吳圣潔

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS)，是在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過專業(yè)培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、普通藥物、細胞毒性藥物以及抗菌藥物等靜脈用藥的調(diào)配。避免了開放性加藥調(diào)配對病區(qū)環(huán)境的污染和對醫(yī)務人員的損害，將護理人員還于臨床，同時加強了對醫(yī)囑用藥合理性的審核，利于患者安全用藥。但在PIVAS 集中提供大量成品輸液的同時，也存在著成品輸液漏液帶來的一系列問題：耽誤患者藥物的使用，乃至影響后續(xù)的用藥計劃，給臨床治療帶來諸多不便，同時細胞毒性藥物的漏液將會危害醫(yī)護人員的健康，污染工作環(huán)境。因此，如何減少PIVAS 成品輸液漏液成為我們工作關注的重點之一。

PDCA 管理又稱戴明循環(huán)(Deming Cycle)，是管理學中的一種通用模型，它是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序，包括計劃(plan, P)、執(zhí)行(Do, D)、檢查(Check, C)、行動(Action, A) 4 個階段[1]，是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程[2]。本研究探索PDCA 管理在減少PIVAS 成品輸液漏液數(shù)量中的應用及其效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

參考劉劍等[3]已經(jīng)發(fā)表的文章并結(jié)合我們的實際情況，按照常見的漏液種類設計成表格進行登記。我們選取2018 年11 月至2019 年1 月未開展PDCA 管理的成品輸液漏液的數(shù)據(jù)作為對照組，以2019 年2 月～4 月開展PDCA 管理后的成品輸液漏液數(shù)據(jù)作為觀察組，分析PDCA 管理的實施效果。應用PDCA 管理前每月PIVAS 需調(diào)配患者靜脈用藥份數(shù)為（59 715±618）份，應用PDCA 管理后為（60 162±743）份，兩組月均份數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（t=0.46，P=0.67），同時，在應用PDCA 管理前后參與調(diào)配的配置員完全相同，并未發(fā)生人員調(diào)動情況。

1.2 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用x±s 表示，采用t 檢驗和u 檢驗。在α=0.05 條件下，當P＜0.05時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 PDCA 管理的應用

2.1 計劃(Plan,P)

2.1.1 現(xiàn)狀分析

我們對2018 年11 月至2019 年1 月PIVAS 成品輸液漏液情況進行統(tǒng)計分析，每月PIVAS 調(diào)配患者靜脈用藥份數(shù)依次為：59 524 份、60 869 份和58 753份，共計發(fā)生131 份成品輸液漏液，每月成品輸液漏液率依次為：0.076%、0.084%和0.060%，其中主要為軟袋漏液，占全部漏液數(shù)量的86.26%，玻璃瓶漏液和其他漏液（主要為全和一腸外營養(yǎng)液卡文漏液）分別占9.16%和4.58%，結(jié)果見表1。

2.1.2 原因分析

運用頭腦風暴和魚骨圖[4-5]來分析所有可能導致成品輸液漏液的原因，并按照“80/20”法則確定了以下6 類主要原因。①折痕磨破：不同廠家的軟袋輸液質(zhì)量存在差異，生產(chǎn)過程中熱熔、擠吹不嚴密，使軟袋輸液在擠壓處、折痕處易漏液。②調(diào)配戳破：調(diào)配操作不規(guī)范或疏忽導致成品輸液漏液，如針頭穿刺角度不當，導致針頭戳破輸液袋內(nèi)壁造成漏液。③裝箱擠壓：調(diào)配框中擺放過多的大輸液，或者成品筐中堆放的成品輸液量大，輸液袋之間相互擠壓、疊壓，排放不整齊使邊角折疊，引起破損。④尖銳物品刺破：玻璃碎片或鋁蓋等尖銳物殘留在工作臺面或成品筐中，刺破輸液袋造成漏液。⑤過度分揀：我院PIVAS 是按批次集中進行調(diào)配，輸液成品核對后送出倉外，由工人分配樓層藥液，藥師按照樓層進行掃描發(fā)送。工人分配樓層藥液時拋擲力度過大，容易造成輸液破損，尤其是玻璃制品碎裂。⑥護士操作不當：護士在用藥時操作不當，也易引起成品輸液的漏液，如擠壓卡文時操作不正確。

2.1.3 制定計劃和確定預期目標

制定減少成品輸液漏液數(shù)量的工作計劃，從廠家、PIVAS 內(nèi)部以及護理部3 個方面制定措施進行改進。設定預期目標為成品輸液漏液數(shù)量減少25份/月。

表1 2018 年11 月至2019 年1 月成品輸液漏液情況

2.2 執(zhí)行(Do,D)

2.2.1 與廠家協(xié)商

向發(fā)生成品輸液漏液例數(shù)較多的大輸液廠家反饋相應的情況，確認是由于質(zhì)量問題引起的漏液，由廠家承擔PIVAS 的損失，并要求廠家改進生產(chǎn)工藝，減少漏液的發(fā)生，以避免不必要的藥品浪費。

2.2.2 優(yōu)化PIVAS 內(nèi)部的工作流程

在靜脈用藥擺藥貼簽的過程中，避免藥筐中液體擺放過量，避免筐內(nèi)液體相互堆疊；藥筐疊放時，盡量按照重的藥筐在下，輕的在上的原則疊放，疊放時不能超過3 個藥筐。在藥品調(diào)配前需常規(guī)檢查大輸液，擠壓輸液袋，觀察有無細微滲漏，避免遺漏細小破口。藥品調(diào)配時嚴格按照標準操作進行調(diào)配，進針應正插，避免針頭戳破輸液袋內(nèi)壁；保持針頭在液面下，避免注入過多空氣，如有需要，應根據(jù)藥液量將輸液袋中的多余氣體抽出，防止輸液袋中的壓力過大引起漏液。在輸液成品核對時，需再次確認有無漏液，檢查成品筐中有無玻璃碎渣、鋁蓋等尖銳物品，避免成品輸液被戳破。成品輸液分配樓層時，要求工人注意控制力度，對于玻璃制品，尤其需要引起注意。成品輸液掃描后，檢查發(fā)送筐中有無異物，按順序有序擺放，避免疊放過多液體。由工人定期對各類藥筐進行檢查清洗，發(fā)現(xiàn)藥筐出現(xiàn)破損，及時更換，避免破損藥筐將輸液袋刺破。

2.2.3 與護理人員交流

建議護理人員在用藥前再次檢查成品輸液是否存在漏液，若發(fā)現(xiàn)漏液，及時聯(lián)系PIVAS 予以更換，以免因污染造成不良事件的發(fā)生。同時針對我院存在的部分由于護士操作不當導致的卡文漏液情況，我們聯(lián)系廠家提供相應的操作培訓。

2.3 檢查(Check,C)

2019 年2 月～4 月，我院PIVAS 調(diào)配全院靜脈用藥時開展PDCA 管理，嚴格執(zhí)行各項改進措施。我們同樣統(tǒng)計了PIVAS 的成品輸液漏液情況，對照組每月靜脈用藥調(diào)配份數(shù)依次為：60 328 份、61 358 份和58 799 份，漏液率依次為：0.022%、0.018%和0.019%，與PDCA 管理前的對照組相比，漏液率減少了73.06%，差異具有統(tǒng)計學意義（u=7.50，P=0.01）。同時我們發(fā)現(xiàn)，在實施PDCA 管理后，我院PIVAS 成品輸液漏液數(shù)量較之前的對照組減少了67.94%，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.04，P=0.00），其中3 種類型的漏液數(shù)量分別較對照組減少66.37%、66.75%、100%。由于玻璃瓶漏液數(shù)量較少，統(tǒng)計檢驗時差異不具有統(tǒng)計學意義（t=2.22，P=0.09）。由于邀請卡文廠家對護士進行操作培訓，卡文的漏液未再發(fā)現(xiàn)，致使其他漏液項不能進行統(tǒng)計檢驗，結(jié)果如表2 所示。

表2 實施PDCA 循環(huán)管理前后各類成品輸液漏液情況(份，)

表2 實施PDCA 循環(huán)管理前后各類成品輸液漏液情況(份，)

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2.4 處置(Action,A)

我們在開展PDCA 管理的同時，對PIVAS 的成品輸液漏液登記表進行了完善，除了按照漏液類型進行登記外，我們同時將漏液情況按照6 類主要原因進行分類，結(jié)果顯示，實施PDCA 循環(huán)管理后這一階段導致成品輸液漏液原因前3 位的分別是裝箱擠壓（38.09%）、過度分揀（21.48%）以及折痕磨破（19.00%）；6 類原因中排在第4、5 位的原因依次是調(diào)配戳破（14.29%）、尖銳物品刺破（7.14%），而護士操作不當導致漏液未再發(fā)生。我們后續(xù)將對排在前3 位的原因進行進一步分析，提出新的措施，完善原先的工作流程，進入下一個PDCA 循環(huán)，達到持續(xù)改進的目的。同時，我們修改了部門工作流程，將成功的經(jīng)驗納入到我院PIVAS 的工作流程中，作為部門標準化文件，規(guī)范日常操作。

3 效果分析

我們統(tǒng)計了2018 年11 月至2019 年4 月我院PIVAS 開展PDCA 循環(huán)管理前后成品輸液漏液總數(shù)，結(jié)果顯示，觀察組成品輸液漏液數(shù)量和漏液率明顯下降，較對照組減少了67.94%，說明PDCA 循環(huán)管理的實施完善了我院PIVAS 的日常工作流程。

PIVAS 是醫(yī)院的重要組成部分之一，承擔著全院患者的靜脈用藥調(diào)配工作，規(guī)范高效的醫(yī)囑審核，為患者的安全用藥做好守門人。同時，靜脈用藥調(diào)配的全過程均在無菌環(huán)境下集中調(diào)配，提升了資源的有效利用，增加了患者用藥效率。盡管如此，實際工作中仍然存在一些問題，如何盡可能地減少成品輸液漏液問題一直是醫(yī)院PIVAS 關注的重點之一，它不僅造成的人力資源，醫(yī)療資源的浪費，也延誤了患者的用藥計劃，甚至會因為成品輸液漏液而引發(fā)醫(yī)療事故[6]。

既往的研究[3,7-8]主要局限于軟袋輸液的漏液問題，并不完全符合我院PIVAS 的實際需求，因為我們在實際工作中還存在一部分玻璃制品的輸液（如果糖）漏液情況。因此，我們將玻璃制品漏液納入到PDCA 管理中來，把成品輸液漏液類型分為3 類：軟袋漏液、玻璃瓶漏液和其他漏液。我們通過魚骨圖和頭腦風暴分析所有可能存在的原因，依靠“80/20”法則判別主要的原因。在針對主要導致成品輸液漏液的原因提出改進措施的過程中，我們既參考了以往發(fā)表的文獻的建議[3,8]，也結(jié)合我院PIVAS 的實際工作情況，例如在對對照組數(shù)據(jù)進行回顧時發(fā)現(xiàn)，卡文漏液占了其他漏液這一類的80%以上，由于我院絕大部分靜脈用藥都經(jīng)由PIVAS 調(diào)配后發(fā)送至相應樓層，但仍有小部分藥物，如部分的全和一的腸外營養(yǎng)液（卡文）由護士臨用前進行調(diào)配，但是在護士實際調(diào)配過程中，往往由于操作不規(guī)范或缺乏經(jīng)驗，導致漏液的發(fā)生。而先前研究[3,5-8]中并未將其他部門納入PDCA 管理的改進措施中去，此次PDCA 管理中我們將與護理部的交流學習也加入到質(zhì)量改進的措施當中去，借由廠家的操作培訓，取得了良好的效果，其他漏液（主要是卡文漏液）未再發(fā)生。在本次PDCA 管理后，軟袋漏液和玻璃瓶漏液分別較對照組減少66.37%和66.75%，目標達成率為159%，超額完成預期目標。

質(zhì)量改進是一個持續(xù)的過程，在本次PDCA 管理后，我們對漏液例數(shù)按照主要的差錯原因進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)當前導致輸液漏液原因前3 位的分別是裝箱擠壓（38.09%）、過度分揀（21.48%）以及折痕磨破（19.00%），我們將對這3 類原因進行進一步分析，以期提出新的措施，將其納入到下一個PDCA 管理中去，達到持續(xù)改進的目的，同時為了進一步提高員工在PDCA 管理的主觀能動性，我們考慮將我們已有的關于將獎勵機制應用于PIVAS 的成功經(jīng)驗[9]納入到PDCA 管理中來，以進一步提升PDCA 管理的質(zhì)量和效果。