王妍婷 張紅玲 李曉慶

山西省忻州市人民醫(yī)院(034000)

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)于生育年齡[1]。妊娠期和分娩期合并子宮肌瘤的處理受到產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注。本文回顧分析相關(guān)臨床資料，探討子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響及妊娠合并子宮肌瘤孕婦合適的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年1月—2016年12月本院住院治療晚期妊娠合并子宮肌瘤孕婦109例(觀察組)及同期住院晚期妊娠未合并子宮肌瘤孕婦100例(對(duì)照組)臨床資料，均為單胎妊娠。統(tǒng)計(jì)子宮肌瘤分類及特點(diǎn)，包括肌瘤的部位、類型、大小、肌瘤數(shù)目及妊娠合并子宮肌瘤的診斷情況和出現(xiàn)的并發(fā)癥；依據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組，觀察組剖宮產(chǎn)分為單純剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)程時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血、術(shù)中出血、新生兒體重、新生兒窒息、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等指標(biāo)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用 SPSS19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本院共收治孕婦6856例，晚期妊娠合并子宮肌瘤109例，發(fā)生率1.6%。兩組一般臨床資料比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2 觀察組子宮肌瘤分類及妊娠并發(fā)癥

觀察組109例中術(shù)前超聲診斷86例(78.9%)。發(fā)生胎膜早破21例、前置胎盤2例、肌瘤變性19例(紅色樣變16例、囊性變3例)、胎位異常12例(臀位11例、橫位1例)、產(chǎn)后出血8例、早產(chǎn)7例、胎兒窘迫5例、新生兒窒息11例(均為輕度窒息)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組不同子宮肌瘤妊娠及分娩并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

#與宮體肌瘤者相比★與漿膜下肌瘤相比▲與肌瘤<5 cm者相比*與單發(fā)肌瘤相比P<0.05

2.3 分娩情況

觀察組，經(jīng)陰道分娩40例(36.7%)，單純剖宮產(chǎn)術(shù)11例(10.1%)，剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)58例(53.2%)；對(duì)照組，經(jīng)陰道分娩40例(40.0%)，剖宮產(chǎn)60例(60.0%)。陰道分娩中產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后出血、新生兒體重、新生兒窒息的發(fā)生觀察組與對(duì)照組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。觀察組剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、新生兒體重、住院費(fèi)用與對(duì)照組剖宮產(chǎn)相比有差異(P<0.05)，而新生兒窒息、住院時(shí)間比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組陰道分娩情況比較

表4 兩組剖宮產(chǎn)情況比較

2.4 觀察組剖宮產(chǎn)情況

剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除組與單純剖宮產(chǎn)組相比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用有差異(P<0.05)，而新生兒體重、新生兒窒息、住院時(shí)間相比無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 觀察組剖宮產(chǎn)情況比較

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病

妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，文獻(xiàn)報(bào)道為0.1%～12.5%[2]，本組病例發(fā)病率為1.6%。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤臨床特點(diǎn)和并發(fā)癥

妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠可造成影響[3-5]，于孕早中期可引發(fā)流產(chǎn)，孕晚期引發(fā)早產(chǎn)；影響胎盤著床與發(fā)育，發(fā)生胎盤低置或前置；孕中晚期會(huì)影響胎兒的體位，導(dǎo)致胎位異常；子宮下段或?qū)m頸部的肌瘤可能阻礙產(chǎn)道、影響胎先露下降，造成難產(chǎn)；肌瘤的血供受影響時(shí)會(huì)導(dǎo)致肌瘤變性；部分子宮肌瘤也會(huì)影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血。本文資料中妊娠合并子宮肌瘤者子宮下段和宮頸部肌瘤胎位異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率高于宮體部肌瘤者；肌壁間肌瘤胎膜早破、肌瘤變性、胎位異常、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率高于漿膜下肌瘤；肌瘤直徑≥5cm者肌瘤變性、胎位異常、產(chǎn)后出血率均高于肌瘤直徑<5cm者；多發(fā)肌瘤者早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率高于單個(gè)肌瘤者。由此可見(jiàn)，肌壁間子宮肌瘤、位于子宮下段和宮頸部位、較大和較多的子宮肌瘤會(huì)對(duì)孕婦、胎兒及新生兒產(chǎn)生影響，更易發(fā)生并發(fā)癥。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤診斷

子宮肌瘤診斷常需借助超聲檢查。本組術(shù)前借助超聲檢查診斷86例，有11例術(shù)中探查并未發(fā)現(xiàn)明顯的子宮肌瘤，說(shuō)明診斷有一定難度。分析其原因可能：原有子宮肌瘤較小，妊娠后子宮增大，肌瘤組織被牽拉變長(zhǎng)，加之充足的血供使得肌瘤組織質(zhì)地更接近于正常肌組織，超聲檢查和觸診均不能顯示其本來(lái)的特征；超聲醫(yī)生檢查時(shí)更多地注意了胎兒、胎盤、羊水情況而忽視了對(duì)子宮的檢查。為此，需加強(qiáng)對(duì)孕婦妊娠早期超聲檢查宣教，盡早確診妊娠合并子宮肌瘤；同時(shí)提醒超聲醫(yī)生需要全面細(xì)致檢查，注意觀察子宮肌瘤的位置、大小、類型以及數(shù)目，提高妊娠合并子宮肌瘤的診斷率。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤的分娩

對(duì)妊娠合并子宮肌瘤者，只要肌瘤不阻擋胎頭下降和產(chǎn)程進(jìn)展可以選擇經(jīng)陰道分娩。本文觀察組經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)程進(jìn)展、產(chǎn)后出血、新生兒體重、新生兒窒息的發(fā)生與對(duì)照組未見(jiàn)差異。妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，這類孕婦一旦決定剖宮產(chǎn)，在選擇手術(shù)方法時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧水平、搶救條件等決定，及時(shí)與患者和家屬溝通，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除應(yīng)以產(chǎn)婦安全為前提，實(shí)施個(gè)體化處理，條件不成熟的可暫不行肌瘤剔除。

3.5 妊娠合并子宮肌瘤的處理

傳統(tǒng)理論認(rèn)為[6-7]剖宮產(chǎn)不宜行子宮肌瘤剔除術(shù)。這是因?yàn)槿焉锲谧訉m血運(yùn)豐富，子宮肌瘤常常變軟或變性，與周圍肌層界限不清，剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除會(huì)增加手術(shù)難度、術(shù)中出血和術(shù)后感染可能，且產(chǎn)后激素降低會(huì)使子宮肌瘤變小，因而不主張剖宮產(chǎn)手術(shù)中剔除肌瘤。本文剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院費(fèi)用等均高于單純剖宮產(chǎn)。分析原因：①手術(shù)技巧與熟練程度；②剔除肌瘤時(shí)肌瘤大小、數(shù)目、位置使子宮切口或創(chuàng)面增加出血量；③術(shù)中促子宮收縮藥物種類相同，為減少術(shù)中出血適當(dāng)增加縮宮素使用量。對(duì)妊娠合并子宮肌瘤選擇剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)時(shí)，要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備、認(rèn)真評(píng)估病情、結(jié)合術(shù)中探查情況采取個(gè)性化手術(shù)方案，不可將剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)作為妊娠合并子宮肌瘤的常規(guī)處理方案。另有學(xué)者認(rèn)為[8-11]，剖宮產(chǎn)術(shù)中施行肌瘤剔除術(shù)是可行的，此術(shù)式并不增加手術(shù)難度、也不增加術(shù)中出血及術(shù)后感染的發(fā)生，還可以減少患者二次手術(shù)的痛苦、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少日后子宮切除的可能。本研究結(jié)果與之不相符，可能與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為回顧性收集，病例記錄不夠全面有關(guān)。需增加樣本量深入探討。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦、胎嬰兒造成影響。對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤的孕婦只要肌瘤不影響胎頭下降和產(chǎn)程進(jìn)展，可以選擇陰道試產(chǎn)。但子宮肌瘤較大、生長(zhǎng)部位特殊、影響胎頭下降或產(chǎn)程進(jìn)展者要適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，因此剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)不是妊娠合并子宮肌瘤的常規(guī)處理方法。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)妊娠合并子宮肌瘤孕婦做好孕期保健，幫助其選擇最佳的分娩方式，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。