A1)的識別； B.右上肺尖段動脈(A1b)的識別；C.右上肺尖段靜脈(V1a)和段間靜脈(V1b)的識別；D.右上肺尖段支氣管(B1)的識別

2 結果

94例順利完成單孔胸腔鏡肺段切除術，無中轉開胸。切除左肺固有段13例,舌段5例,背段16例,基底段3例,前基底段2例,外基底段1例,前內(nèi)基底段3例；右肺尖段14例,后段9例,前段7例,背段12例,基底段1例,前基底段4例,尖段+背段3例,前段+背段1例。為保證安全切緣距離，15例跨越段間水平切除部分鄰近肺段。1例因鏤空段門結構時誤傷動脈而出血，嘗試縫合無果，轉行右肺上葉切除術。無因段門結構誤斷而中轉肺葉切除。手術時間30～170 min，平均85 min；術中出血20～150 ml，平均56.8 ml；術后引流時間2～7 d,平均3.5 d；術后住院時間3～13 d，中位數(shù)5 d。無圍術期死亡，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術后病理：浸潤性腺癌21例，微浸潤性腺癌38例，原位腺癌17例，轉移性腫瘤5例，良性病變14例(支氣管擴張3例，錯構瘤4例，肉芽腫性炎6例，血管畸形1例)；所有原發(fā)肺癌患者淋巴結均為陰性。術后并發(fā)癥：咳血2例、漏氣5例、肺不張10例、肺部感染5例、胸腔積液9例、心律失常3例，均通過保守治療得到控制。

3 討論

手術是治療早期肺癌的首選方式，更加微創(chuàng)、保留更多肺組織的手術方式是未來的主要發(fā)展方向[12]。對于經(jīng)過選擇的早期肺癌患者，胸腔鏡下解剖性肺段切除術能夠在不影響腫瘤學療效的情況下最大限度地保留肺組織，提高早期療效[1～4,13,14]。但是單孔胸腔鏡下肺段切除術由傳統(tǒng)三孔或開胸方式的立體視野轉為平面視野，解剖辨認難度增大，操作切口固定，器械應用困難，牽拉暴露受限，觀察角度不佳。這些因素使手術操作難度增大，風險增加，學習周期延長[12，15]。盡管術前3D-CTBA的應用能夠很好的幫助術者了解段門結構、解剖變異，提高手術的精確性，但存在設備要求高、成像不佳等不足[9，10]，因為術中肺組織牽拉萎陷、出血等因素，術中辨識仍然困難。因此，尋找一種簡單可靠的方法來辨識、處理靶段結構具有重要意義。

段門解剖結構的誤斷或漏斷是導致肺段切除手術失敗中轉肺葉切除的最主要因素，其難點在于辨清靶段動脈、靜脈及支氣管的解剖關系[16]。肺段支氣管是處理的核心，肺段支氣管通常與肺段動脈伴行，在亞段級分支處更為緊密[17]，術中可以相互參照。段間靜脈盡量保留，如損傷引起保留肺段出血或血腫，術中需要麻醉師吸痰確認有無切緣活動性出血，盡快評估病情，必要時改行肺葉切除。肺組織有氣血雙重供應的解剖特點，不應拘泥于實際的段間平面，不強求保留段間靜脈全程，重點關注切緣距離。肺的萎陷很大一部分是借助于血流帶走氣體，段門結構處理錯誤可導致段間平面顯示錯誤，影響保留肺段發(fā)揮正常通氣、換氣功能。

為更好地辨識段門結構，降低誤斷幾率，我們將過去的經(jīng)驗總結形成“雙向識別”理念。該理念具有以下特點：①先根據(jù)段門各個結構的走行初步判斷靶段的血管與支氣管，再通過鄰近肺段血管或支氣管的顯露為靶段的正確識別提供保障，讓段門結構的處理更加可靠；②“雙向識別”理念的提出有利于規(guī)范整個手術流程，縮短術中判斷及思考時間，無須再夾閉靶段支氣管膨肺以檢驗正確性，節(jié)約手術時間；③讓初學者有章可循，縮短學習肺段切除術的周期；④一定程度上解決單孔所帶來的視野限制，讓平面視野也更加可靠；⑤肺門結構的過度游離會增加術中及術后的并發(fā)癥，“雙向識別”理念只要求游離至鄰近血管或支氣管的分嵴處即可，以能夠辨識血管支氣管的走向為度，這樣便可很好地兼顧精準性與安全性。該理念可應用至肺段、亞段或聯(lián)合亞段的切除,這些特點使其易于掌握與推廣。

本組無一例因為段門結構的誤斷而中轉肺葉切除，但是樣本量有限，存在一定局限性，特別是基底段的病例數(shù)較少，因基底段切除難度大，許多胸外科醫(yī)生望而卻步[18]。Endoh等[19]在行后基底段切除時從肺靜脈開始處理,但這樣解剖難度更大，段門淋巴結處理更加困難。肺段切除不應是最終目的，腫瘤學效果才是重點。當然，這些問題的進一步解決還有待更多的病例和研究。

盡管單孔胸腔鏡下肺段切除術難度系數(shù)高，但在術中應用“雙向識別”理念，結合患者的薄層CT，即可達到解剖性肺段切除術的精準要求，保障段門結構的準確識別及處理，且有較高的安全性與可靠性，適合臨床推廣應用。