王 冰 史冠軍 馬瑞卿 安魯彪 李 超 夏 奧 許洪斌

(航天中心醫(yī)院黏液瘤科，北京 100049)

消化道重復(fù)(alimentary tract duplication，ATD)是較少見(jiàn)的先天性畸形，常于嬰幼兒期發(fā)病，極少有惡變傾向[1]。腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)同樣是罕見(jiàn)疾病，通常為起源于闌尾的黏液性腫瘤。國(guó)外有腸重復(fù)來(lái)源腹膜假黏液瘤的個(gè)案報(bào)告[2,3]。2015年我院診治一例腸重復(fù)來(lái)源低級(jí)別黏液性腫瘤繼發(fā)腹膜假黏液瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，52歲。2015年8月因“自覺(jué)腹部腫物”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腹部超聲提示上腹部無(wú)回聲區(qū)。全腹增強(qiáng)CT示左側(cè)腹占位性病變，腹膜來(lái)源可能性大，盆腔積液。腫瘤標(biāo)志物血癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA19-9均正常?？紤]腹膜假黏液瘤可能，建議手術(shù)治療。11月就診于我院，查體：于臍周觸及一質(zhì)硬腫物，邊界不清，無(wú)壓痛，直徑15 cm。入院后查血CEA、CA125、CA19-9、CA72-4正常，CA242稍高(25.87 kU/L，正常值0～20 kU/L)。參照外院腹部CT考慮腹腔囊實(shí)性腫物，黏液性腫瘤不除外。超聲定位提示臍周可見(jiàn)囊實(shí)性包塊，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲分隔，范圍約22.2 cm×7.4 cm，包塊下方以囊性成分為主。體表定位后行腹腔腫物穿刺，抽出淡黃色黏稠膠凍樣物5 ml，未送病理。胃腸鏡檢查未見(jiàn)胃、結(jié)直腸腫物?？紤]腹膜假黏液瘤，但來(lái)源不明。

11月13日在全麻下行開(kāi)腹探查，見(jiàn)腹腔無(wú)粘連，無(wú)腹水，盆腔子宮直腸窩有少量果凍樣物，闌尾細(xì)長(zhǎng)無(wú)粘連，無(wú)水腫及腫物，左右膈角正常，肝表面正常，胃體表面胃小網(wǎng)膜及胃大網(wǎng)膜均正常，胃大網(wǎng)膜腔為囊性腫物，可見(jiàn)果凍狀內(nèi)容物，考慮胃大網(wǎng)膜腔內(nèi)黏液性腫物(圖1)，與腸管不相連。切除闌尾、雙附件送冰凍快速病理回報(bào)無(wú)異常。切除全大網(wǎng)膜，見(jiàn)胃后壁、橫結(jié)腸系膜、胰腺前方脾內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)闃O黏稠膠凍樣物，清除腫物，見(jiàn)脾曲、橫結(jié)腸、左半腸系膜前葉明顯增厚成黏液腫物，大小約15 cm×8 cm×5 cm(圖2)，與腸管不相連。將大網(wǎng)膜及腫物移出腹腔(圖3)。行90分鐘腹腔熱灌注化療，用藥為5-FU 1000 mg和順鉑40 mg。術(shù)后未通氣排便，術(shù)后12天行全消化道造影(復(fù)方泛影葡胺)及腹部平片檢查提示腸管積氣，給予胃腸動(dòng)力藥物、通便及口服中藥治療，術(shù)后14天排氣排便。術(shù)后病理提示：(網(wǎng)膜)網(wǎng)膜組織內(nèi)見(jiàn)囊性腫物，囊壁內(nèi)襯低級(jí)別黏液性上皮，囊壁廣泛纖維化伴鈣化，局灶見(jiàn)平滑肌層(圖4)，結(jié)合形態(tài)及臨床，考慮為起源于腸重復(fù)的低級(jí)別黏液性腫瘤，累及囊外壁。免疫組化：CK7(-)，CK20(+)，Villin(+)，CDX2(+)(圖5)，MUC-2(+)，HER-1(1+)，HER-2(0)，P53(-)，Ki-67(+20%)，TopⅡα(+10%)，MUC-1(-)，ER(-)，PR(-)，PAX8(-)，SMA(平滑肌+)，Desmin(平滑肌+)。慢性閉塞性闌尾炎(圖6)，未見(jiàn)腫瘤。(雙側(cè))輸卵管及卵巢，未見(jiàn)腫瘤。(小)網(wǎng)膜組織未見(jiàn)腫瘤，另見(jiàn)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤(0/3)。術(shù)后19天出院，每半年來(lái)院復(fù)查一次，未行放化療，末次隨訪時(shí)間為2018年12月，行腹部CT及血腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

圖1 胃大網(wǎng)膜腔內(nèi)見(jiàn)黏液性腫瘤，與腸管不相連 圖2 橫結(jié)腸脾曲腸系膜前葉明顯增厚成黏液腫物，與腸管不相連 圖3 切除大網(wǎng)膜及腫物 圖4 (網(wǎng)膜)網(wǎng)膜組織內(nèi)見(jiàn)囊性腫物，囊壁內(nèi)襯低級(jí)別黏液性上皮，囊壁廣泛纖維化伴鈣化，局灶見(jiàn)平滑肌層(HE染色 ×200) 圖5 免疫組化CDX2陽(yáng)性(×400) 圖6 (闌尾)慢性閉塞性闌尾炎(HE染色 ×100)

2 討論

消化道重復(fù)可發(fā)生在口腔至肛門(mén)任何部位，最常見(jiàn)的是腸重復(fù)畸形。腸重復(fù)病理分型包括囊腫型、管狀型及孤立型，其中囊腫型最常見(jiàn)。腸重復(fù)畸形通常位于腸系膜側(cè)，組織病理學(xué)表現(xiàn)為腸重復(fù)黏膜與正常腸道黏膜類似，內(nèi)壁可由平滑肌細(xì)胞組成。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可表現(xiàn)為腹部包塊、腸梗阻、腹痛、穿孔、消化道出血等，主要與病變部位、大小、類型及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。腸重復(fù)多發(fā)生于回腸，也可見(jiàn)于食管、直腸、結(jié)腸、空腸、胃與十二指腸，惡性轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)[4]。

本例主因自覺(jué)觸及腹部腫物就診，腹部穿刺抽出黏液樣物質(zhì)，胃腸鏡檢查未見(jiàn)占位等異常，除CA242稍高外，其他腫瘤標(biāo)志物均正常。為進(jìn)一步明確診斷行開(kāi)腹探查，術(shù)中見(jiàn)子宮直腸窩有少量“果凍”樣物種植，胃大網(wǎng)膜腔內(nèi)為囊性腫物，內(nèi)可見(jiàn)“果凍”樣物，與腸管不相連。術(shù)中先切除闌尾及卵巢送快速冰凍病理未見(jiàn)異常，排除闌尾及卵巢來(lái)源黏液性腫瘤，結(jié)合術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果考慮為孤立型腸重復(fù)來(lái)源的低級(jí)別黏液性腫瘤。國(guó)內(nèi)有單純腸重復(fù)病例報(bào)道[1,4]，但未見(jiàn)腸重復(fù)合并腹膜假黏液瘤的報(bào)道，國(guó)外僅有少數(shù)腸重復(fù)合并腹膜假黏液瘤的個(gè)案報(bào)道[2,3]。

腹膜假黏液瘤早期因臨床癥狀不明顯而難以確診，主要特征為腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液樣物質(zhì)聚集在腹膜和臟器表面，導(dǎo)致腹脹、腹腔壓力增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃腸道梗阻及腹腔臟器粘連成團(tuán)。術(shù)中可見(jiàn)腹腔有大量膠凍樣黏液聚集和黏液性物質(zhì)種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面，還有一部分種植于小腸及結(jié)腸的漿膜面和系膜面，術(shù)中清除該處腫瘤時(shí)發(fā)生消化道漏的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，需格外小心。大多數(shù)腹膜假黏液瘤是起源于闌尾的黏液性腫瘤。多數(shù)腹膜假黏液瘤CK20陽(yáng)性而CK7陰性或弱陽(yáng)性(本例CK20陽(yáng)性，CK7陰性)。結(jié)直腸或闌尾來(lái)源的腹膜假黏液瘤與卵巢腫瘤免疫組化結(jié)果相反，卵巢腫瘤通常表現(xiàn)為CK20陰性而CK7陽(yáng)性。CDX2是胃腸道腺癌的特異性標(biāo)志物(本例CDX2陽(yáng)性)，原始腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生黏液，阻塞闌尾管腔會(huì)形成闌尾黏液囊腫，腔內(nèi)壓力持續(xù)增加會(huì)引起闌尾穿孔，使黏液細(xì)胞廣泛種植至腹腔形成腹膜假黏液瘤[2]。腹膜假黏液瘤對(duì)常規(guī)靜脈化療不敏感，因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是通過(guò)種植形成的，不通過(guò)靜脈及淋巴轉(zhuǎn)移。目前國(guó)際推薦的腹膜假黏液瘤標(biāo)準(zhǔn)的治療方案是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery，CRS)加腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)。腫瘤細(xì)胞減滅包括臟器切除和腹膜切除術(shù)，盡可能完全切除腹盆腔內(nèi)肉眼可見(jiàn)的腫瘤，包括全腹膜切除、左上腹膜切除、大網(wǎng)膜切除加脾切除、右上腹膜切除、盆腔腹膜切除加小網(wǎng)膜切除及網(wǎng)膜囊剝除，必要時(shí)加直腸乙狀結(jié)腸切除、膽囊切除，可能還需要行右半結(jié)腸切除或全結(jié)腸切除。腹腔熱灌注化療是腫瘤細(xì)胞減滅后的必需步驟，因?yàn)楦骨粌?nèi)給藥確保腹膜表面接觸高濃度化療藥物，其次，腹腔熱灌注化療的高溫可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性和穿透力[5]。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版推薦使用腹膜假黏液瘤的診斷術(shù)語(yǔ)分為四類[6]：無(wú)細(xì)胞性黏液；低級(jí)別黏液性腫瘤；高級(jí)別黏液性腺癌；高級(jí)別黏液性腺癌伴印戒細(xì)胞。本例術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)為腸重復(fù)來(lái)源低級(jí)別黏液性腫瘤。Chua等[7]報(bào)道多中心2298例腹膜假黏液瘤行腫瘤細(xì)胞減滅+腹腔熱灌注化療，中位生存時(shí)間196個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間98個(gè)月，10年與15年生存率分別為63%、59%。

綜上，腫瘤細(xì)胞減滅+腹腔熱灌注化療會(huì)使闌尾來(lái)源的腹膜假黏液瘤患者受益，相信腹膜假黏液瘤的治療方式相似，黏液性腫瘤細(xì)胞種植于腹腔形成腹膜假黏液瘤，無(wú)論什么部位來(lái)源，包括極少來(lái)源于腸重復(fù)的腹膜假黏液瘤，都應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅+腹腔熱灌注化療。