吳友妹 郭佳奕 徐敏慧 吳麗娟 鄭 盼 何國(guó)斌

金華市中心醫(yī)院，321000 浙江 金華

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)是指依據(jù)患者疾病診斷、主要診療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度和疾病轉(zhuǎn)歸等因素，將其分入不同診斷組進(jìn)行管理的疾病診治分類(lèi)體系[1]。國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展DRGs，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)30個(gè)城市的DRGs試點(diǎn)工作。

隨著DRGs在全國(guó)范圍地推廣，病案首頁(yè)作為DRGs費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)建立的數(shù)據(jù)來(lái)源和技術(shù)基礎(chǔ)[2]，其質(zhì)量顯得尤為重要。病案首頁(yè)的錄入與編碼工作由編碼員完成[3]。編碼員的職業(yè)素養(yǎng)直接影響著病案首頁(yè)錄入項(xiàng)目的完整性和準(zhǔn)確性。編碼員專(zhuān)業(yè)水平低會(huì)導(dǎo)致病案首頁(yè)編碼出現(xiàn)漏編、錯(cuò)編、過(guò)度編碼、編碼不足等問(wèn)題[3-4]，直接影響病案首頁(yè)的利用價(jià)值[5-6]。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查，我國(guó)目前編碼團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成復(fù)雜，總體專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高，表現(xiàn)在人員配備不足，專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，總體學(xué)歷偏低[7]。本研究在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專(zhuān)家評(píng)分法和層次分析法構(gòu)建了一套科學(xué)、合理、實(shí)用的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系，以期為我國(guó)編碼團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

利用“編碼員”“編碼專(zhuān)業(yè) ” “疾病編碼 ”作為關(guān)鍵詞和主題詞，在CNKI、萬(wàn)方、Pubmed、Proquest等數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索文獻(xiàn)，了解國(guó)內(nèi)外編碼員的職業(yè)發(fā)展情況和職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇。以我國(guó)編碼專(zhuān)家提出的編碼員培養(yǎng)目標(biāo)和要求等相關(guān)內(nèi)容為依據(jù)[3-6,8]，經(jīng)課題小組討論，結(jié)合所在醫(yī)院專(zhuān)業(yè)編碼員的意見(jiàn)，初步形成編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系初稿。

1.2 專(zhuān)家評(píng)分法

1.2.1選擇咨詢(xún)專(zhuān)家

選擇在編碼領(lǐng)域或者醫(yī)院管理領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平和權(quán)威性的專(zhuān)家。選擇的專(zhuān)家對(duì)本課題持支持態(tài)度，能完成本課題的專(zhuān)家咨詢(xún)，愿意解答函詢(xún)過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題。本研究共納入咨詢(xún)專(zhuān)家52名，研究領(lǐng)域主要涉及疾病編碼、醫(yī)院管理等。

1.2.2設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷

在編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系初稿的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷。函詢(xún)問(wèn)卷主要包括專(zhuān)家基本信息和評(píng)價(jià)指標(biāo)。指標(biāo)包括2個(gè)一級(jí)指標(biāo)(專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和道德素養(yǎng))，6個(gè)二級(jí)指標(biāo)(編碼能力、醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)、學(xué)習(xí)能力、溝通能力、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)倫理)，52個(gè)三級(jí)指標(biāo)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。

1.2.3確定評(píng)價(jià)指標(biāo)

以重要性評(píng)分算術(shù)平均數(shù)>3.5，滿(mǎn)分比>20%且變異系數(shù)<20%為篩選標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 層次分析法

采用重要性均值的差值比較法確定指標(biāo)的重要程度等級(jí)，進(jìn)而構(gòu)造判斷矩陣。利用均數(shù)差值的高低確定兩指標(biāo)重要性Saaty標(biāo)度。用d表示任意2個(gè)指標(biāo)的重要性均值的差值，設(shè)定標(biāo)度：d=0，標(biāo)度取1；0.251.75，標(biāo)度取9，據(jù)此構(gòu)造出判斷矩陣[9]。從左上至右下對(duì)角線位置上的元素為1，其兩側(cè)對(duì)稱(chēng)位置上的元素互為倒數(shù)。根據(jù)構(gòu)建的判斷矩陣計(jì)算權(quán)重，具體步驟如下[10]：

1.3.1歸一化

設(shè)矩陣A的最大特征根為λmax，依據(jù)判斷矩陣，求出λmax所對(duì)應(yīng)的特征向量w，方程:Aw=λmaxw。將所得w歸一化，得到各指標(biāo)權(quán)重，步驟如下：

①判斷矩陣每一行元素的乘積:

②計(jì)算Mi的n次方根(n為矩陣階數(shù))：

其中,wi即為所求指標(biāo)的權(quán)重。

④計(jì)算判斷矩陣最大特征根λmax：

1.3.2一致性檢驗(yàn)

①計(jì)算一般一致性指標(biāo)(CI)：

②計(jì)算平均隨機(jī)一致性指標(biāo)(RI)，見(jiàn)表1。

表1 平均隨機(jī)一致性指標(biāo)(RI)

③計(jì)算隨機(jī)一致性比例(CR)：

CR=CI÷RI，

當(dāng)CR<0.1時(shí)，認(rèn)為矩陣一致性是可以接受的[11]。

1.3.3求組合權(quán)重

矩陣A通過(guò)一致性檢驗(yàn)后，將層次單排序結(jié)果轉(zhuǎn)換得到各指標(biāo)對(duì)總體系的組合權(quán)重: 二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重= 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重× 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重; 三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重= 二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重× 三級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本資料

本次研究共選擇專(zhuān)家52位，專(zhuān)家基本資料如表2所示。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷52份，回收52份，問(wèn)卷回收率及有效率均為100%。所有指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)(KendallW)為0.216，P<0.01，一致性良好。

表2 函詢(xún)專(zhuān)家人口學(xué)特征

2.2 各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)修改、權(quán)重及一致性檢驗(yàn)

經(jīng)過(guò)專(zhuān)家函詢(xún),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,專(zhuān)家對(duì)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)一致,無(wú)修改之處；三級(jí)指標(biāo)中,刪除4項(xiàng)。構(gòu)建判斷矩陣，對(duì)矩陣各向量進(jìn)行歸一化處理，得到各指標(biāo)權(quán)重(表3)，對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，CR<0.1，可認(rèn)為通過(guò)判斷矩陣得到的權(quán)數(shù)達(dá)到了一致性要求。

表3 編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系函詢(xún)結(jié)果及指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 我國(guó)編碼團(tuán)隊(duì)現(xiàn)狀

從目前的調(diào)查結(jié)果看，我國(guó)的病案編碼專(zhuān)職隊(duì)伍建設(shè)仍然比較薄弱,現(xiàn)存的主要有3個(gè)問(wèn)題[12]。首先是人員配備不足，2016年安徽省有32家二級(jí)醫(yī)院未配備疾病編碼員[13]。廣西柳州市平均床位與病案管理人員配比107.49∶1，距離50∶1的合理配比有很大差距[14]。其次是編碼團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，2017年湖南省109家醫(yī)院中編碼員初級(jí)職稱(chēng)及以下的占40.3%，有編碼培訓(xùn)合格證的僅占38%，編碼人員專(zhuān)業(yè)對(duì)口的僅占10.6%[15]。在山東的29家三級(jí)綜合性醫(yī)院中，獲得ICD編碼合格證的占66%，僅有6名編碼員獲得ICD編碼師資證，有29%的編碼員未接受過(guò)任何培訓(xùn)[16]。衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)在國(guó)內(nèi)起步晚，全國(guó)的高校中也很少有開(kāi)設(shè)本科及以上層次的衛(wèi)生信息管理專(zhuān)業(yè)[17]，這也導(dǎo)致編碼員的學(xué)歷普遍偏低。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，病案管理人員職稱(chēng)也偏低。很長(zhǎng)一段時(shí)間里，病案管理人員沒(méi)有職稱(chēng)可晉升。到現(xiàn)在，浙江省內(nèi)仍然沒(méi)有病案管理高級(jí)職稱(chēng)，這也是本研究函詢(xún)專(zhuān)家中高級(jí)職稱(chēng)比例少的原因。

3.2 編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系

目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有科學(xué)的、規(guī)范化的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系對(duì)編碼員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和培養(yǎng)。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)專(zhuān)家評(píng)分法和層次分析法構(gòu)建了編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系。一級(jí)指標(biāo)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)和道德素養(yǎng)權(quán)重分別為0.666 7和0.333 3；二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重排名前三的是學(xué)習(xí)能力(0.224 2)、編碼能力(0.155 4)、醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)(0.100 7)；三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重排名前三的是“對(duì)疾病生理、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、解剖學(xué)的掌握程度”(0.049 7)、“能不斷學(xué)習(xí)新的代碼結(jié)構(gòu)與分類(lèi)規(guī)則”(0.045 9)、“工作中善于總結(jié)歸納，舉一反三”(0.039 9)。權(quán)重排名前三的指標(biāo)體現(xiàn)了對(duì)編碼員的要求最重要的就是學(xué)習(xí)能力、編碼能力和臨床知識(shí)。這與我國(guó)編碼員的培養(yǎng)方向和醫(yī)院對(duì)編碼員的要求是一致的。學(xué)習(xí)能力表明編碼員的成長(zhǎng)離不開(kāi)自身的努力，內(nèi)生動(dòng)力才是最好促進(jìn)編碼進(jìn)步的動(dòng)力。編碼能力是編碼員的專(zhuān)業(yè)能力，是作為編碼工作人員必須掌握的基本技能。掌握一定的醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)，有助于編碼員更準(zhǔn)確地理解診斷編碼的真正含義，了解解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)過(guò)程有利于更加準(zhǔn)確地選擇手術(shù)名稱(chēng)，避免遺漏或多編手術(shù)過(guò)程。在評(píng)價(jià)體系構(gòu)建過(guò)程中同時(shí)參考了專(zhuān)業(yè)編碼員的意見(jiàn)，保證了評(píng)價(jià)體系具有實(shí)用性，符合醫(yī)院實(shí)際需求。

3.3 評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用和局限性

目前病案編碼的人才隊(duì)伍與醫(yī)院需求是不相匹配的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需專(zhuān)業(yè)對(duì)口、崗位核心知識(shí)技能全面、綜合業(yè)務(wù)素養(yǎng)高的人才[18]。但是目前教育階段的課程體系不夠完善、人才培養(yǎng)目標(biāo)定位不清[19]，本研究構(gòu)建的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系結(jié)合了專(zhuān)家和專(zhuān)業(yè)編碼員的意見(jiàn)與建議，希望可以對(duì)該學(xué)科的發(fā)展與更高層次的培養(yǎng)工作有所啟示。編碼員評(píng)價(jià)體系明確地指出了編碼員所需要的能力和培養(yǎng)方向，對(duì)于病案管理科室的專(zhuān)科建設(shè)和病案編碼員的繼續(xù)教育，該評(píng)價(jià)體系也有一定的借鑒意義。目前編碼員的培養(yǎng)模式大部分仍屬于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)帶教模式[3]，所以建立一套編碼員的職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系，依體系進(jìn)行編碼員隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng),打造出一支專(zhuān)業(yè)化、科研化的高質(zhì)量編碼團(tuán)隊(duì)對(duì)目前醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)非常重要。

本研究構(gòu)建的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)體系也有局限性。此評(píng)價(jià)體系未經(jīng)過(guò)實(shí)證研究，無(wú)法判斷其在實(shí)際應(yīng)用中的效果，還需經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的實(shí)證研究來(lái)不斷完善，使其能真正的運(yùn)用到編碼員的培養(yǎng)、考核評(píng)價(jià)當(dāng)中，真正地推進(jìn)編碼人才培養(yǎng)，緊跟時(shí)代的發(fā)展。