2019年4月，某市醫(yī)療保障局接到群眾劉某的舉報(bào)，反映某定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱乙藥店）明目張膽地為一家非定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱甲藥店）提供刷卡記賬服務(wù)。劉某反映，其在甲藥店購(gòu)買藥品合計(jì)125 元，之后被要求使用社?？ㄋ⒖ㄏM(fèi)，甲藥店的工作人員拿到社?？ê?，記錄了劉某社?？ǖ南嚓P(guān)信息，要求劉某到相隔不遠(yuǎn)的乙藥店進(jìn)行刷卡，并遞給劉某一張可以用于刷卡消費(fèi)的“通行證”。劉某去乙藥店刷卡并在“通行證”上蓋章后返回甲藥店取藥。

接到舉報(bào)后，該市醫(yī)療保障局執(zhí)法人員立即對(duì)甲、乙藥店展開(kāi)了調(diào)查。

經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)甲藥店留存“通行證”樣式90 張，蓋有乙藥店“已結(jié)賬”字眼的“通行證”350 張，記錄參保人員到乙藥店進(jìn)行刷卡消費(fèi)的賬本一本，賬本記錄了參保人員社?？ǖ南嚓P(guān)信息及到乙藥店進(jìn)行刷卡消費(fèi)的金額，5 個(gè)月共計(jì)刷卡4323元。在乙藥店發(fā)現(xiàn)甲藥店“推薦”刷卡消費(fèi)的賬本一本，該賬本記錄了為甲藥店提供刷卡服務(wù)的信息，3個(gè)月共計(jì)3499 元，并調(diào)取了乙藥店的醫(yī)保結(jié)算相關(guān)信息。另外，在乙藥店現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了一名在甲藥店購(gòu)藥并到乙藥店進(jìn)行刷卡的參保人員張某。執(zhí)法人員對(duì)張某進(jìn)行了詢問(wèn)，并對(duì)甲、乙藥店的負(fù)責(zé)人和服務(wù)人員做了詢問(wèn)。

經(jīng)調(diào)查證實(shí)，乙藥店存在為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋灿?jì)騙取醫(yī)?；鹬С?499 元。該市醫(yī)療保障局執(zhí)法部門(mén)依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，處以違法違規(guī)金額的二倍罰款6998元，追回騙取的醫(yī)?；?499 元。

這是一起典型的定點(diǎn)零售藥店利用自身備有POS 機(jī)的優(yōu)勢(shì)為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)騙取醫(yī)保基金的案件。這類案件的查處來(lái)源通常是知情人或熱心群眾的舉報(bào)，僅通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)智能審核等途徑較難發(fā)現(xiàn)。下面，筆者對(duì)這一類欺詐騙保行為發(fā)生的原因、查處依據(jù)及后續(xù)解決辦法進(jìn)行分析。

第一，《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62 項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕57 號(hào)）提出：取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查。國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21 號(hào)）中規(guī)定，“各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保行政部門(mén)公布的條件，及時(shí)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，通過(guò)專家評(píng)估、社保信息系統(tǒng)核查、函詢相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)等多種形式對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)材料和信息進(jìn)行審核”。從上述規(guī)定看，國(guó)家雖然取消了對(duì)定點(diǎn)零售藥店的行政審批制度，但藥店申請(qǐng)定點(diǎn)仍然需要準(zhǔn)入條件，需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)零售藥店的申請(qǐng)材料和信息進(jìn)行審核。一些零售藥店因建設(shè)時(shí)間短、規(guī)模小等原因難以進(jìn)入定點(diǎn)行列，又急于增加銷售收入，便生出歪點(diǎn)子——直接借用醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的POS 機(jī)刷卡，交易完成后支付一定比例的“手續(xù)費(fèi)”給提供刷卡服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店。

第二，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》的內(nèi)容，可以對(duì)乙藥店的欺詐騙保行為進(jìn)行定性，屬于該辦法第四條第（二）點(diǎn)中“為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)”的欺詐騙保行為。

乙藥店該行為違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定，“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格”。因此，該市醫(yī)保部門(mén)作出了“處以違法違規(guī)金額的二倍罰款6998 元，追回騙取的醫(yī)?；?499 元”的處罰決定。

第三，定點(diǎn)零售藥店為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)，主要方式包括（但不限于）：為不具備定點(diǎn)資格的藥店提供通行證、記賬、刷卡等違規(guī)服務(wù)。破解這一欺詐騙保行為，最可靠的辦法還是加大輿論宣傳力度、舉報(bào)查處力度和打擊力度，營(yíng)造依法依規(guī)依協(xié)議提供服務(wù)的良好社會(huì)氛圍，形成違法違規(guī)必究的有效機(jī)制和持續(xù)的高壓威懾態(tài)勢(shì)，使納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不敢違規(guī)、不想違規(guī)、不能違規(guī)。還有人提出，可以考慮取消準(zhǔn)入條件，讓所有的藥店都有機(jī)會(huì)進(jìn)入?yún)f(xié)議管理范圍，上面所說(shuō)的那種“出賣定點(diǎn)資格”的欺詐騙保行為就從機(jī)制上解決了。但有人提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為全部納入后，因數(shù)量多、基礎(chǔ)參差不齊等原因，會(huì)增加管理的難度，難免出現(xiàn)更多的問(wèn)題。

大家提出，搞好協(xié)議管理的根本出路在于創(chuàng)新管理理念，加強(qiáng)社會(huì)治理，讓定點(diǎn)藥店自己管理自己。有的地方建立的定點(diǎn)藥店協(xié)會(huì)，就是社會(huì)治理式的自我管理組織。當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)藥店都是協(xié)會(huì)會(huì)員，該組織成立了巡查組，建立了巡查的長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)現(xiàn)哪家藥店經(jīng)營(yíng)保健品、食品、化妝品等非藥品，召開(kāi)全體會(huì)員大會(huì)進(jìn)行批評(píng)，讓違規(guī)藥店負(fù)責(zé)人當(dāng)眾作檢討，并追究違約責(zé)任。該辦法是值得借鑒推廣的經(jīng)驗(yàn)?！?/p>