謝湘濤 胡朝暉

(廣西柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，柳州 545006)

原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科和神經(jīng)外科的常見病，良性居多，包括神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、室管膜瘤以及囊腫等[1,2]，位于頸胸段(C7～T4)椎管內(nèi)的腫瘤由于椎管代償空間小，腫瘤生長容易刺激壓迫脊髓以及神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛、麻木、肌力下降、大小便障礙、癱瘓等神經(jīng)功能缺失癥狀，常需手術(shù)治療[3,4]。由于頸胸段椎管較小，手術(shù)操作過程易傷及脊髓，手術(shù)風(fēng)險極大。傳統(tǒng)直視下手術(shù)創(chuàng)傷大，腫瘤殘留率高，術(shù)后并發(fā)癥多。目前，顯微手術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用也日益增加[5]，常用的為顯微鏡下手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)也有報道。我院2013年1月～2017年12月在眼鏡式放大鏡輔助下對112例頸胸段原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤實施手術(shù)，隨訪12個月以上，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男60例，女52例。年齡13～86歲，平均32.6歲。癥狀持續(xù)時間9天～72個月，中位數(shù)9個月。

癥狀和體征：110例有癥狀，包括頸肩部及胸背疼痛62例，感覺減退82例，感覺過敏16例，胸腹部束帶感44例；2例無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤。錐體束征(肌張力升高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等)67例；上肢肌力降低11例，下肢肌力降低83例，其中34例關(guān)鍵肌的肌力<Ⅲ級，完全四肢癱6例。排尿功能障礙10例，其中7例合并排便困難。美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)神經(jīng)功能評級[6]，A級6例，B級10例，C級17例，D級77例，E級2例。

影像學(xué)檢查：均行MRI平掃+增強(qiáng)檢查，腫瘤位于頸段64例，胸段48例；髓內(nèi)25例，髓外硬膜下76例，硬膜外11例；長徑1～9 cm，平均3.6 cm；腫瘤在T1加權(quán)像呈等或稍低信號，T2加權(quán)像呈等或稍高信號，其中2例呈液體信號；89例腫瘤邊界清晰，脊髓被擠壓，23例腫瘤邊界模糊；79例腫瘤組織大部分位于脊髓背側(cè)或背外側(cè)，33例腫瘤組織大部分位于前側(cè)或前外側(cè)；8例啞鈴形椎管內(nèi)腫瘤，可見腫瘤組織經(jīng)椎間孔向椎管外生長，其中5例主體位于椎管外，3例主體位于椎管內(nèi)。均行胸椎X線檢查，均無椎體及椎弓根骨質(zhì)破壞，4例啞鈴形椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為椎間孔擴(kuò)大。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：頸胸段原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤，腫瘤組織與脊髓邊界清楚，臨床、影像及術(shù)后病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：浸潤性生長或包繞脊髓生長的腫瘤；3～4級邊界不清的星形細(xì)胞瘤。

1.2 手術(shù)方法

5例瘤體長徑>5 cm的啞鈴形腫瘤采用側(cè)后方入路全椎板或半椎板切除；其余107例采用后正中入路椎板切除術(shù)，其中39例腫瘤位于脊髓后方采用全椎板切除并保留關(guān)節(jié)突，68例位于脊髓后外側(cè)采用半椎板切除。在脊髓體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)和肌電圖(electromyogram，EMG)監(jiān)測下手術(shù)。X線定位，俯臥位下切開相應(yīng)脊髓節(jié)段皮膚，將椎旁肌從骨膜下剝離，暴露棘突、椎板，術(shù)者戴頭燈及眼鏡式2.5倍放大鏡(Heine，德國)，暴露腫瘤節(jié)段上下椎板，直至小關(guān)節(jié)。雙極電凝徹底止血。小心安放適當(dāng)型號的顯微椎間盤切除三面牽開器(Medicon公司，德國)，剪斷棘間韌帶、棘突，用椎板咬骨鉗或高速磨鉆切除上下椎板，5例啞鈴形腫瘤者切除瘤側(cè)關(guān)節(jié)突。硬脊膜縱行切口。43例髓外硬膜下較小的腫瘤整體切除，其余33例較大的腫瘤或邊界不清的腫瘤因切除困難采用分塊切除。25例髓內(nèi)腫瘤嚴(yán)格中線切開，避免損傷薄束、楔束，注意保護(hù)脊髓前血管。11例硬膜外腫瘤在放大鏡下分塊或整塊切除。8例啞鈴形生長的腫瘤先切除椎管內(nèi)部分，以高速磨鉆磨開椎弓峽部，再切除椎管外腫瘤，仔細(xì)縫合硬脊膜以防腦脊液漏，硬脊膜縫合口覆蓋免縫合硬脊膜補(bǔ)片。術(shù)中常規(guī)靜脈使用甲潑尼龍琥珀酸鈉30 mg/kg保護(hù)脊髓。其中16例椎板切除超過2節(jié)段，行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

術(shù)后處理：預(yù)防性使用抗生素48～72 h；手術(shù)當(dāng)日在床上活動四肢，第2天開始鼓勵患者起床活動；拔除引流管后手術(shù)節(jié)段行X線檢查，術(shù)后1、3、6、12個月定期復(fù)查，行疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)以及ASIA神經(jīng)功能評級判斷療效，行X線檢查了解脊柱穩(wěn)定性和內(nèi)固定情況，每年復(fù)查MRI了解腫瘤復(fù)發(fā)情況。5例間變性室管膜瘤術(shù)后行放療。

2 結(jié)果

98例(87.5%)行腫瘤全切(81例，腫瘤的包膜或基底膜能被完全分離切除)或次全切(17例，包膜或基底膜分離困難，以雙極電凝燒灼)，大部分切除(腫瘤殘留10%以下)14例(12.5%)。平均手術(shù)時間2.5 h(1.3～6.5 h)。1例血管瘤術(shù)中大出血，達(dá)3100 ml，輸紅細(xì)胞6 U，血漿1000 ml。9例術(shù)中脊髓檢測電位波幅下降大于術(shù)前的30%時停止操作，待其恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)。2例術(shù)中透視內(nèi)固定位置欠佳，予以調(diào)整。切口感染3例，均抗感染治療后愈合。無腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間平均8.9 d(7～18 d)。

病理分型：神經(jīng)鞘瘤55例，脊膜瘤30例，室管膜瘤9例，星形細(xì)胞瘤6例，脂肪瘤和表皮樣囊腫各4例，血管瘤和腸源性囊腫各2例。

術(shù)后隨訪12～72個月，平均23.5月。復(fù)發(fā)16例，其中14例為大部分切除，2例次全切除，復(fù)發(fā)時間9～25個月，平均14.2月，13例出現(xiàn)疼痛麻木等神經(jīng)癥狀，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，3例無自覺癥狀，常規(guī)復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)。再手術(shù)12例，4例拒絕再次手術(shù)。2例術(shù)前術(shù)后均無癥狀；其余110例至末次隨訪時疼痛麻木癥狀消失78例，減輕21例，無改善9例，加重2例，無改善和加重的均為麻木癥狀。末次隨訪ASIA神經(jīng)功能評級提高1級91例，2級12例，降級2例，不變7例。術(shù)后1年以上X線復(fù)查，16例內(nèi)固定者手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合，無內(nèi)固定松動、斷裂，全組無脊柱失穩(wěn)和后凸畸形發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者女，75歲，因胸背部疼痛，雙下肢乏力7個月入院，術(shù)前MRI(A、B)提示T2椎管內(nèi)占位，橫截面可見腫瘤邊界清楚，偏左側(cè)。術(shù)者戴頭燈在眼鏡式放大鏡下操作切除腫瘤(C)，三葉撐開器良好暴露術(shù)野(D)，切除腫瘤(E)，病理檢查為神經(jīng)鞘瘤，免疫組化(F)S100陽性(胞核、胞質(zhì))(×100)

3 討論

頸胸段原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤可起源于椎管內(nèi)各種組織如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪組織等，腫瘤壓迫脊髓易造成非常嚴(yán)重的臨床癥狀，導(dǎo)致肢體疼痛、麻木或感覺過敏、肌力下降以及大小便障礙等。本組110例有疼痛乏力以及感覺障礙，其中10例括約肌功能受損。由于頸胸段椎管小，代償空間有限，進(jìn)展速度一般較快，其中1例步行入院，2天后肌力持續(xù)下降，到第5天手術(shù)前雙下肢肌力接近0級，感覺明顯減退，大小便不能自解。頸胸段椎管內(nèi)腫瘤唯一確實有效的治療手段是手術(shù)切除病灶，且術(shù)后預(yù)后良好，故檢查確診后應(yīng)盡早手術(shù)，盡可能切除病灶，并減少對脊柱穩(wěn)定性的干擾[4]。目前常見的手術(shù)方式為椎板切除后直視下腫瘤切除及顯微鏡下腫瘤切除，也有神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤切除的報道[7]。直視下手術(shù)暴露充分，操作方便，手術(shù)時間短，但存在創(chuàng)傷大、操作不夠細(xì)致等缺陷，有時術(shù)中難以清晰地分離腫瘤組織，難以準(zhǔn)確止血，縫合硬膜時難以發(fā)現(xiàn)細(xì)小的腦脊液漏缺口。顯微鏡下手術(shù)具有解剖層次分明、分辨率高、能精確止血和切除腫瘤組織、誤傷小等優(yōu)點[8]，但手術(shù)視野小，手術(shù)時間長，要求手術(shù)入路定位精確及具有嫻熟的顯微鏡下技術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)常由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。

本組以椎間盤切除三面撐開器為通道，在頭燈以及眼鏡式放大鏡輔助下完成，減少椎旁肌肉損傷，有效保護(hù)脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，較好地維持脊柱穩(wěn)定性，同時可以獲得良好的手術(shù)視野，在放大鏡下，腫瘤及神經(jīng)根、血管、硬膜囊等重要組織顯示清楚，通過燈光及操作方向變動可以對腫瘤進(jìn)行全方位操作，保證手術(shù)效果。本手術(shù)特點：①與直視手術(shù)相比，皮膚切口小，組織剝離損傷少，對原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)干擾小，隨訪無脊柱失穩(wěn)、滑脫和后凸畸形發(fā)生。三葉撐開器通道還有止血作用。②在眼鏡式放大鏡下操作，可以放大2.5倍，腫瘤組織、硬膜以及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)顯示清晰，大部分腫瘤可以切除，無神經(jīng)根損傷；縫合修補(bǔ)硬膜安全可靠，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生；能清晰地看見血管，止血準(zhǔn)確。③操作與開放手術(shù)相同，手術(shù)范圍基本不受限制，角度、范圍隨意，操作更精確。④術(shù)者頭燈控制光源，無需巡回護(hù)士或助手調(diào)燈，手術(shù)過程順暢。④內(nèi)鏡下操作時“手眼分離”，手術(shù)受屏幕限制，且顯示的是二維圖像，沒有深度感，而本手術(shù)看到的是三維立體圖像，類似于肉眼直視操作。

手術(shù)要點：①術(shù)前準(zhǔn)確定位，避免節(jié)段偏移和過多椎旁肌肉、韌帶以及脊椎骨質(zhì)等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。本組術(shù)前均經(jīng)C臂機(jī)定位，準(zhǔn)確到達(dá)腫瘤部位。②術(shù)中應(yīng)用脊髓監(jiān)測有助于手術(shù)安全進(jìn)行[9]，電位波幅下降大于術(shù)前的30%時停止操作，待其恢復(fù)后再繼續(xù)手術(shù)。本組全程采用SEP和EMG監(jiān)測，術(shù)后僅2例(1.8%)癥狀加重。③手術(shù)要輕柔細(xì)致，對于髓外硬膜下腫瘤應(yīng)沿上下正常處或腫瘤和脊髓組織的界面進(jìn)行分離和切除。在分離時盡可能牽拉腫瘤側(cè)，確定腫瘤的供養(yǎng)血管后，在近包膜處用低功率雙極電凝將其電凝后切斷。較小的腫瘤予整體切除，較大的腫瘤或邊界不清的腫瘤則予以分段切除。④對瘤床仔細(xì)止血，放大鏡下能清晰地看見出血點，以雙極電凝止血。⑤神經(jīng)根的處理，有的腫瘤包繞神經(jīng)根或與其緊密相連，難以分離，由于頸胸段神經(jīng)根參與臂叢神經(jīng)組成，對上肢具有非常重要的作用，在切除腫瘤時力爭完整保留脊神經(jīng)及其功能。在脊髓監(jiān)測下，腫瘤組織與神經(jīng)粘連緊密無法分離時可以切斷感覺根神經(jīng)，但應(yīng)該盡量少地切斷神經(jīng)，尤其是當(dāng)腫瘤起源于前根的運動神經(jīng)時。⑥啞鈴形腫瘤的處理，椎管啞鈴形腫瘤生長于椎管內(nèi)外，通過椎間孔連接成一體，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷鄰近結(jié)構(gòu)[10]，手術(shù)要注意保護(hù)脊髓、神經(jīng)和血管，減少手術(shù)操作對脊髓的損害，盡可能全切除腫瘤。本組8例啞鈴形生長的腫瘤，先切除椎管內(nèi)部分，以高速磨鉆磨開椎弓峽部，再切除椎管外腫瘤，均成功切除腫瘤，其中3例全切，1例次全切，4例大部分切除。⑦嚴(yán)密縫合硬脊膜。腦脊液漏給病人增加很多痛苦，感染的幾率明顯增加[11]。本組在放大鏡下手術(shù)，能清楚地看到硬膜縫合后有無細(xì)小漏口，及時修補(bǔ)，術(shù)后均無腦脊液漏發(fā)生。⑧盡量保持脊柱穩(wěn)定性[12]。根據(jù)Denis的脊柱理論，椎板、棘突切除導(dǎo)致椎管后方骨質(zhì)缺損會影響脊柱穩(wěn)定性，導(dǎo)致脊柱前凸、側(cè)凸畸形，引起疼痛、脊髓神經(jīng)功能障礙等。林國中等[13]應(yīng)用顯微鏡下微通道鎖孔技術(shù)切除椎管內(nèi)腫物，較好地維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性。超聲骨刀的應(yīng)用也有利于保持脊柱的完整性和穩(wěn)定性[14]。本組應(yīng)用放大鏡，減少椎旁肌肉損傷，保留部分椎板、關(guān)節(jié)突，有效地保護(hù)脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中16例椎板切除超過2節(jié)段，行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后隨訪1年以上，16例內(nèi)固定者手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合，全組無脊柱失穩(wěn)和后凸畸形發(fā)生。

綜上，原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤大多為良性，手術(shù)效果好，放大鏡下手術(shù)能較好地切除腫瘤，同時能以微創(chuàng)方法減少對正常組織的干擾，保持脊柱的穩(wěn)定性。