馮 艷 李高煒 林學(xué)正 王 琳

浙江省臺州市中心醫(yī)院(臺州學(xué)院附屬醫(yī)院)(318000)

手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)后疼痛、組織水腫、惡心嘔吐等并發(fā)癥[1]。術(shù)后初期出現(xiàn)明顯的睡眠紊亂現(xiàn)象，疼痛和睡眠紊亂影響對患者術(shù)后快速恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]。瑞芬太尼等阿片類藥物是臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，但在減輕疼痛的同時也可導(dǎo)致患者睡眠紊亂[3-4]。右美托咪定是一種有效的α2-腎上腺素受體激動劑，臨床上常用于全麻術(shù)后鎮(zhèn)靜，具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，安全性及有效性已得到證實(shí)[5-6]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼對全麻下子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量的影響，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月—2017年6月在本院婦產(chǎn)科行全麻下子宮肌瘤切除術(shù)的高齡患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組和對照組各46例，術(shù)后觀察組給予右美托咪定鎮(zhèn)痛，對照組給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②均符合《婦產(chǎn)科學(xué).第8版》中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③患者及其家屬對術(shù)前麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛過程知情并簽署同意書；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有呼吸系統(tǒng)慢性疾??；②合并肝腎功能障礙或心血管系統(tǒng)疾病者；③惡性腫瘤患者；④對阿片類藥物或右美托咪定過敏者。

1.2 方法

患者入室前靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05mg/kg，阿托品(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司)0.3mg，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)等，同時給予乳酸林格氏10ml/(kg·h)滴注。采用丙泊酚(北京世橋生物制藥有限公司)1～2mg/kg和芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)3～4μg/kg麻醉誘導(dǎo)。術(shù)后連接一次性PCIA鎮(zhèn)痛泵(WZ-6522-2，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)，觀察組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)400μg聯(lián)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)150μg泵入；對照組給予舒芬太尼150μg泵入。兩組均同時泵入托烷司瓊(山東益康藥業(yè)股份有限公司)40μg/ml。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥劑量設(shè)置為2.0ml/h，自控給藥劑量為2ml/次，間隔時間10～15min，患者可根據(jù)疼痛程度自行控制追加劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。②采用視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后1h、6h、12h、24h、48h疼痛程度,0分為無痛,10分為劇烈疼痛。③比較兩組術(shù)后0～12h、12～24h、24～36h、36～48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。④觀察并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中心率(HR)、SpO2和BP變化及寒顫、惡心、嘔吐、心動過緩或過速等不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤采用醫(yī)學(xué)結(jié)局研究睡眠量表(MOS-SS)評估患者術(shù)前4周和術(shù)后4周睡眠情況，量表包括睡眠干擾、睡眠充足度、日間精神狀態(tài)、打鼾、醒后氣促和睡眠量6項(xiàng)內(nèi)容，共12個問答項(xiàng)目，評分越高說明睡眠質(zhì)量越差,同時統(tǒng)計(jì)患者睡眠滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般資料及手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛后不同時間點(diǎn)VAS評分

觀察組鎮(zhèn)痛后1h、6h、12h、24h、48hVAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛后不同時間段鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)

觀察組鎮(zhèn)痛后各時間段鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛過程中不良反應(yīng)情況

兩組鎮(zhèn)痛過程中HR、SpO2、BP變化比較無差異(P>0.05)；兩組均未出現(xiàn)心動過緩或過速，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較有差異(P<0.05)。見表4。

表2 兩組鎮(zhèn)痛后不同時間點(diǎn)VAS評分比較(分，

表3 兩組鎮(zhèn)痛后不同時間段鎮(zhèn)痛泵有效按壓比較(次，

表4 觀察組和對照組鎮(zhèn)痛過程中HR、SpO2、BP及寒顫等不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.5 兩組MOS-SS評分及術(shù)后睡眠滿意度

MOS-SS評分，術(shù)前4周兩組比較無差異(P>0.05)，術(shù)后4周兩組評分均較術(shù)前升高，但觀察組評分低于對照組(均P<0.05)；術(shù)后睡眠滿意度觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后MOS-SS評分及睡眠滿意度比較

3 討論

流行病學(xué)研究報(bào)道，我國子宮肌瘤患病率達(dá)20%～40%[8-9]。手術(shù)是子宮肌瘤最佳治療方法，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，全麻下經(jīng)腹腔鏡因創(chuàng)傷小、發(fā)生感染等并發(fā)癥概率小、對患者自身免疫力影響小等優(yōu)點(diǎn)廣泛地應(yīng)用于婦科手術(shù)[10]。但術(shù)后仍易引起患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮和內(nèi)分泌紊亂，產(chǎn)生疼痛及睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[11]。

右美托咪定分布半衰期短，穩(wěn)態(tài)分布容積大，可通過與神經(jīng)元突觸前后α2-腎上腺素受體A結(jié)合抑制交感神經(jīng)興奮和去甲狀腺激素升高，而阻斷疼痛傳遞，有效緩解疼痛[11]。臨床實(shí)踐證實(shí)，術(shù)后低劑量緩慢靜注能降低患者血流動力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，對患者呼吸速率和氧飽和度沒有不良影響[12]。本研究中，觀察組鎮(zhèn)痛后1h、6h、12h、24h、48hVAS評分均低于對照組，說明與單純舒芬太尼相比，右美托咪定混合應(yīng)用能夠有效改善患者疼痛程度。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，更易通過血腦屏障，持續(xù)作用時間較長，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，但長時間使用會引起患者呼吸抑制、過度依賴等不良反應(yīng)[13-14]。研究報(bào)道，右美托咪定混合阿片類藥物使用能夠減少阿片類藥物用量，緩解阿片類藥物長時間應(yīng)用引起的不良反應(yīng)[15]。本研究觀察組鎮(zhèn)痛后不同時間段鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)顯著低于對照組，且患者寒顫、惡性嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，說明右美托咪定混合舒芬太尼在有效提高鎮(zhèn)痛效果的同時能減少鎮(zhèn)痛藥物，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與研究[16]結(jié)果相似。觀察組和對照組鎮(zhèn)痛過程中HR、SpO2、BP水平變化未見差異，且鎮(zhèn)痛后均未出現(xiàn)心動過速或過緩病例。

大腦α2AR主要在腦干的藍(lán)斑區(qū)密集，而藍(lán)斑是調(diào)節(jié)大腦睡眠和覺醒的關(guān)鍵部分。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定可通過作用于大腦的α2AR產(chǎn)生類似與自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜催眠效果[17]。提示右美托咪定可能有助于改善術(shù)后早期睡眠紊亂，改善患者睡眠。王昆等[18]已證實(shí)，右美托咪定混合舒芬太尼用于脊柱手術(shù)后，獲得較高的術(shù)后早期睡眠滿意度。本研究結(jié)果，觀察組和對照組患者術(shù)后4周MOS-SS評分均較術(shù)前4周升高，說明手術(shù)后患者睡眠質(zhì)量下降，這可能與術(shù)后引起疼痛及內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。但觀察組低于對照組，睡眠滿意度高于對照組，提示右美托咪定混合舒芬太尼對患者術(shù)后睡眠質(zhì)量有較好的改善作用。

綜上所述，右美托咪定用于全麻下子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效提高舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者睡眠質(zhì)量。右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼是全麻下子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方式，具有臨床應(yīng)用價值。