段文靜 魯 影 嚴 波 林愛華,3
1 中山大學新華學院健康學院,510000 廣東 廣州;2 廣州市疾病預防控制中心,510000 廣東 廣州;3 中山大學公共衛(wèi)生學院,510000 廣東 廣州
預防接種不良反應(adverse events following immunization,AEFI)是指合格疫苗在實施規(guī)范接種過程中(后)造成受種者組織器官或功能損害,且懷疑與預防接種有關的反應。AEFI按反應性質(zhì)分為一般反應、異常反應、加重反應、偶合癥、事故[1-2]。一般反應多為發(fā)熱、紅腫等。異常反應則以過敏性皮疹、血管性水腫等為主[3-5]。兒童AEFI報告率高達95%,其中1歲以內(nèi)的兒童占比達70%左右[5]。及時、妥善處理AEFI是接種工作中面臨的重要問題。
兒童預防接種后常出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀, 易被兒童監(jiān)護人誤認為感冒而使用抗生素, 導致了疫苗接種效價降低。同時,部分兒童會出現(xiàn)局部反應(紅、腫、熱、痛等), 易被家長誤認為是接種人員操作不當所致的感染[6]。這些擔憂可能導致父母推遲或拒絕帶孩子接種疫苗[7-8]。兒童家長對AEFI知識的了解程度直接影響了兒童的接種率。國內(nèi)學者就兒童家長對AEFI認知開展了調(diào)查,并進行了干預研究。筆者擬從家長對AEFI的認知、干預研究進展等方面進行綜述,旨在為相關干預策略的制定和優(yōu)化提供理論依據(jù)。
當前研究均提示,我國兒童家長對AEFI知識均存在一定程度的缺乏,對知識的需求度較高。張穎等學者[9]對1 000名接種卡介苗兒童(1~2歲)家長進行疫苗知識的需求調(diào)查,結果顯示,兒童家長對“卡介苗接種后可能出現(xiàn)不良反應”的需求度占90.30%。黃萍等學者[10]研究亦指出:有92.62%的被調(diào)查者認為對“接種后的不良反應”等知識的宣教很有必要。應針對AEFI知識積極開展宣教,滿足兒童家長的知識需求。
兒童家長是否會識別AEFI癥狀,直接影響了其處理AEFI的能力。鄒秀玉等學者[11]的調(diào)查顯示:77.67%的調(diào)查者能識別發(fā)熱現(xiàn)象或局部反應。另一項研究[12]則顯示僅有不到三分之二的家長(61.38%)知曉AEFI的一般癥狀。這提示,部分兒童家長對AEFI一般癥狀的認知相對缺乏。因此,提高兒童家長對AEFI的一般癥狀識別能力,應成為干預的重點內(nèi)容之一。
兒童接種后進行醫(yī)學留觀是及時處理AEFI的重要措施。鐘小榮等學者[12]的調(diào)查發(fā)現(xiàn):94.11%的家長認為,孩子接種后,應在現(xiàn)場留觀30 min。但在實際觀察中,僅有42.70% 的家長能按要求完成留觀,知曉率與其實際行為之間存在“分離”。這可能是由于家長的AEFI知識較為薄弱,尤其是對AEFI的危害性認識不足。開展健康宣教時,應充分強調(diào)接種后留觀的重要性,并對其他AEFI知識加以普及。
城市與農(nóng)村的兒童家長對AEFI的認知亦存在區(qū)別。張穎等學者[9]對城鄉(xiāng)兩地的兒童家長進行了接種卡介苗相關知識的知曉率調(diào)查。農(nóng)村地區(qū)的兒童家長對“卡介苗可能引起的不良反應”及“接種后注意事項”的知曉率皆低于城市地區(qū)的兒童家長(24.60% VS 29.51%,χ2=3.996,P<0.05;27.48% VS 30.16%,χ2=8.880,P<0.05)。Braka等學者[7]的研究也提示,農(nóng)村地區(qū)的兒童家長更容易因為缺乏AEFI的相關知識(比如不會識別AEFI的一般癥狀等)而對疫苗產(chǎn)生安全顧慮。農(nóng)村仍然為宣教的重點地區(qū),應促進農(nóng)村接種工作的深入開展,保障農(nóng)村兒童的健康。
不同文化水平的家長對AEFI知曉率可能存在差異。針對“卡介苗能引起不良反應”這一知識[9],調(diào)查結果提示:相對于低學歷者,高學歷者知曉率更高(30.02% VS 19.05%,χ2=6.017,P<0.05)。陳曉艷等學者[13]的研究也存在相似結果,關于“接種后引起發(fā)熱(>38.5℃)可使用退熱藥”,初中及以下學歷者知曉率僅為37.97%,而大專以上學歷者知曉率為70.05%。文化程度較低的家長對AEFI知曉率亦越低。這提示,在進行AEFI知識宣教時,應對高中以下文化程度的兒童家長開展重點宣教。同時,關注文化水平較低的兒童家長,幫助其準確識別和處理AEFI。
流動人群是免疫接種工作的重點關注人群。流動人群具有基數(shù)大、不穩(wěn)定等特征,往往無法定期接受社區(qū)開展的健康知識教育,且流動家庭對疫苗接種重視程度相對較低[11]。鄒秀玉等學者的調(diào)查顯示:相對于流動兒童家長,穩(wěn)定居住在本地的家長對AEFI知曉率更高(82.56% VS 71.09%,χ2=8.756,P<0.001)[11]。此外,劉澤玉等[14]的調(diào)查研究亦指出:非流動家長對AEFI的知曉率高于流動家長(82.71% VS 71.07%,χ2=8.867,P<0.01)。姚暢[15],柳俊華[16]等學者的研究存在相似結果。這提示,應把流動人口作為重點干預對象,尤其是收入較低、受教育程度較低的流動兒童家長[17]??刹扇【W(wǎng)絡宣傳的方式普及疫苗接種的相關知識,增強流動兒童家庭對疫苗接種的重視程度[18]。
健康教育是目前最常見的干預手段。醫(yī)務人員可通過健康宣教向家長傳達準確的科學知識,強化兒童家長對AEFI認知的薄弱點[19]。有學者利用護理干預、“媽媽課堂”、電話隨訪等措施開展了相關干預研究。
護理干預是提高兒童家長AEFI認知的重要渠道。林翠[19]對400例接種兒童實施了精細化護理干預,即實行一對一個性化答疑。相比于僅接受常規(guī)護理的兒童家長,接受精細化護理干預的兒童家長對AEFI的知曉率更高(89.00% VS 62.00%,χ2=78.821,P<0.05);干預組對AEFI處理方法的認識也高于對照組(92.25% VS 54.25%,χ2=147.389,P<0.05)。吳杜秋[20]實施的護理研究得到了相似結果。程曼君等學者[21]在護理干預的基礎上,引入了家長健康教育。其內(nèi)容覆蓋至接種前、中、后3個階段,如接種前注意事項、不良反應和禁忌癥、不良反應處理方式等。結果表明,干預組對AEFI處理方法的知曉率高于對照組(75.79% VS 38.99%,χ2=27.690,P<0.05);干預組AEFI發(fā)生率亦相對較低(1.44% VS 5.06%,χ2=5.590,P<0.05)。在實施護理干預的同時,應考慮對兒童家長進行健康教育,此舉有利于提高兒童家長對AEFI的認知,進而降低AEFI的發(fā)生率。
盡管常規(guī)健康教育能有效提高家長的AEFI認知,但傳統(tǒng)健康教育方式存在宣教內(nèi)容寬泛、針對性不足、宣教缺乏系統(tǒng)性等問題。廖全菊[22]采用了具體化、科普化、圖文對照的護理健康教育處方,對兒童家長進行了干預。健康教育處方涵蓋了接種前注意事項、接種部位紅腫硬結相關知識、接種后發(fā)熱、接種后胃腸道反應等內(nèi)容。接受干預的兒童家長AEFI知曉率高于對照組,AEFI發(fā)生率也低于對照組(9.72% VS 22.22%,χ2=4.191,P<0.05)。主題式護理健康教育處方具有個體化、具體化、常態(tài)化的特點,通過圖文結合,相對通俗易懂,對提高兒童家長的預防接種知識水平起到了一定作用。
健康信念模式以心理學為基礎,由刺激理論和認知理論綜合而成。相較于常規(guī)的健康教育,以健康信念模式為指導的健康教育更強調(diào)對知識的實踐,進而深化教育對象對知識的理解[23]。吳杜秋[20]在常規(guī)宣教的基礎上引入了以健康信念模式為指導的宣教方法,諸如集中講解疫苗不良反應相關知識、幫助家長制定個體化的行為轉變計劃、持續(xù)監(jiān)督家長采取健康行為等。結果提示,干預組兒童家長對AEFI的認知得分高于對照組(45.50±4.50 VS 23.88±5.60,t=19.781,P<0.05)。以健康信念模式為指導的宣教方式,強調(diào)個體的認知、期望對行為的主導作用[23],可嘗試用于AEFI知識宣教。目前該模式較少應用于AEFI認知干預,其干預效果尚需更多研究加以明確。
“媽媽課堂”具有互動性強等特點[24],對提高父母的AEFI知曉率具有一定效果[25-26]。有研究指出,女性比男性更加關注兒童接種狀況或疫苗安全[27]。潘春柳等學者[25]采用了“媽媽課堂”對4 642名兒童家長進行了AEFI的知識培訓。培訓后,家長的總知曉率由70.40%升至85.30%(χ2=2 512.857,P<0.01)。錢建香等學者[26]開展了類似的干預研究,并將“媽媽課堂”的干預頻率增至每月1次。結果顯示:干預前后,家長的免疫規(guī)劃知曉率由30.81% 升至88.84%(χ2=458.100,P<0.05)?!皨寢屨n堂”具有互動性強、針對性高、實用易懂等優(yōu)點,有助于改善兒童家長的疫苗知識水平[24]。定期持續(xù)地開展“媽媽課堂”,有助于提高兒童家長對AEFI的識別和處理能力,從而降低其對疫苗的誤解。
為減少AEFI的發(fā)生,陳曉艷等學者[28]采用了電話隨訪開展干預。研究人員將家長隨機分為電話隨訪干預組(352名)和對照組(344名)。電話隨訪內(nèi)容包括疫苗作用、接種注意事項等。接種疫苗72 h后,研究者致電家長,詢問接種兒童是否出現(xiàn)全身反應或局部反應,同時解答兒童家長疑問。結果顯示,干預組家長對9種AEFI的知曉率均高于對照組,尤其是對AEFI的處理及AEFI的一般癥狀認知(76.42% VS 31.69%,χ2=140.310,P<0.01;80.97% VS 25.58%,χ2=214.570,P<0.01)。這提示:電話隨訪能夠減少兒童接種后不良反應的發(fā)生,有利于增強兒童家長對AEFI的識別、報告能力。但該研究未提示電話隨訪干預的長期效果,亦未對受訪者的依從性進行研究。今后需開展相關研究,探討電話隨訪在AEFI認知干預中的作用。
既往干預研究提示,健康教育、護理干預、“家長課堂”等途徑均可提高家長的AEFI認知。然而,有2項研究[25-26]使用了前后自身對照,缺乏平行對照組,無法避免時間效應帶來的誤差,研究可信度相對欠缺。另外6項研究[19-23,28]均使用平行對照(如常規(guī)護理、健康教育、空白對照),但樣本量相對較小,其中3項研究對照組人數(shù)僅為82人[20]、110人[23]、144人[22]。
隨機分組是決定干預研究質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)。值得注意的是,既往干預研究有4項[19,21-23]采用非隨機分組,另有2項[20,28]研究雖然聲稱使用了隨機分組,但并未闡述隨機化分組方法。此外,既往研究均未比較研究對象的基線特征,因而無法驗證隨機化分組效果。不使用隨機化分組,或分組不恰當,將導致重要因素在干預組和對照組間分布不均,例如胎次、父母年齡等因素。生育第2胎或2胎以上的父母,往往更熟悉兒童接種流程,或已接受過AEFI知識的相關干預(例如接種門診常規(guī)干預),因而已知曉相關知識。相關因素在組間分布如不均衡,將造成混雜,可能影響結果的真實性。最后,現(xiàn)有研究并未涉及長期隨訪,因而仍無法明確各干預措施的長期干預效果。針對我國兒童家長AEFI認知的干預措施分析見表1。
表1 針對我國兒童家長AEFI認知的干預措施分析
(1)研究人群:當前研究涉及了流動人群、文化程度低者、低家庭收入者及生活于農(nóng)村的兒童家長,但尚未見針對準父母、新生兒父母等特殊人群的研究。新生兒是免疫接種的重點人群,今后研究有必要考慮針對準父母等特殊群體的開展認知調(diào)查和干預研究。
(2)研究內(nèi)容:目前,各項研究均采用自制問卷對家長的AEFI知識進行評估,各問卷間納入的條目不一,因此不同研究結果常常難以直接比較。缺乏統(tǒng)一的、經(jīng)信效度驗證的調(diào)查問卷,這是當前研究面臨的主要問題之一。今后應開發(fā)具有良好信效度的測量問卷。
(3)干預研究設計方案:研究設計方案可能影響干預效果。當前干預研究中,6項僅采用前后自身對照,或采用非隨機分組(詳見表1)。另外2項研究雖使用隨機分組,但文中未詳細闡述隨機分組方法和過程,難以驗證其分組效果。采用非隨機對照設計,可能造成各組間不可比,進而影響干預效果的評價。后續(xù)研究應注重使用隨機分組,使得干預研究的結果更可靠。
(4)干預方式:當前的干預方式主要為傳統(tǒng)健康教育,傳播方式多為紙質(zhì)、或傳統(tǒng)講座等。而基于網(wǎng)站、社交媒體、移動app等互聯(lián)網(wǎng)平臺的干預尚未見報道?;诨ヂ?lián)網(wǎng)的干預手段已成功應用于高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病的知識宣教,并呈現(xiàn)出便捷、高效、低成本、反饋及時等優(yōu)點。后續(xù)研究可借助計算機、手機移動應用[29]等平臺來優(yōu)化健康教育方案,探索相對高效、可行、低成本的AEFI干預措施。
(5)研究結局:研究者主要關注兒童家長是否知曉AEFI一般癥狀識別、AEFI處理方式等,而對接種禁忌等內(nèi)容則較少涉及。當前干預研究主要關注短期效果,缺乏對長期干預效果的評價,亦未見不同干預措施的依從性評價,需在后續(xù)研究中加以完善。