辛一琪 任 臻 洪銀蕊

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣州 510120）

按病種付費(fèi)，是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)，制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。廣州市自2017年6月1日起開(kāi)展按病種付費(fèi)工作，共推出116 個(gè)按病種付費(fèi)和32個(gè)指定手術(shù)單病種，疾病診斷分類(lèi)以出院的第一診斷ICD-10 編碼為標(biāo)準(zhǔn)，疾病治療分類(lèi)以主要手術(shù)或操作的ICD-9-CM3 編碼為標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)際開(kāi)展工作中，主要手術(shù)或操作暫以 醫(yī)保診療項(xiàng)目編碼為準(zhǔn)）。

2017年6-7月政策實(shí)施初期，因各種原因，醫(yī)院出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)漏報(bào)按病種付費(fèi)結(jié)算待遇導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。在費(fèi)用控制方面，臨床科室對(duì)部分病種缺乏控費(fèi)意識(shí)導(dǎo)致次均費(fèi)用遠(yuǎn)高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)因“超支不補(bǔ)”而給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失；而某些科室對(duì)部分病種大力控費(fèi)使次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，雖能達(dá)到“結(jié)余留用”的效果，但同時(shí)也存在因人為降低有效服務(wù)量而影響參保人待遇的可能。2017年8-12月期間，醫(yī)院運(yùn)用PDCA 循環(huán)，對(duì)按病種付費(fèi)管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，與2017年6-7月比較，提高了結(jié)算準(zhǔn)確率和費(fèi)用合理性，取得顯著效果。

1 方法

PDCA 循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，又稱(chēng)戴明環(huán)。PDCA 循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、調(diào)整（Action）。在質(zhì)量管理活動(dòng)中，要求把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決。通過(guò)這種螺旋式上升的管理模式，促進(jìn)管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2 目標(biāo)

根據(jù)廣州市按病種付費(fèi)結(jié)算要求，結(jié)算準(zhǔn)確率目標(biāo)為“100%不允許漏報(bào)”。費(fèi)用合理性目標(biāo)為“鼓勵(lì)開(kāi)展，略有結(jié)余”。

3 PDCA 循環(huán)的實(shí)施

3.1 計(jì)劃階段（Plan）

3.1.1 組建團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員來(lái)自醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科住院處、網(wǎng)絡(luò)中心、藥學(xué)部，分別負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)、臨床路徑實(shí)施管理、結(jié)算待遇選擇管理、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、合理診療合理用藥評(píng)價(jià)等方面的改進(jìn)。

3.1.2 分析原因

團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，頭腦風(fēng)暴，組織相關(guān)科室臨床醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行座談，抽取2017年6-7月漏報(bào)錯(cuò)報(bào)的病例以及費(fèi)用超標(biāo)的病例進(jìn)行分析等方法，從人（醫(yī)護(hù)患）、機(jī)（HIS 系統(tǒng)）、法（國(guó)家政策）、環(huán)（內(nèi)部管理）等四方面查找問(wèn)題的產(chǎn)生原因（見(jiàn)圖1、圖2）。

圖1 按病種付費(fèi)漏報(bào)原因魚(yú)骨圖分析

圖2 按病種付費(fèi)費(fèi)用超標(biāo)原因魚(yú)骨圖分析

由此，分析錯(cuò)報(bào)漏報(bào)的主要原因：（1）人員方面：按病種付費(fèi)為新的結(jié)算模式，醫(yī)護(hù)人員對(duì)該結(jié)算模式認(rèn)識(shí)不足。（2）HIS 系統(tǒng)方面：在臨床辦理出院過(guò)程中，由醫(yī)師在HIS 系統(tǒng)批準(zhǔn)出院界面填寫(xiě)患者的出院診斷名稱(chēng)（系統(tǒng)帶出相應(yīng)的ICD-10 編碼），住院處根據(jù)醫(yī)師的填寫(xiě)內(nèi)容，在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入診斷，為患者辦理出院結(jié)算。因醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的診斷未更新，部分病種診斷編碼與醫(yī)保信息系統(tǒng)非一一對(duì)應(yīng)，住院處結(jié)算時(shí)選擇診斷出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致漏報(bào)。另一方面，出院辦理界面無(wú)法自動(dòng)將患者所行術(shù)式與按病種付費(fèi)的術(shù)式匹配，自動(dòng)提醒醫(yī)生選擇“按病種付費(fèi)結(jié)算待遇”，也是導(dǎo)致漏報(bào)的重要原因。（3）內(nèi)部管理：醫(yī)院內(nèi)部未建立多層次（臨床科室-住院處-醫(yī)保辦）核對(duì)和勘誤機(jī)制。

費(fèi)用超標(biāo)的主要原因：（1）人員方面：三級(jí)醫(yī)院收治的患者病種復(fù)雜、合并癥并發(fā)癥多，控費(fèi)難度大，易超標(biāo)。（2）政策方面：結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算，由于廣州市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷名稱(chēng)存在差異，主操作（術(shù)式）名稱(chēng)和編碼各有不同，導(dǎo)致某些病種測(cè)算出來(lái)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)跟三甲醫(yī)院實(shí)際的成本不相符，甚至偏低很多；廣州市于2017年7月15日取消藥品加成，同步調(diào)升了手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和病理費(fèi)，116個(gè)病種以術(shù)科為主，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)改前制定的，醫(yī)改后無(wú)調(diào)整，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)偏低。（3）醫(yī)院內(nèi)部管理：部分病種費(fèi)用構(gòu)成不合理，如藥占比、耗占比、麻醉費(fèi)占比過(guò)高；臨床路徑管理未廣泛覆蓋；醫(yī)院對(duì)超標(biāo)結(jié)余金額未建立獎(jiǎng)懲制度。

3.1.3 制定計(jì)劃：針對(duì)以上原因，團(tuán)隊(duì)成員與相關(guān)臨床科室、行政職能管理部門(mén)討論、溝通，梳理出醫(yī)院層面有能力改進(jìn)的內(nèi)容，制定了改進(jìn)措施。包括有加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)、規(guī)范出院診斷的填寫(xiě)和手術(shù)收費(fèi)、建立臨床科室→住院處→醫(yī)保辦三重核對(duì)和勘誤機(jī)制、推行臨床路徑、加強(qiáng)合理診療監(jiān)控、超標(biāo)結(jié)余金額與績(jī)效掛鉤等，并按照計(jì)劃實(shí)施。

曹中銘（知名獨(dú)立財(cái)經(jīng)撰稿人）：上市公司熱衷于投資理財(cái)，背后不無(wú)盤(pán)活金融資產(chǎn)、提高資金利用效率、增加投資收益、提振公司業(yè)績(jī)等方面的考量。不過(guò)，上市公司進(jìn)行證券投資，雖屬于其內(nèi)部事務(wù)，但也不能為所欲為。對(duì)于那些投入巨資炒股、炒股出現(xiàn)巨虧，或因炒股影響到日常運(yùn)營(yíng)的上市公司，監(jiān)管部門(mén)通過(guò)下發(fā)問(wèn)詢(xún)函的方式表達(dá)關(guān)注卻是必要的。否則，“上海萊士式”的悲劇，今后或還會(huì)重演。

3.2 執(zhí)行階段（Do）

3.2.1 開(kāi)展全院培訓(xùn)，加強(qiáng)政策宣傳

（1）開(kāi)展全院性培訓(xùn)活動(dòng)，由醫(yī)保辦培訓(xùn)各科醫(yī)保專(zhuān)管員，再由醫(yī)保專(zhuān)管員培訓(xùn)所在科室醫(yī)務(wù)人員，以點(diǎn)到面，達(dá)到全員培訓(xùn)的效果。（2）深入重點(diǎn)臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)、調(diào)研，打消科室對(duì)該結(jié)算模式的疑惑，提高其推行臨床路徑和調(diào)控費(fèi)用的積極性。重點(diǎn)科室包括病種多、控費(fèi)難度大的科室（如骨科、腦外科），費(fèi)用結(jié)余可能性大、需鼓勵(lì)其積極申報(bào)的科室（如心內(nèi)科、泌尿外科）。（3）針對(duì)臨床科室咨詢(xún)的熱點(diǎn)問(wèn)題、共性問(wèn)題，出版三期《按病種付費(fèi)“問(wèn)＆答”簡(jiǎn)報(bào)》，供各科學(xué)習(xí)。

3.2.2 規(guī)范出院診斷的填寫(xiě)和手術(shù)收費(fèi)

（1）更新HIS 系統(tǒng)診斷編碼：更新后，醫(yī)師辦理出院界面錄入的疾病名稱(chēng)和編碼，與醫(yī)保信息系統(tǒng)的疾病名稱(chēng)和編碼完全一致，有利于住院處將臨床醫(yī)師下達(dá)的出院診斷準(zhǔn)確錄入到醫(yī)保信息系統(tǒng)。（2）規(guī)范手術(shù)收費(fèi)：醫(yī)保辦、物價(jià)組聯(lián)合，對(duì)手術(shù)室工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求做到“手術(shù)記錄、收費(fèi)條目”相吻合，確保醫(yī)院所實(shí)施的按病種付費(fèi)相關(guān)術(shù)式，能準(zhǔn)確申報(bào)該結(jié)算模式。

3.2.3 建立臨床科室→住院處→醫(yī)保辦三重核對(duì)和勘誤機(jī)制

（1）臨床科室：根據(jù)患者的診斷、術(shù)式、費(fèi)用，在系統(tǒng)批準(zhǔn)出院界面，正確選擇“按病種付費(fèi)”結(jié)算模式，把好第一關(guān)。（2）住院處：按照臨床出具的《出院通知單》信息，正確錄入診斷、選擇結(jié)算類(lèi)型，特別是要正確選擇“傳統(tǒng)術(shù)式”還是“經(jīng)腹腔鏡”（兩者結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不一致）。（3）醫(yī)保辦：設(shè)立專(zhuān)人，每天核對(duì)前一天廣州醫(yī)保出院患者的數(shù)據(jù)，通過(guò)第一診斷、手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目、手術(shù)記錄等信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)。如：某患者，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，住院期間行“冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)（放置2 個(gè)支架）”，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為75200 元，但臨床誤報(bào)為“心血管專(zhuān)科結(jié)算”，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)僅為21000 元。醫(yī)保辦查閱該患者收費(fèi)清單發(fā)現(xiàn)上述錯(cuò)誤，及時(shí)通知住院處重新結(jié)算，不僅避免因錯(cuò)報(bào)結(jié)算方式被扣罰整筆費(fèi)用，還大大提高了該病例的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院制定《臨床路徑全面鋪開(kāi)實(shí)施工作方案》，以前衛(wèi)生部頒布的臨床路徑為藍(lán)本，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將臨床路徑本地化，明確各病種診療方案（含檢查、檢驗(yàn)、藥品）和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，嵌入HIS 醫(yī)囑系統(tǒng)中。每月醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)各臨床科室病種入組率、入組完成率、變異率，對(duì)達(dá)標(biāo)科室給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

通過(guò)進(jìn)行臨床路徑管理，醫(yī)務(wù)人員的診療行為都有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和內(nèi)容，改變了以往基于臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣的診療行為，減少隨意性，基本杜絕不規(guī)范的醫(yī)療行為，增加用藥和檢查的合理性。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)有計(jì)劃地完成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，住院時(shí)間和住院費(fèi)用有明顯的可控性。

3.2.5 多管齊下，加強(qiáng)合理診療監(jiān)控

（1）加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管：藥學(xué)部除日常開(kāi)展合理用藥點(diǎn)評(píng)工作外，還針對(duì)按病種付費(fèi)的病種，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每月由醫(yī)保辦提供超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的病歷號(hào)，藥學(xué)部對(duì)藥物（重點(diǎn)是輔助用藥）使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)質(zhì)評(píng)中心，根據(jù)不合理用藥的金額，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行扣罰。（2）加強(qiáng)耗材使用量的監(jiān)管：一是根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》的文件要求，對(duì)各臨床專(zhuān)科每月耗材使用量下達(dá)控制指標(biāo)，并每月公布其使用量；二是重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)防粘連類(lèi)耗材、止血類(lèi)耗材使用量的管控。

3.2.6 建章立制，將超標(biāo)結(jié)余金額與績(jī)效掛鉤

績(jī)效考核是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，做好績(jī)效考核對(duì)調(diào)動(dòng)員工的工作積極性有十分重要的作用。為鼓勵(lì)科室主動(dòng)控費(fèi)，醫(yī)保辦每月向臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)保專(zhuān)管員反饋結(jié)算數(shù)據(jù)和超標(biāo)結(jié)余金額，醫(yī)院將實(shí)施按病種付費(fèi)的超標(biāo)結(jié)余情況納入績(jī)效考核體系，與收入掛鉤，實(shí)行月度清算。

3.3 檢查階段（Check）

3.3.1 結(jié)算準(zhǔn)確率

2017年6-12月，醫(yī)院按照“116個(gè)按病種付費(fèi)和32 個(gè)指定手術(shù)單病種”結(jié)算例數(shù)共1444 例，其中錯(cuò)報(bào)漏報(bào)20 例，占1.39%。較在PDCA 實(shí)施前的6、7月份，錯(cuò)報(bào)漏報(bào)率分別為3.10%和2.73%，PDCA 項(xiàng)目實(shí)施后，錯(cuò)報(bào)漏報(bào)率呈逐月下降趨勢(shì)，至11、12月份，降至為0%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（見(jiàn)表1、圖3）。

3.3.2 費(fèi)用合理性

2017年6-12月，醫(yī)院合計(jì)開(kāi)展116 個(gè)按病種付費(fèi)和32 個(gè)指定手術(shù)單病種結(jié)算1444 例次，產(chǎn)生的住院總費(fèi)用3566.78 萬(wàn)元，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)165.14 萬(wàn)元，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)金額占住院總費(fèi)用的4.63%，實(shí)現(xiàn)了“略有結(jié)余”的目標(biāo)。

其中：116 個(gè)按病種付費(fèi)，合計(jì)開(kāi)展57 個(gè)病種，結(jié)算1164 人次，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)65.9 萬(wàn)元（其中，24 個(gè)病種次均費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)159.9 萬(wàn)元；33 個(gè)病種次均費(fèi)用高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)拒付94.0 萬(wàn)元，見(jiàn)圖4）。32 個(gè)指定手術(shù)單病種，合計(jì)開(kāi)展21 個(gè)病種，結(jié)算280 人次，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)99.2 萬(wàn)元（其中，18 個(gè)病種次均費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)99.7萬(wàn)元；3 個(gè)病種次均費(fèi)用高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)拒付0.5 萬(wàn)元，見(jiàn)圖5）。

3.3.3 其他成果

數(shù)據(jù)顯示，2017年6-12月，醫(yī)院院本部職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和南院區(qū)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的人次平均費(fèi)用，均較2017年1-5月有所下降，下降幅度為1.20%-7.40%（見(jiàn)表2）。其中，以手術(shù)科室為主的南院區(qū)，人次平均費(fèi)用下降幅度尤為明顯，這與按病種付費(fèi)116 個(gè)病種中，手術(shù)病種占多數(shù)有密切的關(guān)系。

4 總結(jié)改進(jìn) （Action）

4.1 取得的成績(jī)

自2017年6月實(shí)施按病種付費(fèi)以來(lái)，通過(guò)PDCA 循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院不僅實(shí)現(xiàn)了在該結(jié)算模式上“結(jié)算準(zhǔn)確、略有結(jié)余”的目標(biāo)，也同步降低了普通定額結(jié)算模式的人次平均費(fèi)用和總額控制壓力，取得了良好的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控效果。

表1 2017年6-12月申報(bào)例數(shù)和錯(cuò)報(bào)漏報(bào)率

圖3 2017年6-12月申報(bào)例數(shù)和錯(cuò)報(bào)漏報(bào)率

表2 2017年1-5月和6-12月普通定額次均費(fèi)用比較 （單位：元/人次）

4.2 存在問(wèn)題及改進(jìn)方向

在此輪PDCA 循環(huán)中，還遺留了部分問(wèn)題尚未解決：

一是醫(yī)院HIS 系統(tǒng)出院辦理界面，無(wú)法將患者所行術(shù)式與按病種付費(fèi)的術(shù)式匹配，自動(dòng)提醒醫(yī)生選擇“按病種付費(fèi)結(jié)算待遇”。下一步，醫(yī)保辦將與質(zhì)評(píng)中心、網(wǎng)絡(luò)中心協(xié)作，將臨床診斷與ICD-10 診斷代碼庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，將手術(shù)收費(fèi)與結(jié)算待遇進(jìn)行關(guān)聯(lián)。辦理出院時(shí)，由HIS 系統(tǒng)自動(dòng)甄別病例是否符合“按病種付費(fèi)”結(jié)算申報(bào)條件，減少人工判斷導(dǎo)致的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)。

二是開(kāi)展病種個(gè)數(shù)仍偏低，其中116 個(gè)按病種付費(fèi)，醫(yī)院僅開(kāi)展57個(gè)病種，尚有59 個(gè)病種未開(kāi)展，32 個(gè)指定手術(shù)單病種，醫(yī)院僅開(kāi)展21 個(gè)病種，尚有11 個(gè)病種未開(kāi)展。醫(yī)院將分析具體原因，究竟是病種本身不屬于三級(jí)醫(yī)院收治的主流病種，還是由于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，導(dǎo)致醫(yī)院不愿意收治該類(lèi)患者，以便在以后工作中與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。

三是結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)方面，廣州市于2017年7月15日取消藥品加成，同步調(diào)升了手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和病理費(fèi)，按病種付費(fèi)的病種以術(shù)科為主，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)改前制定的，醫(yī)改后無(wú)調(diào)整，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)偏低。這也是醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)必須發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯報(bào)、溝通的重要內(nèi)容。

質(zhì)量無(wú)頂點(diǎn)，不能停留在一條水平線(xiàn)上，不斷解決問(wèn)題的過(guò)程就是質(zhì)量水平逐步上升的過(guò)程。PDCA貫穿于整個(gè)管理活動(dòng)的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并周而復(fù)始不停頓地運(yùn)轉(zhuǎn)。每一個(gè)循環(huán)都會(huì)促使關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制體系的持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的不斷完善。醫(yī)院將繼續(xù)探討以上問(wèn)題的原因，作為下一個(gè)PDCA 循環(huán)需要改進(jìn)的重點(diǎn)。