劉澤威 費燕 吳茜 陳婷 邵軍 顧柳華

（上海市第十人民醫(yī)院崇明分院 上海 202157）

腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，有著高患病率、高致殘率和高致死率的特點。造成腦卒中病人高致死率的主要原因在于伴隨卒中而來的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科并發(fā)癥[1]。吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達50%[2]。吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的主要原因之一[3-4]。而誤吸是吞咽障礙最危急的不良后果，嚴重威脅患者的生命安全[5]。國外研究報道誤吸發(fā)生率為22%～88%[6-7]，而國內(nèi)住院病人誤吸發(fā)生率為14.57%[8]。由于老年患者反應(yīng)能力降低，往往無咳嗽等明顯癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸，而延誤治療，病死率較高。因而對于老年患者誤吸預(yù)防是第一位的，同時有必要早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療[9]。品管圈是以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性質(zhì)量改進的活動，近年來被應(yīng)用于護理工作之中。品管圈是一種通過自上而下的方式，發(fā)動每一個基層醫(yī)務(wù)工作人員共同參與，將管理滲透到每一個部門、每一個流程、每一個環(huán)節(jié)[10]，使疾病管理可以達到提高效率、提升質(zhì)量的目的。為此，本研究針對吞咽障礙患者防誤吸護理問題，運用品管圈理論和方法展開活動，旨在于降低吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，提高護士對防誤吸相關(guān)知識的認知度，保證患者的住院安全，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月-2018年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護的70例腦卒中吞咽障礙患者為對照組，選擇2018年7月-2018年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護的80例腦卒中吞咽障礙患者為實驗組。對照組采取常規(guī)的護理模式和健康教育模式，實驗組采用品管圈護理，比較兩組吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率。

1.2 方法與步驟

1.2.1 組建品管圈 品管圈小組成員由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護、護理部10名醫(yī)務(wù)人員自發(fā)組成，設(shè)輔導(dǎo)員1名，負責(zé)指導(dǎo)工作；圈長1名，負責(zé)組織活動，分析調(diào)查結(jié)果；記錄員1名，負責(zé)記錄每次活動的內(nèi)容；小組成員負責(zé)具體任務(wù)的執(zhí)行。平均年齡33歲，平均工作年限10年。小組每周活動1～2次，每次1～1.5h。此外，還邀請營養(yǎng)科及中醫(yī)康復(fù)科人員為本次活動具體實施階段提供指導(dǎo)意見。

1.2.2 主題選定 所有圈員積極參與選題活動，通過頭腦風(fēng)暴、小組討論等方法，從“可行性”、“迫切性”、“圈能力”、“上級政策”四個維度進行評分，最后選定“降低老年腦卒中患者吞咽障礙誤吸的發(fā)生率”為本次活動的主題，確定圈徽，圈名為“共進圈”。于2018年12月31日結(jié)題，歷時10個月。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查與分析 國內(nèi)相關(guān)文獻顯示[9]，患者自理能力、進食體位、進食方式、照顧者類型被認為是吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的危險因素。也有研究報道認為，及時進行吞咽功能評估，能有效的預(yù)防誤吸的發(fā)生。全體圈員經(jīng)查閱大量文獻，運用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、方法、環(huán)境、管理5個方面討論導(dǎo)致腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的原因，繪制魚骨圖 見表1。根據(jù)80/20法則，確定吞咽障礙功能及其誤吸風(fēng)險評定標(biāo)準(zhǔn)缺乏、缺少針對性個體化的誤吸預(yù)防飲食方案、卒中患者吞咽障礙預(yù)防誤吸的相關(guān)宣教途徑單一，缺少誤吸相關(guān)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)作為改善重點。

1.2.4 對策計劃與實施 只有針對根本原因采取對策，才能預(yù)防因同種原因?qū)е碌耐萄收系K患者誤吸的再次發(fā)生，降低其發(fā)生率。圈員采用文獻檢索和頭腦風(fēng)暴的方法對根本原因擬定了15條改善對策，根據(jù)可行性、經(jīng)濟性和圈能力三個維度進行評價，采納“5、3、1”的打分方式進行對策評價與篩選，按照篩選結(jié)果進行對策整合與排序，最終確定5條對策，制定對策實施計劃并落實。

1.2.4.1 提高誤吸認知度 制定吞咽困難患者護理常規(guī)、吞咽障礙患者防誤吸護理流程 見表2。納入科室培訓(xùn)計劃，對相關(guān)科室護士、吞咽障礙患者及陪護者，有計劃的進行吞咽障礙相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括吞咽生理、飲食護理、康復(fù)訓(xùn)練等，培訓(xùn)形式采用專題授課、現(xiàn)場指導(dǎo)、工作坊等方法。

表1 吞咽障礙患者發(fā)生誤吸原因分析魚骨圖

表2 吞咽障礙患者防誤吸護理流程圖

1.2.4.2 吞咽功能評估 2016版AHA/ASA指南推薦在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽評估（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）[11]。通過文獻查閱與篩選，將Trapl等[12]報道的Gugging吞咽功能評估表（GUSS）作為科室患者吞咽功能評價工具并標(biāo)準(zhǔn)化。GUSS篩查分間接吞咽試驗和直接吞咽試驗兩部分，總分20分。20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴重吞咽障礙。護理人員需在患者入院24h內(nèi)對腦卒中患者完成吞咽困難篩查。

1.2.4.3 飲食管理 （1）對經(jīng)口進食患者，食物選擇、進食體位、進食方式、進食速度等方面給予干預(yù)指導(dǎo)，從而減少誤吸，改善患者的吞咽效率。食物選擇。一般采用半流質(zhì)、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠食物，固體食物經(jīng)機械處理為泥狀或布丁狀半固體，清水應(yīng)加入無糖藕粉、杏仁霜等黏稠劑，才能給予患者[11]。飲食食譜內(nèi)容為類糖漿狀食物：果汁、豆?jié){、米湯、酸奶、蔬菜汁；類蛋羹狀食物：芝麻糊、蒸蛋羹、豆腐腦、豆花、藕粉、稠狀瘦肉泥、碎面條；類布丁狀食物：水果泥、老酸奶、蔬菜 泥、碎肉粥、魚片、碎肉末[13]。進食體位。協(xié)助患者選擇坐位或半臥位（30～45°）；偏癱者患側(cè)肩部墊軟枕，照顧者位于患者健側(cè)，進食后讓患者保持該體位30min等安全處理方法[14-15]。一口量選擇。一口量為患者每次攝食的最佳食量,正常人約20ml,可指導(dǎo)患者從2～4ml少量試食,根據(jù)患者進食情況酌情增減,每次不得超過20ml,為方便患者進食應(yīng)選擇薄且小的食勺[16]。進食速度。進食緩慢,進食過程中讓患者充分咀嚼，確信吞咽后再繼續(xù)進食。全程進食時間控制 在30～40min為宜[17]。切忌強行喂食。（2）對非經(jīng)口進食患者，規(guī)范護士管飼護理操作，減少因護理不當(dāng)導(dǎo)致的誤吸發(fā)生。①進食體位。沒有嚴格禁忌的患者，將頭部抬高30°～45°。營養(yǎng)管維護。妥善固定營養(yǎng)管，有標(biāo)識，注明置管日期、置管深度，班班交接。定時更換導(dǎo)管。③營養(yǎng)液的準(zhǔn)備。營養(yǎng)液溫度維持在40℃左右。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵時，在輸液器導(dǎo)管口端夾上保溫夾，可保持進入體內(nèi)的液體溫度在38℃左右[18]。嚴格控制腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度，10～20ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度[19]。④胃內(nèi)殘余量監(jiān)測。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始階段，每隔3～4h檢查胃內(nèi)殘留量，其量不應(yīng)該大于前1小時輸注量的2倍。營養(yǎng)液成分恒定后，每日檢查胃殘留物1次，其量應(yīng)該小于150ml，如殘留物過多，應(yīng)該降低滴速或停止輸注數(shù)小時[18]。⑤每次胃飼前確認營養(yǎng)管的位置。

1.2.4.4 康復(fù)護理 護理人員根據(jù)患者的吞咽情況對患者進行康復(fù)指導(dǎo)，如在患者病情穩(wěn)定18h后及時開展吞咽功能訓(xùn)練。積極進行發(fā)音練習(xí)、舌部運動、臉部運動、咀嚼訓(xùn)練以及刺激吞咽等相關(guān)訓(xùn)練。

1.2.4.5 運用多元化的宣教手段和途徑 根據(jù)患者年齡、文化程度等采用不同形式的宣教資料，如文字手冊、圖畫手冊、電腦視頻、微信宣教等。同時借助床邊電腦告知訓(xùn)練吞咽肌群的口腔操、發(fā)聲訓(xùn)練、安全吞咽的吞咽技巧等。

1.2.4.6 加強專項督查 在細化腦卒中吞咽障礙護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將吞咽障礙患者護理納入科室?？瀑|(zhì)控督查中?？剖以O(shè)專職護士一名，每月進行兩次不定期督查。同時對科室腦卒中患者吞咽障礙飲食狀況進行過程和結(jié)果監(jiān)測。

了解患者吞咽功能狀況，判斷干預(yù)措施的有效性，對存在的問題，及時進行分析，提出整改措施。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查對象為入住我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護的腦卒中吞咽障礙患者。由QC小組專職人員應(yīng)用自制的“吞咽障礙患者誤吸發(fā)生情況調(diào)查表”，從患者進食體位、食物選擇、進食方式、知曉誤吸風(fēng)險等方面每周進行現(xiàn)場調(diào)查并做好記錄。

1.4 評價指標(biāo)

腦卒中患者吞咽障礙誤吸發(fā)生率=統(tǒng)計周期內(nèi)發(fā)生誤吸患者數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)查檢總?cè)藬?shù)；目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）；目標(biāo)達標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；目標(biāo)進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。腦卒中患者吞咽障礙誤吸發(fā)生率目標(biāo)值為6.8%；誤吸發(fā)生率達標(biāo)率為90.5%；進步率47.2%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 品管圈活動實施前后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率比較

品管圈活動前查檢人數(shù)70例，誤吸發(fā)生了10例，誤吸發(fā)生率為14.2%，品管圈活動后查檢人數(shù)80例，誤吸發(fā)生了6例，誤吸發(fā)生率為7.5%。品管圈活動實施后吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率顯著低于活動前，品管圈活動前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 QCC活動開展前后護士取得的效果比較

由全體圈員對責(zé)任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、組織協(xié)調(diào)能力、QCC手法運用方面進行自我評價，其評價方式：采用自我評分的方式，每人每項最低1分，最高5分，總分45分，然后計算出各項的平均分和總分，最后求出活動成長（活動后平均值與活動前平均值的差）。根據(jù)正負判斷效果，正值表明有增加，負值表明下降，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QCC活動后，全體圈員在責(zé)任感、團隊凝聚力、個人自信心、交流溝通能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、組織協(xié)調(diào)能力、QCC手法運用方面均有所提高，見表3。

表3 QCC活動開展前后自我評分比較（分）

3.討論

3.1 品管圈活動能夠減少腦卒中吞咽障礙誤吸發(fā)生率

腦卒中患者誤吸致死是增加病死率主要原因之一，因此腦卒中患者應(yīng)盡早采用措施減少和防止誤吸。本項目通過對實驗組進行品管圈護理的干預(yù)研究，結(jié)合文獻檢索，探索本科室腦卒中患者誤吸的根因，并針對這些根本原因制定相應(yīng)措施，達到減少和預(yù)防腦卒中患者誤吸（P＜0.05），降低誤吸率的目的，提高護理質(zhì)量。

3.2 品管圈活動能夠提高腦卒中吞咽障礙護理規(guī)范性

通過本次品管圈活動，自制簡易抬高床頭角度尺，統(tǒng)一粘于床頭，為準(zhǔn)確抬高床頭角度提供客觀正確的依據(jù)，規(guī)范了患者進食體位。針對宣教方法的選擇，采用了視頻宣教、工作坊的形式，通過實踐活動，有效地提高了患者/陪護者的知識掌握度?；顒雍髮Σ邔嵤?biāo)準(zhǔn)化，保證該項護理工作的常態(tài)、長效化，有利于提高護理質(zhì)量。同時在本活動檢討與改進環(huán)節(jié)，各圈員對改善過程每個環(huán)節(jié)進行反省與評價，明確遺留問題及今后努力方向，不斷提升護理質(zhì)量。品管圈活動提高護士預(yù)防誤吸相關(guān)知識的認知度，保證了患者的住院安全，有效減少和預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.3 品管圈活動能促進腦卒中多學(xué)科團隊協(xié)作

品管圈是一種質(zhì)量改進的工具，其活動過程是一種理念的轉(zhuǎn)變。在活動過程中，護理人員必須不斷學(xué)習(xí)多學(xué)科知識，來解決實際問題，從中使自身發(fā)現(xiàn)問題能力、解決問題能力、協(xié)調(diào)溝通能力、團隊協(xié)作能力、責(zé)任心、自信心、積極性不斷提升。品管圈活動不但有利于護士評判性思維能力的培養(yǎng)、統(tǒng)籌管理能力的提高，而且有利于護理質(zhì)量及護理科研水平的提高[20]。同時，在品管圈實施過程中，增加了圈員對于腦卒中患者誤吸情況原因的判斷和分析能力，同時也提升了圈員的工作責(zé)任感、團隊凝聚力等重要能力。

3.4 品管圈活動能夠提升臨床護士循證護理能力

本項目通過循證方法，腦卒中吞咽障礙的評估、飲食護理、康復(fù)訓(xùn)練參考了2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南[11]。品管圈是以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性質(zhì)量改進的活動，通過全面的質(zhì)量改進，來提升護理質(zhì)量，并結(jié)合魚骨圖等工具分析得出腦卒中患者誤吸的根本原因，進而制定相應(yīng)的應(yīng)對措施并實施，來達到從實際上解決臨床問題的目的，品管圈是一種比較科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量管理方法。