楊帆

病案首頁是病案信息的綜合反映，是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學研究重要的原始數據[1-2]。提高住院病案首頁數據質量，能夠促進精細化、信息化的醫(yī)院管理，為專科評價、臨床路徑、單病種管理、醫(yī)療質量管理、疫情、教學、科研等提供客觀、準確、高質量的數據，在提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全中均起著重要的作用。為此，我院在2017 年1 月開始進行病案首頁質量管理，取得了較好的效果。

1 新形勢對病案首頁質量提出新的要求

2017 年1 月開始，四川省病案首頁考核評分標準在2016 年的規(guī)范性考核基礎上，新增加合理性和編碼考核扣分項考核，2017 年5 月，四川省在全國率先啟動“醫(yī)療三監(jiān)管”平臺建設，對各大醫(yī)療機構的病案首頁填寫規(guī)范提出了更高要求。

2 病案首頁質控體系的建立

2.1 質控標準

在原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2016 年啟用的《住院病案首頁數據質量評分標準》的基礎上，四川省結合國家標準制定了首頁評分標準，包括3個部分：基礎考核40 項，總分100 分；合理性考核22 項，采取扣分項計入；編碼考核12 項，采取扣分項計入，最高扣15 分。

2.2 質控方法

2.2.1 電腦質控：我院在當初報病案首頁系統(tǒng)的時候就設置了很多邏輯校驗規(guī)則，這也是各大醫(yī)院普遍使用的質控方法。例如國家要求必填項不能為空；RH填了，那么血型必填；年齡和出生日期必須對應；血費＞0，血型必填；有損傷、中毒編碼必須有外因編碼；有腫瘤編碼必須填寫形態(tài)學編碼等。系統(tǒng)設置的這種邏輯校驗，很大程度減少了人工質控的誤差，提高了首頁填寫質量。

2.2.2 人工質控：科室編碼員有9 名，其職責為對自己負責的每份病案進行審核，主要看醫(yī)生的編碼是否準確，但初次編碼由醫(yī)生負責，編碼員還要對主要診斷、手術選擇錯誤、漏編編碼、編碼錯誤的病案進行登記。錄入員以四川省病案首頁考核標準為依據對臨床醫(yī)生首頁填寫進行質控，每月抽取600份?？剖矣? 名資深編碼員對科室編碼員編碼工作進行質控，每月抽取240 份病案審核編碼員對疾病、手術操作的編碼，由1 名錄入員對科室其他錄入員工作進行質控，每月抽取180 份病案進行質控。

2.3 質控路線

根據質控方法，形成的質控路線見圖1。

3 病案首頁質控體系應用效果

3.1 2017 年～2018 年編碼質控

科室編碼員對臨床醫(yī)生編碼進行質控結果顯示，臨床醫(yī)生常見錯誤為主要診斷錯誤和主要手術填寫錯誤，主要診斷選擇錯誤率2017 年為37.0%，2018 年為28.5%，主要手術填寫錯誤率2017 年為38.4%，2018 年為25.7%，2018 年錯誤率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) 。對科室編碼員編碼水平進行質控，結果顯示，與2017 年相比，所有編碼問題的錯誤率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05)。具體見表1。

表1 2017 年及2018 年編碼質控結果統(tǒng)計[人次(百分率，%)]

3.2 2017 年～2018 年首頁填寫質控

圖1 醫(yī)院危險化學品安全監(jiān)督管理體系

科室錄入員對臨床醫(yī)生首頁填寫進行質控結果顯示，臨床醫(yī)生常見錯誤是該填寫的項目為空以及離院方式不規(guī)范、身份證信息不規(guī)范、醫(yī)療付款方式不合理、入院途徑不合理、血型不合理，與2017年相比，2018 年醫(yī)生首頁填寫錯誤率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05) 。對科室錄入員錄入水平進行質控，結果顯示，與2017 年相比，2018年所有錄入問題的錯誤率明顯下降，如患者身份證號碼為空、婚姻狀況為空、戶口地址-行政區(qū)劃未填、入院科別為空等這些項目的填寫錯誤率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05)。見表2。

4 討論

4.1 總體質控效果

2017 年及2018 年缺陷率表現較高的是主要診斷、主要手術填寫錯誤、手術和編碼的多填、漏填，以及個人基本信息漏填。與2017 年相比，2018 年對臨床醫(yī)生編碼、首頁填寫質控以及對科室編碼員、錄入員質控結果顯示，所有錯誤率均明顯下降。此外，四川省質量監(jiān)測系統(tǒng)顯示，我院的病案首頁數據質量整體上得到了有效提升，由2017 年1 季度的63.5 分上升到2018 年4 季度的99 分。

4.2 編碼質控效果

從質控效果看，編碼的錯誤率2018 年比2017年明顯下降，這與病案統(tǒng)計科已經連續(xù)2 年對臨床40 個科室首頁填寫及編碼逐一進行了有針對性的培訓有關。但進一步分析發(fā)現，編碼錯誤率還是遠遠高于首頁其他錯誤，這也反映一個醫(yī)院編碼能力和水平不是短時間就能提高的，不僅臨床醫(yī)師需要時間熟悉和掌握主要診斷和主要手術及操作的選擇原則，而且編碼員也要提高自身編碼水平[3]。2017 年對臨床醫(yī)生編碼質控顯示，錯誤率最高的3 項是主要手術填寫錯誤，錯誤率38.4%；其他診斷漏填、多填37.1%；主要診斷選擇錯誤37.0%。2017 年對編碼員質控顯示，錯誤率最高的3 項是主要診斷選擇錯誤，錯誤率8.3%；主要手術填寫錯誤7.8%；其他診斷漏填、多填6.1%。此類錯誤多是由于臨床醫(yī)生和編碼員對主要診斷和手術的編碼規(guī)則不熟悉、不了解導致。其他診斷與其他手術操作漏編或多編的根本原因基本也都是由于醫(yī)師漏填或多填，編碼員一般根據醫(yī)師所填直接進行編碼，未能根據病程記錄進行相應其他診斷與手術操作的分析修改[4]。腫瘤形態(tài)學編碼未填或者錯誤與病理報告遲歸補錄時脫離原始病案有關，也與醫(yī)師和編碼員的細心程度有關。編碼質量對病案首頁整體質量有著舉足輕重的作用，今后我院將繼續(xù)定期對臨床醫(yī)生和編碼員進行專題培訓，并進行有效的監(jiān)督和質控。

表2 2017 年及2018 年病案首頁填寫質控結果統(tǒng)計[人次(百分率,%)]

4.3 首頁填寫質控效果

2017 年對臨床醫(yī)生首頁填寫質控在規(guī)范性方面顯示出的主要3 大問題是：聯(lián)系人與患者的關系代碼為空，錯誤率為5.7%；出生日期為空，錯誤率為4.8%；患者身份證件號碼為空，錯誤率為4.6%。規(guī)范性大多為一些基本信息，基本信息的填寫不存在技術難度，錯誤的主要原因在于醫(yī)生的不重視。患者身份證號碼為空一方面是醫(yī)生能采集未采集，另一方面是部分新生兒科患兒無身份證信息。合理性中主要錯誤是離院方式不規(guī)范和血型不合理，離院方式不規(guī)范如患者未死亡但離院方式選擇了“死亡”、死亡病例選擇了“醫(yī)囑離院”等，血型不合理如填寫了RH 但血型未填寫、患者查了血型但填寫為“未查”等。2018 年這些錯誤有了明顯的改進，質控效果得到體現。對科室錄入員錄入工作進行質控發(fā)現，2017 年規(guī)范性中主要錯誤是身份證號碼為空，錯誤率為3.7%；戶口地址-行政區(qū)劃未填，錯誤率為2.1%。身份證號碼為空主要是臨床醫(yī)生未填寫，但是身份證復印件放在了病案最后一頁，科室錄入員未采集；戶口地址-行政區(qū)劃未填可能是由于錄入員的疏忽或懶惰，這項可以從身份證復印件中采集到。2018 年質控以后錄入員的錯誤也得到了明顯減少。