韓 莉 孫玉凱 崔新杰 段春紅 劉鵬珍 張慧林 成昌慧

(1 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院 濟(jì)南 250031；2 濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 濰坊 261061；3 齊魯兒童醫(yī)院 濟(jì)南 250022；4 濟(jì)南市中心醫(yī)院 濟(jì)南 250013；5 濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì) 濟(jì)南 250099）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRGs 組中[1-2]。當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支付方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，隨著DRGs 在我國(guó)逐步試點(diǎn)和推廣應(yīng)用，總體逐步轉(zhuǎn)化為按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，住院病案首頁(yè)的重要性日益凸顯。而DRGs 又是建立在出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的分組工具，要求病案首頁(yè)填寫(xiě)要完整規(guī)范[3]，因此各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)務(wù)必高度重視住院病案首頁(yè)的質(zhì)量，完善三級(jí)質(zhì)控體系，尤其要加強(qiáng)病案首頁(yè)疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)編碼的專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，加大相關(guān)人員的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及編碼員隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)，有效提高住院病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

調(diào)查對(duì)象為市屬單位中的各級(jí)醫(yī)院，共計(jì)87 所，醫(yī)院的類(lèi)型包括公辦和社會(huì)辦的綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院（只設(shè)門(mén)診而未設(shè)住院病床的醫(yī)院除外），分布于各區(qū)縣。調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院編碼人員總數(shù)、病案室在崗及兼職編碼員人數(shù)、性別、年齡、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、參加培訓(xùn)情況等項(xiàng)目。

1.2 方法

依托市病案質(zhì)控中心，利用《市病案編碼員基本情況調(diào)查表》作為調(diào)查工具，以電子發(fā)函的形式發(fā)送至各級(jí)醫(yī)院的病案科室，由其負(fù)責(zé)人填寫(xiě)。調(diào)查表回收后，安排專(zhuān)人對(duì)填寫(xiě)情況進(jìn)行檢查核對(duì)，對(duì)于不符合要求的調(diào)查表進(jìn)行重新填寫(xiě)。調(diào)查表匯總后，采用Epitada3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)一錄入，并由Excel2010和SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)查各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)87所，其中三級(jí)醫(yī)院10 所（三級(jí)綜合3 所、三級(jí)專(zhuān)科7 所）、二級(jí)醫(yī)院43所。全市編碼員125 人，其中男性25人，占20%，女性100 人，占80%；平均年齡為39 歲，三級(jí)醫(yī)院病案編碼人員平均年齡為36 歲，二級(jí)醫(yī)院病案編碼人員平均年齡為40 歲；病案室在崗專(zhuān)職編碼員僅占35.2%，兼職編碼員占64.8%，其崗位遍布在醫(yī)院各職能部門(mén)或臨床科室，其中二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院病案室在崗專(zhuān)職編碼員占41.6%，兼職編碼員占58.4%；相比二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，一級(jí)和未定級(jí)的醫(yī)院從事病案編碼工作的人員更是少之又少（見(jiàn)表1）。

2.2 病案室在崗編碼員數(shù)及專(zhuān)業(yè)類(lèi)別

從事病案室編碼工作的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)類(lèi)占29.5%、護(hù)理專(zhuān)業(yè)占38.6%、病案管理類(lèi)6.8%，非醫(yī)學(xué)類(lèi)占25.0%，其中二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)類(lèi)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)各占27.3%，病案管理類(lèi)4.5%，非醫(yī)學(xué)類(lèi)占25.0%。在編碼員配置結(jié)構(gòu)失衡的情形下，從事病案編碼工作的非醫(yī)學(xué)類(lèi)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)占比較高，護(hù)理專(zhuān)業(yè)類(lèi)大多為護(hù)理專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)崗考取合格證且不愿在臨床一線工作的年齡較大護(hù)理人員，病案管理類(lèi)多數(shù)為畢業(yè)時(shí)間較短、取得編碼證的初級(jí)職稱(chēng)編碼員，其次占比較高的非醫(yī)學(xué)類(lèi)的編碼員因不掌握臨床，在主診選擇和審核方面存在偏差，我市疾病分類(lèi)編碼員的總體素質(zhì)有待提高（見(jiàn)表2）。

表1 市級(jí)醫(yī)院專(zhuān)職與兼職編碼人員分布

表2 病案編碼人員專(zhuān)業(yè)構(gòu)成

表3 病案編碼員學(xué)歷、職稱(chēng)情況

2.3 編碼員平均年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)情況

全市編碼員大專(zhuān)及以下學(xué)歷44.8%，本科以上學(xué)歷55.2%，其中研究生學(xué)歷占1.6%；初級(jí)職稱(chēng)占56%，中級(jí)職稱(chēng)占30.5%，高級(jí)職稱(chēng)占13.5%。其中二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院大專(zhuān)以下學(xué)歷23.2%，本科以上學(xué)歷46.4%，初級(jí)職稱(chēng)40.8%，中級(jí)職稱(chēng)19.2%，高級(jí)職稱(chēng)5.6%，學(xué)歷以本科以上為主，職稱(chēng)以初級(jí)職稱(chēng)為主，中高級(jí)職稱(chēng)偏少（見(jiàn)表3）。

2.4 編碼員合格證及參加培訓(xùn)情況

二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院取得考試和培訓(xùn)合格證的共71 人，占編碼員總數(shù)的56.8%，其中獲得考試合格證的32.0%，培訓(xùn)合格證的24.8%，有43.2%無(wú)合格證書(shū)。三級(jí)醫(yī)院編碼員平均人數(shù)不足3 人，二級(jí)醫(yī)院平均不足1 人。各級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)次數(shù)每人每年1.2 次，除三級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)多外，其他醫(yī)院外出參加市級(jí)以上培訓(xùn)較少，培訓(xùn)不到位（見(jiàn)表4）。

表4 市級(jí)醫(yī)院編碼員持證情況構(gòu)成

3 討論

3.1 DRGs 實(shí)施背景下的相關(guān)影響因素

3.1.1 DRGs 實(shí)施背景下的醫(yī)院信息化建設(shè)。全球信息化建設(shè)的加快，促進(jìn)醫(yī)院檔案管理技術(shù)的顯著提升。電子病歷的應(yīng)用大大提高了醫(yī)院病案管理效率，有效減少或避免了病歷管理過(guò)程中的疏漏和錯(cuò)誤。但作為縣級(jí)以下醫(yī)院，有些醫(yī)院的信息化還相對(duì)滯后，病案管理人員每天忙于病案的回收、復(fù)印、借閱、整理統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有意識(shí)到疾病編碼的重要性，即使信息化較好的醫(yī)院，也沒(méi)有充分發(fā)揮好編碼員的崗位職責(zé)。特別是在實(shí)施DRGs 背景下，規(guī)范統(tǒng)一的疾病編碼是 DRGs落地的前提，ICD-10 編碼體系作為國(guó)標(biāo)版的通用標(biāo)準(zhǔn)，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于醫(yī)保的付費(fèi)管理[4]，需要信息化的投入和強(qiáng)有力的支撐，同時(shí)對(duì)病案管理人員和編碼員提出了更高的要求，加強(qiáng)病案管理專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，提高病案管理人才職業(yè)素養(yǎng)和病案首頁(yè)質(zhì)量，才能滿(mǎn)足衛(wèi)生信息化不斷發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要。

3.1.2 DRGs 實(shí)施背景下的病案管理。病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，病案是醫(yī)療中最為重要的信息資源。其工作內(nèi)容包括如下：病案借閱；病案整理；病案統(tǒng)計(jì)；疾病分類(lèi)；手術(shù)操作分類(lèi)編碼；病案復(fù)印。此外，病案管理人員還需肩負(fù)病案質(zhì)量監(jiān)控、病案ICD 編碼以及病案首頁(yè)管理等工作，管理效果對(duì)DRGs 分組質(zhì)量及其后續(xù)使用效果構(gòu)成直接影響。因此，在病案首頁(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行DRGs 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相較于國(guó)外領(lǐng)先水平，國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域的研究尚處于初步探索階段，各大專(zhuān)院校直至本世紀(jì)初才設(shè)置病案管理專(zhuān)業(yè)[6]，病案管理信息技術(shù)的職稱(chēng)考試也是在近幾年才開(kāi)始，作為醫(yī)院病案科，長(zhǎng)期不被重視和關(guān)注。工作人員多為老弱病殘或幾近退休人員，被稱(chēng)為“養(yǎng)老科”，高素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的病案管理人才緊缺，尤其病案編碼員處于邊緣性人才，特別是在實(shí)施DRGs 背景下更要求提高疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性。隨著中國(guó)新一輪衛(wèi)生體質(zhì)改革的推進(jìn)，一些基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)（如北京），開(kāi)始將DRGs 應(yīng)用于醫(yī)療管理的實(shí)際工作當(dāng)中[7]，利用DRGs 促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理和成本控制。如何做好病案首頁(yè)的質(zhì)控，最大限度的挖掘病案首頁(yè)的資源，如何加快編碼員隊(duì)伍的建設(shè)和發(fā)展，提高疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性，是當(dāng)前各醫(yī)院面臨和亟待解決的問(wèn)題。

3.1.3 DRGs 實(shí)施背景下的編碼員現(xiàn)狀與培養(yǎng)。醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)、疾病和手術(shù)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)、病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量和病案管理人員綜合素質(zhì)及專(zhuān)業(yè)能力是DRGs 實(shí)施中的影響因素。目前各醫(yī)院編碼員嚴(yán)重缺編，編碼員人員數(shù)量及學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)不能有效滿(mǎn)足各醫(yī)院出院病案質(zhì)控需求。市級(jí)以下縣級(jí)醫(yī)院病案科常常被認(rèn)為是缺乏技術(shù)含量的科室，對(duì)編碼員培養(yǎng)重視不足和培養(yǎng)模式落后，缺乏專(zhuān)職的編碼員，即使有編碼員，大多不僅從事編碼工作，還同時(shí)負(fù)責(zé)住院病案的管理工作，編碼員很難有充足的時(shí)間按照編碼技術(shù)的要求，完整、仔細(xì)閱讀病案，進(jìn)行編碼和臨床相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及與臨床醫(yī)師交流等，非常容易導(dǎo)致漏編、錯(cuò)編等不準(zhǔn)確編碼的情況發(fā)生，難以保證編碼的準(zhǔn)確性。

考取編碼合格證的編碼員除病案信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)剛畢業(yè)的初級(jí)職稱(chēng)的編碼員外，大多為年齡偏大的護(hù)理或醫(yī)技人員轉(zhuǎn)崗而來(lái)，缺少繼續(xù)學(xué)習(xí)的精神動(dòng)力和深造的需求。而初級(jí)職稱(chēng)的編碼人員，在把握審核疾病診斷方面，缺少臨床相關(guān)知識(shí)，缺少與臨床醫(yī)生的有效溝通，編碼質(zhì)量缺少有效監(jiān)管。高素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)化的病案管理和編碼人才緊缺，無(wú)法適應(yīng)國(guó)際疾病分類(lèi)、手術(shù)操作分類(lèi)編碼及醫(yī)療信息的發(fā)展，難以勝任病案質(zhì)量監(jiān)控和其他技術(shù)含量較高的病案信息提取、加工、匯總統(tǒng)計(jì)等管理工作。作為市級(jí)醫(yī)院，保障編碼質(zhì)量的前提是要加大編碼人員的繼續(xù)教育，加大市級(jí)醫(yī)院編碼師資隊(duì)伍的建設(shè)，建立一支合格的編碼員隊(duì)伍，提高編碼員的工作能力勢(shì)在必行。

3.2 管理對(duì)策

3.2.1 建立健全編碼師資隊(duì)伍，探索績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加大對(duì)編碼人員的培養(yǎng)。病種付費(fèi)的實(shí)施賦予了編碼員必須正確疾病編碼的責(zé)任使命。編碼員是關(guān)乎醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和數(shù)據(jù)的重要崗位人員，是醫(yī)院編碼的終末環(huán)節(jié)和保證編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵崗位，建立基于DRGs 管理模式下一支經(jīng)過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的編碼員隊(duì)伍是保障市級(jí)醫(yī)院編碼質(zhì)量的前提。設(shè)立市級(jí)醫(yī)院專(zhuān)職編碼員師資隊(duì)伍、制定和實(shí)施編碼員培養(yǎng)培訓(xùn)計(jì)劃、改進(jìn)編碼員培訓(xùn)教學(xué)模式，加強(qiáng)與省級(jí)醫(yī)院編碼員的溝通交流，同時(shí)探索市級(jí)醫(yī)院編碼員績(jī)效考評(píng)機(jī)制，通過(guò)目標(biāo)考核，確保病案首頁(yè)的完整性和準(zhǔn)確性，提高編碼員效率，充分調(diào)動(dòng)和有效激勵(lì)編碼員工作積極性和主動(dòng)性，以適應(yīng)醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展需要和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需求。

3.2.2 強(qiáng)化編碼員日常編碼信息的積累，有效提高編碼質(zhì)量。編碼是病案工作的靈魂,是打開(kāi)病案信息寶庫(kù)的鑰匙和未來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中醫(yī)?？傤~預(yù)付費(fèi)(即診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)制度DRGs-PPS)的依據(jù)。編碼員要有主動(dòng)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的信息意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)信息的敏銳洞察力和判斷力，主動(dòng)去獲取醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的最新成果、掌握相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展動(dòng)態(tài)和趨勢(shì)，從而始終站在醫(yī)學(xué)科技的前沿[8]。編碼人員面對(duì)超負(fù)荷的工作量，必須學(xué)會(huì)讀病案、快速瀏覽、掌握情況、正確編碼。要注意日常的信息積累，善于學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，認(rèn)真閱讀病案，認(rèn)真閱讀手術(shù)或操作記錄，分析各診斷之間的關(guān)系和關(guān)聯(lián)，了解影響新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)或操作編碼的所有因素，獲取有價(jià)值信息，總結(jié)編碼難題，熟練掌握編碼原則和方法，根據(jù)具體病情病因和ICD-10 編碼規(guī)則進(jìn)行分類(lèi)，不要養(yǎng)成過(guò)度依賴(lài)操作字典庫(kù)的習(xí)慣，而忽略新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及新操作方法的補(bǔ)充，喪失了在編碼過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)，從而長(zhǎng)此以往，限制了醫(yī)院的病種數(shù)和醫(yī)院新技術(shù)的統(tǒng)計(jì)，影響臨床科研檢索。

3.2.3 暢通編碼員與臨床醫(yī)師的互聯(lián)互通渠道，有效提高編碼準(zhǔn)確性?？茖W(xué)、準(zhǔn)確地編碼有賴(lài)于臨床醫(yī)師、編碼人員的共同努力[9]。編碼員與臨床醫(yī)師從臨床和編碼工作雙方入手，各司其職、互聯(lián)互通，保證各相關(guān)職能部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，打破信息孤島、各自為陣的局面。作為臨床醫(yī)師不能只注重診療和手術(shù)技術(shù)，也要重視病史采集和書(shū)寫(xiě)，毫不遺漏記錄既往史等情況，準(zhǔn)確完整的書(shū)寫(xiě)主要的手術(shù)信息和實(shí)施的其他手術(shù)或操作，由于低年資醫(yī)師為住院病案首頁(yè)的主要填寫(xiě)者，可以通過(guò)崗前培訓(xùn)，加大對(duì)住院病案首頁(yè)填報(bào)、國(guó)際疾病分類(lèi)、主要診斷和手術(shù)操作選擇等知識(shí)的培訓(xùn)。編碼人員要注重學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，認(rèn)真閱讀病案，包括入院記錄、手術(shù)記錄和病例報(bào)告等，編碼人員進(jìn)臨床，與臨床醫(yī)師進(jìn)行良好溝通，能夠鑒別診斷，盡量將反映疾病診斷的因素轉(zhuǎn)換成合適的編碼，綜合參考多方面信息，熟練掌握編碼技能，最終得出正確的編碼，便于信息統(tǒng)計(jì)和檢索。在編碼工作中遇到新開(kāi)展的手術(shù)或操作時(shí)，編碼員要善于發(fā)現(xiàn)、勤于撲捉，養(yǎng)成及時(shí)與臨床科室溝通的習(xí)慣，養(yǎng)成勤于鉆研新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展的良好習(xí)慣，不定時(shí)參加科 室組織的新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展、術(shù)前討論及疑難危重病例討論，以掌握醫(yī)院新技術(shù)的最新進(jìn)展動(dòng)態(tài)，確保編碼的準(zhǔn)確性。編碼員獨(dú)到的信息意識(shí)和獨(dú)立的信息能力是提高病案編碼質(zhì)量的關(guān)鍵，而編碼員良好的科研素養(yǎng)反過(guò)來(lái)又會(huì)促進(jìn)這種信息素養(yǎng)的形成和提高，從而使編碼工作進(jìn)入一個(gè)不斷上升的良性循環(huán)，這種持續(xù)有效的臨床與編碼員溝通與反饋渠道，有效提高編碼準(zhǔn)確性，為以后DRGs 病種付費(fèi)和探索適合我國(guó)國(guó)情的DRGs-PPS 推廣應(yīng)用，打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。