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        兒童家長對預(yù)防接種不良反應(yīng)的認知及干預(yù)研究進展

        2020-08-29 07:38:08段文靜林愛華
        中國醫(yī)院統(tǒng)計 2020年4期
        關(guān)鍵詞:知曉率學(xué)者分組

        段文靜 魯 影 嚴(yán) 波 林愛華,3

        1 中山大學(xué)新華學(xué)院健康學(xué)院,510000 廣東 廣州;2 廣州市疾病預(yù)防控制中心,510000 廣東 廣州;3 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,510000 廣東 廣州

        預(yù)防接種不良反應(yīng)(adverse events following immunization,AEFI)是指合格疫苗在實施規(guī)范接種過程中(后)造成受種者組織器官或功能損害,且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)。AEFI按反應(yīng)性質(zhì)分為一般反應(yīng)、異常反應(yīng)、加重反應(yīng)、偶合癥、事故[1-2]。一般反應(yīng)多為發(fā)熱、紅腫等。異常反應(yīng)則以過敏性皮疹、血管性水腫等為主[3-5]。兒童AEFI報告率高達95%,其中1歲以內(nèi)的兒童占比達70%左右[5]。及時、妥善處理AEFI是接種工作中面臨的重要問題。

        兒童預(yù)防接種后常出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀, 易被兒童監(jiān)護人誤認為感冒而使用抗生素, 導(dǎo)致了疫苗接種效價降低。同時,部分兒童會出現(xiàn)局部反應(yīng)(紅、腫、熱、痛等), 易被家長誤認為是接種人員操作不當(dāng)所致的感染[6]。這些擔(dān)憂可能導(dǎo)致父母推遲或拒絕帶孩子接種疫苗[7-8]。兒童家長對AEFI知識的了解程度直接影響了兒童的接種率。國內(nèi)學(xué)者就兒童家長對AEFI認知開展了調(diào)查,并進行了干預(yù)研究。筆者擬從家長對AEFI的認知、干預(yù)研究進展等方面進行綜述,旨在為相關(guān)干預(yù)策略的制定和優(yōu)化提供理論依據(jù)。

        1 兒童家長對AEFI的認知研究進展

        1.1 兒童家長對相關(guān)知識的需求

        當(dāng)前研究均提示,我國兒童家長對AEFI知識均存在一定程度的缺乏,對知識的需求度較高。張穎等學(xué)者[9]對1 000名接種卡介苗兒童(1~2歲)家長進行疫苗知識的需求調(diào)查,結(jié)果顯示,兒童家長對“卡介苗接種后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)”的需求度占90.30%。黃萍等學(xué)者[10]研究亦指出:有92.62%的被調(diào)查者認為對“接種后的不良反應(yīng)”等知識的宣教很有必要。應(yīng)針對AEFI知識積極開展宣教,滿足兒童家長的知識需求。

        1.2 兒童家長對AEFI一般癥狀的認知

        兒童家長是否會識別AEFI癥狀,直接影響了其處理AEFI的能力。鄒秀玉等學(xué)者[11]的調(diào)查顯示:77.67%的調(diào)查者能識別發(fā)熱現(xiàn)象或局部反應(yīng)。另一項研究[12]則顯示僅有不到三分之二的家長(61.38%)知曉AEFI的一般癥狀。這提示,部分兒童家長對AEFI一般癥狀的認知相對缺乏。因此,提高兒童家長對AEFI的一般癥狀識別能力,應(yīng)成為干預(yù)的重點內(nèi)容之一。

        1.3 兒童家長對AEFI處理方法的認識

        兒童接種后進行醫(yī)學(xué)留觀是及時處理AEFI的重要措施。鐘小榮等學(xué)者[12]的調(diào)查發(fā)現(xiàn):94.11%的家長認為,孩子接種后,應(yīng)在現(xiàn)場留觀30 min。但在實際觀察中,僅有42.70% 的家長能按要求完成留觀,知曉率與其實際行為之間存在“分離”。這可能是由于家長的AEFI知識較為薄弱,尤其是對AEFI的危害性認識不足。開展健康宣教時,應(yīng)充分強調(diào)接種后留觀的重要性,并對其他AEFI知識加以普及。

        1.4 城鄉(xiāng)兒童家長的認知差異

        城市與農(nóng)村的兒童家長對AEFI的認知亦存在區(qū)別。張穎等學(xué)者[9]對城鄉(xiāng)兩地的兒童家長進行了接種卡介苗相關(guān)知識的知曉率調(diào)查。農(nóng)村地區(qū)的兒童家長對“卡介苗可能引起的不良反應(yīng)”及“接種后注意事項”的知曉率皆低于城市地區(qū)的兒童家長(24.60% VS 29.51%,χ2=3.996,P<0.05;27.48% VS 30.16%,χ2=8.880,P<0.05)。Braka等學(xué)者[7]的研究也提示,農(nóng)村地區(qū)的兒童家長更容易因為缺乏AEFI的相關(guān)知識(比如不會識別AEFI的一般癥狀等)而對疫苗產(chǎn)生安全顧慮。農(nóng)村仍然為宣教的重點地區(qū),應(yīng)促進農(nóng)村接種工作的深入開展,保障農(nóng)村兒童的健康。

        1.5 家長文化程度與AEFI認知

        不同文化水平的家長對AEFI知曉率可能存在差異。針對“卡介苗能引起不良反應(yīng)”這一知識[9],調(diào)查結(jié)果提示:相對于低學(xué)歷者,高學(xué)歷者知曉率更高(30.02% VS 19.05%,χ2=6.017,P<0.05)。陳曉艷等學(xué)者[13]的研究也存在相似結(jié)果,關(guān)于“接種后引起發(fā)熱(>38.5℃)可使用退熱藥”,初中及以下學(xué)歷者知曉率僅為37.97%,而大專以上學(xué)歷者知曉率為70.05%。文化程度較低的家長對AEFI知曉率亦越低。這提示,在進行AEFI知識宣教時,應(yīng)對高中以下文化程度的兒童家長開展重點宣教。同時,關(guān)注文化水平較低的兒童家長,幫助其準(zhǔn)確識別和處理AEFI。

        1.6 流動與非流動兒童家長的認知差異

        流動人群是免疫接種工作的重點關(guān)注人群。流動人群具有基數(shù)大、不穩(wěn)定等特征,往往無法定期接受社區(qū)開展的健康知識教育,且流動家庭對疫苗接種重視程度相對較低[11]。鄒秀玉等學(xué)者的調(diào)查顯示:相對于流動兒童家長,穩(wěn)定居住在本地的家長對AEFI知曉率更高(82.56% VS 71.09%,χ2=8.756,P<0.001)[11]。此外,劉澤玉等[14]的調(diào)查研究亦指出:非流動家長對AEFI的知曉率高于流動家長(82.71% VS 71.07%,χ2=8.867,P<0.01)。姚暢[15],柳俊華[16]等學(xué)者的研究存在相似結(jié)果。這提示,應(yīng)把流動人口作為重點干預(yù)對象,尤其是收入較低、受教育程度較低的流動兒童家長[17]??刹扇【W(wǎng)絡(luò)宣傳的方式普及疫苗接種的相關(guān)知識,增強流動兒童家庭對疫苗接種的重視程度[18]。

        2 針對兒童家長AEFI認知的干預(yù)進展

        健康教育是目前最常見的干預(yù)手段。醫(yī)務(wù)人員可通過健康宣教向家長傳達準(zhǔn)確的科學(xué)知識,強化兒童家長對AEFI認知的薄弱點[19]。有學(xué)者利用護理干預(yù)、“媽媽課堂”、電話隨訪等措施開展了相關(guān)干預(yù)研究。

        2.1 護理干預(yù)

        護理干預(yù)是提高兒童家長AEFI認知的重要渠道。林翠[19]對400例接種兒童實施了精細化護理干預(yù),即實行一對一個性化答疑。相比于僅接受常規(guī)護理的兒童家長,接受精細化護理干預(yù)的兒童家長對AEFI的知曉率更高(89.00% VS 62.00%,χ2=78.821,P<0.05);干預(yù)組對AEFI處理方法的認識也高于對照組(92.25% VS 54.25%,χ2=147.389,P<0.05)。吳杜秋[20]實施的護理研究得到了相似結(jié)果。程曼君等學(xué)者[21]在護理干預(yù)的基礎(chǔ)上,引入了家長健康教育。其內(nèi)容覆蓋至接種前、中、后3個階段,如接種前注意事項、不良反應(yīng)和禁忌癥、不良反應(yīng)處理方式等。結(jié)果表明,干預(yù)組對AEFI處理方法的知曉率高于對照組(75.79% VS 38.99%,χ2=27.690,P<0.05);干預(yù)組AEFI發(fā)生率亦相對較低(1.44% VS 5.06%,χ2=5.590,P<0.05)。在實施護理干預(yù)的同時,應(yīng)考慮對兒童家長進行健康教育,此舉有利于提高兒童家長對AEFI的認知,進而降低AEFI的發(fā)生率。

        2.2 健康教育處方干預(yù)

        盡管常規(guī)健康教育能有效提高家長的AEFI認知,但傳統(tǒng)健康教育方式存在宣教內(nèi)容寬泛、針對性不足、宣教缺乏系統(tǒng)性等問題。廖全菊[22]采用了具體化、科普化、圖文對照的護理健康教育處方,對兒童家長進行了干預(yù)。健康教育處方涵蓋了接種前注意事項、接種部位紅腫硬結(jié)相關(guān)知識、接種后發(fā)熱、接種后胃腸道反應(yīng)等內(nèi)容。接受干預(yù)的兒童家長AEFI知曉率高于對照組,AEFI發(fā)生率也低于對照組(9.72% VS 22.22%,χ2=4.191,P<0.05)。主題式護理健康教育處方具有個體化、具體化、常態(tài)化的特點,通過圖文結(jié)合,相對通俗易懂,對提高兒童家長的預(yù)防接種知識水平起到了一定作用。

        2.3 基于健康信念模式指導(dǎo)的干預(yù)

        健康信念模式以心理學(xué)為基礎(chǔ),由刺激理論和認知理論綜合而成。相較于常規(guī)的健康教育,以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育更強調(diào)對知識的實踐,進而深化教育對象對知識的理解[23]。吳杜秋[20]在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上引入了以健康信念模式為指導(dǎo)的宣教方法,諸如集中講解疫苗不良反應(yīng)相關(guān)知識、幫助家長制定個體化的行為轉(zhuǎn)變計劃、持續(xù)監(jiān)督家長采取健康行為等。結(jié)果提示,干預(yù)組兒童家長對AEFI的認知得分高于對照組(45.50±4.50 VS 23.88±5.60,t=19.781,P<0.05)。以健康信念模式為指導(dǎo)的宣教方式,強調(diào)個體的認知、期望對行為的主導(dǎo)作用[23],可嘗試用于AEFI知識宣教。目前該模式較少應(yīng)用于AEFI認知干預(yù),其干預(yù)效果尚需更多研究加以明確。

        2.4 基于“媽媽課堂”的健康講座

        “媽媽課堂”具有互動性強等特點[24],對提高父母的AEFI知曉率具有一定效果[25-26]。有研究指出,女性比男性更加關(guān)注兒童接種狀況或疫苗安全[27]。潘春柳等學(xué)者[25]采用了“媽媽課堂”對4 642名兒童家長進行了AEFI的知識培訓(xùn)。培訓(xùn)后,家長的總知曉率由70.40%升至85.30%(χ2=2 512.857,P<0.01)。錢建香等學(xué)者[26]開展了類似的干預(yù)研究,并將“媽媽課堂”的干預(yù)頻率增至每月1次。結(jié)果顯示:干預(yù)前后,家長的免疫規(guī)劃知曉率由30.81% 升至88.84%(χ2=458.100,P<0.05)?!皨寢屨n堂”具有互動性強、針對性高、實用易懂等優(yōu)點,有助于改善兒童家長的疫苗知識水平[24]。定期持續(xù)地開展“媽媽課堂”,有助于提高兒童家長對AEFI的識別和處理能力,從而降低其對疫苗的誤解。

        2.5 基于電話隨訪的干預(yù)

        為減少AEFI的發(fā)生,陳曉艷等學(xué)者[28]采用了電話隨訪開展干預(yù)。研究人員將家長隨機分為電話隨訪干預(yù)組(352名)和對照組(344名)。電話隨訪內(nèi)容包括疫苗作用、接種注意事項等。接種疫苗72 h后,研究者致電家長,詢問接種兒童是否出現(xiàn)全身反應(yīng)或局部反應(yīng),同時解答兒童家長疑問。結(jié)果顯示,干預(yù)組家長對9種AEFI的知曉率均高于對照組,尤其是對AEFI的處理及AEFI的一般癥狀認知(76.42% VS 31.69%,χ2=140.310,P<0.01;80.97% VS 25.58%,χ2=214.570,P<0.01)。這提示:電話隨訪能夠減少兒童接種后不良反應(yīng)的發(fā)生,有利于增強兒童家長對AEFI的識別、報告能力。但該研究未提示電話隨訪干預(yù)的長期效果,亦未對受訪者的依從性進行研究。今后需開展相關(guān)研究,探討電話隨訪在AEFI認知干預(yù)中的作用。

        2.6 既往干預(yù)研究的設(shè)計

        既往干預(yù)研究提示,健康教育、護理干預(yù)、“家長課堂”等途徑均可提高家長的AEFI認知。然而,有2項研究[25-26]使用了前后自身對照,缺乏平行對照組,無法避免時間效應(yīng)帶來的誤差,研究可信度相對欠缺。另外6項研究[19-23,28]均使用平行對照(如常規(guī)護理、健康教育、空白對照),但樣本量相對較小,其中3項研究對照組人數(shù)僅為82人[20]、110人[23]、144人[22]。

        隨機分組是決定干預(yù)研究質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。值得注意的是,既往干預(yù)研究有4項[19,21-23]采用非隨機分組,另有2項[20,28]研究雖然聲稱使用了隨機分組,但并未闡述隨機化分組方法。此外,既往研究均未比較研究對象的基線特征,因而無法驗證隨機化分組效果。不使用隨機化分組,或分組不恰當(dāng),將導(dǎo)致重要因素在干預(yù)組和對照組間分布不均,例如胎次、父母年齡等因素。生育第2胎或2胎以上的父母,往往更熟悉兒童接種流程,或已接受過AEFI知識的相關(guān)干預(yù)(例如接種門診常規(guī)干預(yù)),因而已知曉相關(guān)知識。相關(guān)因素在組間分布如不均衡,將造成混雜,可能影響結(jié)果的真實性。最后,現(xiàn)有研究并未涉及長期隨訪,因而仍無法明確各干預(yù)措施的長期干預(yù)效果。針對我國兒童家長AEFI認知的干預(yù)措施分析見表1。

        表1 針對我國兒童家長AEFI認知的干預(yù)措施分析

        3 當(dāng)前研究不足與展望

        (1)研究人群:當(dāng)前研究涉及了流動人群、文化程度低者、低家庭收入者及生活于農(nóng)村的兒童家長,但尚未見針對準(zhǔn)父母、新生兒父母等特殊人群的研究。新生兒是免疫接種的重點人群,今后研究有必要考慮針對準(zhǔn)父母等特殊群體的開展認知調(diào)查和干預(yù)研究。

        (2)研究內(nèi)容:目前,各項研究均采用自制問卷對家長的AEFI知識進行評估,各問卷間納入的條目不一,因此不同研究結(jié)果常常難以直接比較。缺乏統(tǒng)一的、經(jīng)信效度驗證的調(diào)查問卷,這是當(dāng)前研究面臨的主要問題之一。今后應(yīng)開發(fā)具有良好信效度的測量問卷。

        (3)干預(yù)研究設(shè)計方案:研究設(shè)計方案可能影響干預(yù)效果。當(dāng)前干預(yù)研究中,6項僅采用前后自身對照,或采用非隨機分組(詳見表1)。另外2項研究雖使用隨機分組,但文中未詳細闡述隨機分組方法和過程,難以驗證其分組效果。采用非隨機對照設(shè)計,可能造成各組間不可比,進而影響干預(yù)效果的評價。后續(xù)研究應(yīng)注重使用隨機分組,使得干預(yù)研究的結(jié)果更可靠。

        (4)干預(yù)方式:當(dāng)前的干預(yù)方式主要為傳統(tǒng)健康教育,傳播方式多為紙質(zhì)、或傳統(tǒng)講座等。而基于網(wǎng)站、社交媒體、移動app等互聯(lián)網(wǎng)平臺的干預(yù)尚未見報道?;诨ヂ?lián)網(wǎng)的干預(yù)手段已成功應(yīng)用于高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病的知識宣教,并呈現(xiàn)出便捷、高效、低成本、反饋及時等優(yōu)點。后續(xù)研究可借助計算機、手機移動應(yīng)用[29]等平臺來優(yōu)化健康教育方案,探索相對高效、可行、低成本的AEFI干預(yù)措施。

        (5)研究結(jié)局:研究者主要關(guān)注兒童家長是否知曉AEFI一般癥狀識別、AEFI處理方式等,而對接種禁忌等內(nèi)容則較少涉及。當(dāng)前干預(yù)研究主要關(guān)注短期效果,缺乏對長期干預(yù)效果的評價,亦未見不同干預(yù)措施的依從性評價,需在后續(xù)研究中加以完善。

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