饒孫銀 葉聯(lián)華 趙光強(qiáng) 陳 雅 楊繼琛 肖壽勇 曹 潤(rùn)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院胸外一科，昆明 650105)

近年來(lái),很多研究[1～4]顯示肺段切除術(shù)治療經(jīng)過(guò)選擇的早期肺癌可以取得與肺葉切除術(shù)相似的療效，能在保證腫瘤學(xué)效果的情況下最大程度地保留正常的肺組織，更利于患者術(shù)后恢復(fù)和提高生活質(zhì)量[5～7]。由于肺段解剖復(fù)雜、個(gè)體差異和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等原因，手術(shù)過(guò)程中常常因?yàn)槎伍T(mén)結(jié)構(gòu)的誤斷而導(dǎo)致肺段切除手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)肺葉切除[8]。三維肺支氣管血管重建(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)的發(fā)展和應(yīng)用，在一定程度上幫助術(shù)者對(duì)靶段結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷，但實(shí)際推廣應(yīng)用效果差強(qiáng)人意，3D-CTBA技術(shù)仍有一定局限性[9，10]，對(duì)于行業(yè)的技術(shù)開(kāi)展，可操作性和可推廣性更為重要。由于術(shù)中的牽拉暴露和肺萎陷等因素，解剖位置發(fā)生變化，術(shù)中辨清靶段血管及支氣管的解剖關(guān)系仍然困難，尤其是對(duì)于肺段切除術(shù)開(kāi)展不多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，我們將過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，在段門(mén)解剖結(jié)構(gòu)的處理中提出“雙向識(shí)別”理念，即首先根據(jù)病灶所在肺段的段門(mén)結(jié)構(gòu)的走向來(lái)初步判斷靶段的血管與支氣管，然后通過(guò)顯露、識(shí)別要保留的鄰近肺段結(jié)構(gòu)，反向確認(rèn)先前判斷的靶段結(jié)構(gòu)的正確性。2017年4月～2018年12月我們對(duì)95例行意向性肺段切除術(shù)采用“雙向識(shí)別”理念對(duì)段門(mén)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，最大限度地避免段門(mén)結(jié)構(gòu)的誤斷，不需過(guò)度依賴(lài)3D-CTAB設(shè)備，操作簡(jiǎn)單易行，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，男27例，女68例。年齡39～76歲，(54.5±10.8)歲。17例因咳嗽或痰中帶血就診，其余均為常規(guī)體檢行胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。85例單發(fā)，10例多發(fā)(3例病灶均位于左肺上葉固有段；4例病灶分別位于上葉和下葉；3例病灶均位于下葉基底段)，多發(fā)經(jīng)評(píng)估為多原發(fā)可同期手術(shù)。腫瘤大小0.8～2.0 cm，(1.5±0.7)cm。20例有吸煙史，26例合并慢性支氣管炎，10例合并肺氣腫，16例合并原發(fā)性高血壓，7例合并有糖尿病。7例有腫瘤手術(shù)史：1例為乳腺癌術(shù)后2年，3例為乳腺癌術(shù)后5年，1例為結(jié)腸癌術(shù)后5年，2例為直腸癌術(shù)后17個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行頭顱磁共振(MR)、腹部超聲、全身骨發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)方式排除肺外轉(zhuǎn)移，并且常規(guī)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及肺功能檢查，排除心肺功能異常或無(wú)法耐受手術(shù)者。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)位于外周且最大徑≤2 cm；②薄層CT示結(jié)節(jié)磨玻璃成分≥50%；③術(shù)中冰凍病理提示為良性、不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)或貼壁生長(zhǎng)/腺泡型為主的腺癌；④影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤結(jié)節(jié)>1個(gè)，評(píng)估為多原發(fā)可同期手術(shù)；⑥預(yù)計(jì)切緣寬度≥2 cm或切緣距離/結(jié)節(jié)最大徑比值≥1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能差，無(wú)法耐受肺段切除；②術(shù)中采樣淋巴結(jié)冰凍病理陽(yáng)性或切緣病理證實(shí)陽(yáng)性; ③術(shù)前有放、化療史；④胸腔粘連、閉鎖者。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈、吸入復(fù)合麻醉。取健側(cè)臥位及折刀位，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷。采用單孔胸腔鏡手術(shù)。術(shù)者及扶鏡手站立于患者腹側(cè)，如病灶位于上葉，扶鏡手可站于患者背側(cè)。在腋前線(xiàn)第 4或5 肋間做一長(zhǎng)約3 cm切口，置入硅膠切口保護(hù)套，胸腔鏡及器械均由此孔進(jìn)出。使用的器械主要為細(xì)的電鉤和吸引器頭等，胸腔鏡下肺段切除與胸腔鏡下肺葉切除所使用的器械基本相同，無(wú)須特殊器械。

根據(jù)術(shù)前薄層CT影像采用體表定位法進(jìn)行肺結(jié)節(jié)定位，明確結(jié)節(jié)所在的靶段。根據(jù)靶段的不同可先打開(kāi)相應(yīng)的葉間裂或縱隔胸膜，發(fā)育不全的葉間裂可沿葉間動(dòng)脈干表面分離肺動(dòng)脈，采用“隧道式”葉間裂分離方式[11]，處理下葉各段時(shí)先松解下肺韌帶以便更好的牽移暴露。段門(mén)結(jié)構(gòu)的游離使用電鉤進(jìn)行精細(xì)操作，由支氣管及血管根部盡可能向遠(yuǎn)端仔細(xì)分離、辨認(rèn)，解剖最表淺的結(jié)構(gòu)，由淺入深，特別注意沿途變異的血管分支易被當(dāng)成筋膜鞘膜組織而被誤斷引起出血，暴露牽拉力度適中。

術(shù)中應(yīng)用“雙向識(shí)別”理念判斷段門(mén)解剖結(jié)構(gòu)，即從正反兩個(gè)方向識(shí)別段門(mén)結(jié)構(gòu)。根據(jù)患者術(shù)前的薄層CT了解靶段血管和支氣管的大致情況，在大腦中建立立體的全局觀念。術(shù)中充分鏤空、骨骼化段門(mén)結(jié)構(gòu)后，一方面根據(jù)病灶所在肺段的段門(mén)結(jié)構(gòu)的走向來(lái)初步判斷靶段的血管與支氣管；另一方面通過(guò)顯露、識(shí)別要保留的鄰近肺段結(jié)構(gòu)，反過(guò)來(lái)確認(rèn)先前判斷的靶段血管與支氣管是否正確，即顯露鄰近肺段結(jié)構(gòu)后再離斷靶段結(jié)構(gòu)。通過(guò)術(shù)前的影像學(xué)資料結(jié)合術(shù)中的“雙向識(shí)別”理念使靶段支氣管和血管的識(shí)別處理更準(zhǔn)確可靠。同時(shí)，“雙向識(shí)別”理念要求術(shù)者不僅要熟悉典型多見(jiàn)的段門(mén)結(jié)構(gòu)，還需了解常見(jiàn)的解剖變異，這樣可使術(shù)者對(duì)靶段及鄰近肺段段門(mén)結(jié)構(gòu)的判斷更為準(zhǔn)確。例如在進(jìn)行右上肺尖段切除術(shù)時(shí)(圖1)，術(shù)者通過(guò)影像學(xué)資料對(duì)患者段門(mén)結(jié)構(gòu)有大致了解，首先骨骼化段門(mén)結(jié)構(gòu)，一方面根據(jù)視野中血管走行可以初步判斷朝肺尖方向的動(dòng)脈為尖段動(dòng)脈(A1)，朝向前方和后方走行的血管分別為前段動(dòng)脈(A3)和后段返支動(dòng)脈(Rec.A2)，這樣便可以十分準(zhǔn)確地識(shí)別離斷靶段動(dòng)脈(A1),見(jiàn)圖1A。但在此例中，我們體會(huì)該尖段動(dòng)脈(A1)比通常情況下更細(xì)，再次對(duì)患者的薄層CT進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在返支動(dòng)脈上應(yīng)該還存在一支供應(yīng)尖段的動(dòng)脈，繼續(xù)沿后段返支動(dòng)脈向遠(yuǎn)端游離，果然在遠(yuǎn)端找到另一支朝向尖段的動(dòng)脈(A1b)，見(jiàn)圖1B。同樣，打開(kāi)前縱隔胸膜，由靜脈根部向遠(yuǎn)端解剖游離，根據(jù)血管走向初步判斷靶段靜脈(V1a),顯露識(shí)別出段間靜脈(V1b)后，增加對(duì)靶段靜脈(V1a)判斷的準(zhǔn)確性，減少誤斷幾率(圖1C)。支氣管的處理同樣如此，顯露識(shí)別前段(B3)與后段(B2)的支氣管后便可離斷尖段支氣管(B1),無(wú)須再通過(guò)夾閉靶段支氣管后膨肺來(lái)檢驗(yàn)正確性，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，本例中尖段支氣管在嵴根部便分為兩支(圖1D)。

采用直線(xiàn)切割縫合器切斷較粗的血管，細(xì)小的血管用絲線(xiàn)結(jié)扎后超聲刀離斷，盡量減少手術(shù)費(fèi)用。靶段邊界的識(shí)別采用改良膨脹萎陷法。如術(shù)中冰凍提示惡性，那么必須確保切緣寬度≥2 cm或切緣距離/結(jié)節(jié)最大徑≥1，否則改行肺葉切除術(shù)。術(shù)中均行淋巴結(jié)采樣，包括采集肺門(mén)、段門(mén)及段內(nèi)淋巴結(jié)，左側(cè)采集包括第5、6、7組在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)；右側(cè)采集包括第2、4、7組在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)。所有病例均行第12組淋巴結(jié)術(shù)中冰凍病理，如果術(shù)中冰凍提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，立即中轉(zhuǎn)肺葉切除術(shù)，并行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)結(jié)束前膨肺檢查殘端漏氣情況，若存在較大漏氣，予以縫合。術(shù)畢放置16號(hào)或26號(hào)胸腔引流管。

圖1 “雙向識(shí)別”理念在單孔VATS右上肺尖段切除術(shù)中的應(yīng)用 A.右上肺尖段動(dòng)脈(A1)的識(shí)別； B.右上肺尖段動(dòng)脈(A1b)的識(shí)別；C.右上肺尖段靜脈(V1a)和段間靜脈(V1b)的識(shí)別；D.右上肺尖段支氣管(B1)的識(shí)別

2 結(jié)果

94例順利完成單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。切除左肺固有段13例,舌段5例,背段16例,基底段3例,前基底段2例,外基底段1例,前內(nèi)基底段3例；右肺尖段14例,后段9例,前段7例,背段12例,基底段1例,前基底段4例,尖段+背段3例,前段+背段1例。為保證安全切緣距離，15例跨越段間水平切除部分鄰近肺段。1例因鏤空段門(mén)結(jié)構(gòu)時(shí)誤傷動(dòng)脈而出血，嘗試縫合無(wú)果，轉(zhuǎn)行右肺上葉切除術(shù)。無(wú)因段門(mén)結(jié)構(gòu)誤斷而中轉(zhuǎn)肺葉切除。手術(shù)時(shí)間30～170 min，平均85 min；術(shù)中出血20～150 ml，平均56.8 ml；術(shù)后引流時(shí)間2～7 d,平均3.5 d；術(shù)后住院時(shí)間3～13 d，中位數(shù)5 d。無(wú)圍術(shù)期死亡，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后病理：浸潤(rùn)性腺癌21例，微浸潤(rùn)性腺癌38例，原位腺癌17例，轉(zhuǎn)移性腫瘤5例，良性病變14例(支氣管擴(kuò)張3例，錯(cuò)構(gòu)瘤4例，肉芽腫性炎6例，血管畸形1例)；所有原發(fā)肺癌患者淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后并發(fā)癥：咳血2例、漏氣5例、肺不張10例、肺部感染5例、胸腔積液9例、心律失常3例，均通過(guò)保守治療得到控制。

3 討論

手術(shù)是治療早期肺癌的首選方式，更加微創(chuàng)、保留更多肺組織的手術(shù)方式是未來(lái)的主要發(fā)展方向[12]。對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的早期肺癌患者，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)能夠在不影響腫瘤學(xué)療效的情況下最大限度地保留肺組織，提高早期療效[1～4,13,14]。但是單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)由傳統(tǒng)三孔或開(kāi)胸方式的立體視野轉(zhuǎn)為平面視野，解剖辨認(rèn)難度增大，操作切口固定，器械應(yīng)用困難，牽拉暴露受限，觀察角度不佳。這些因素使手術(shù)操作難度增大，風(fēng)險(xiǎn)增加，學(xué)習(xí)周期延長(zhǎng)[12，15]。盡管術(shù)前3D-CTBA的應(yīng)用能夠很好的幫助術(shù)者了解段門(mén)結(jié)構(gòu)、解剖變異，提高手術(shù)的精確性，但存在設(shè)備要求高、成像不佳等不足[9，10]，因?yàn)樾g(shù)中肺組織牽拉萎陷、出血等因素，術(shù)中辨識(shí)仍然困難。因此，尋找一種簡(jiǎn)單可靠的方法來(lái)辨識(shí)、處理靶段結(jié)構(gòu)具有重要意義。

段門(mén)解剖結(jié)構(gòu)的誤斷或漏斷是導(dǎo)致肺段切除手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)肺葉切除的最主要因素，其難點(diǎn)在于辨清靶段動(dòng)脈、靜脈及支氣管的解剖關(guān)系[16]。肺段支氣管是處理的核心，肺段支氣管通常與肺段動(dòng)脈伴行，在亞段級(jí)分支處更為緊密[17]，術(shù)中可以相互參照。段間靜脈盡量保留，如損傷引起保留肺段出血或血腫，術(shù)中需要麻醉師吸痰確認(rèn)有無(wú)切緣活動(dòng)性出血，盡快評(píng)估病情，必要時(shí)改行肺葉切除。肺組織有氣血雙重供應(yīng)的解剖特點(diǎn)，不應(yīng)拘泥于實(shí)際的段間平面，不強(qiáng)求保留段間靜脈全程，重點(diǎn)關(guān)注切緣距離。肺的萎陷很大一部分是借助于血流帶走氣體，段門(mén)結(jié)構(gòu)處理錯(cuò)誤可導(dǎo)致段間平面顯示錯(cuò)誤，影響保留肺段發(fā)揮正常通氣、換氣功能。

為更好地辨識(shí)段門(mén)結(jié)構(gòu)，降低誤斷幾率，我們將過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)形成“雙向識(shí)別”理念。該理念具有以下特點(diǎn)：①先根據(jù)段門(mén)各個(gè)結(jié)構(gòu)的走行初步判斷靶段的血管與支氣管，再通過(guò)鄰近肺段血管或支氣管的顯露為靶段的正確識(shí)別提供保障，讓段門(mén)結(jié)構(gòu)的處理更加可靠；②“雙向識(shí)別”理念的提出有利于規(guī)范整個(gè)手術(shù)流程，縮短術(shù)中判斷及思考時(shí)間，無(wú)須再夾閉靶段支氣管膨肺以檢驗(yàn)正確性，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；③讓初學(xué)者有章可循，縮短學(xué)習(xí)肺段切除術(shù)的周期；④一定程度上解決單孔所帶來(lái)的視野限制，讓平面視野也更加可靠；⑤肺門(mén)結(jié)構(gòu)的過(guò)度游離會(huì)增加術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，“雙向識(shí)別”理念只要求游離至鄰近血管或支氣管的分嵴處即可，以能夠辨識(shí)血管支氣管的走向?yàn)槎?，這樣便可很好地兼顧精準(zhǔn)性與安全性。該理念可應(yīng)用至肺段、亞段或聯(lián)合亞段的切除,這些特點(diǎn)使其易于掌握與推廣。

本組無(wú)一例因?yàn)槎伍T(mén)結(jié)構(gòu)的誤斷而中轉(zhuǎn)肺葉切除，但是樣本量有限，存在一定局限性，特別是基底段的病例數(shù)較少，因基底段切除難度大，許多胸外科醫(yī)生望而卻步[18]。Endoh等[19]在行后基底段切除時(shí)從肺靜脈開(kāi)始處理,但這樣解剖難度更大，段門(mén)淋巴結(jié)處理更加困難。肺段切除不應(yīng)是最終目的，腫瘤學(xué)效果才是重點(diǎn)。當(dāng)然，這些問(wèn)題的進(jìn)一步解決還有待更多的病例和研究。

盡管單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)難度系數(shù)高，但在術(shù)中應(yīng)用“雙向識(shí)別”理念，結(jié)合患者的薄層CT，即可達(dá)到解剖性肺段切除術(shù)的精準(zhǔn)要求，保障段門(mén)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確識(shí)別及處理，且有較高的安全性與可靠性，適合臨床推廣應(yīng)用。