萬能文

[摘要]目的 探討不同口徑經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術治療復雜腎結石的臨床效果。方法 選取2017年3月～2018年12月在我院確診的84例復雜腎結石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為甲組（n=40）和乙組（n=44）。甲組患者采用微通道（F14～F16）經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術，乙組患者采用小通道（F18～F20）經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術。比較兩組患者的住院時間、術中出血量、液體灌注量、手術時間、結石清除率、疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 甲組患者的住院時間短于乙組，術中出血量少于乙組，液體灌注量多于乙組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;甲組患者的結石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;甲組患者的疼痛評分及并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 微通道經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術治療復雜腎結石，可提高患者的結石清除率，減輕疼痛，縮短手術時間，促進患者早日康復，應用安全可靠。

[關鍵詞]經皮腎通道;經皮腎鏡碎石術;復雜腎結石;住院時間;液體灌注量;結石清除率

[中圖分類號] R691.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0071-04

Clinical study of percutaneous nephrolithotripsy with different caliber channels in the treatment of complex renal calculi

WAN Neng-wen

Department of Urology， Linchuan Third Hospital in Fuzhou City， Jiangxi Province， Fuzhou? ?344100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous nephrolithotomy with different caliber percutaneous renal channel in the treatment of complex renal calculi. Methods Eighty-four patients with complicated renal calculi diagnosed in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the research objects， and were divided into group A （n=40） and group B（n=44） by random number table method. Patients in group A were treated with percutaneous nephrolithotomy via microchannel percutaneous renal channel （F14-F16）， while patients in group B were treated with percutaneous nephrolithotomy via small channel percutaneous renal channel （F18-F20）. The hospitalization time， intraoperative blood loss， fluid perfusion， operation time， stone clearance rate and pain score and the incidence of complications of the two groups were compared. Results The hospitalization time of patients in group A was shorter than that in group B， the amount of intraoperative hemorrhage was less than that in group B， and the amount of fluid perfusion was more than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The stone clearance rate in group A was higher than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score and total incidence of complication in group A were lower than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with microchannel percutaneous nephrolithotomy can improve the stone clearance rate of patients， relieve pain， shorten the operation time， promote the early recovery of patients， the application is safe and reliable.

[Key words] Percutaneous renal channel; Percutaneous nephrolithotripsy; Complex renal calculi; Hospital stay; Fluid perfusion; Sone clearance rate

腎結石為一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著人們的生活方式和飲食結構的變化，再加上老齡化加劇的現(xiàn)狀，導致腎結石的發(fā)生率逐年升高。其中腎多發(fā)性結石、巨大鹿角狀腎結石等復雜腎結石，是腎結石疾病治療的重點難點。研究有效的治療復雜腎結石的方法，是臨床研究的主要內容[1]。復雜腎結石因結石類型復雜多樣，臨床對手術難度的要求明顯提高。經臨床研究證實，經皮腎鏡取石術是治療復雜腎結石的常用手術方法。常規(guī)應用小準通道經皮腎鏡碎石術實施后，對患者造成的腎實質損傷較嚴重，影響患者的康復效果[2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)經皮神經碎石術在復雜腎結石的治療中逐漸被提出。本研究選取在我院確診的84例復雜腎結石患者作為研究對象，分別給予不同口徑經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術治療，評價其應用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年12月在我院確診的84例復雜腎結石患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將其分為甲、乙兩組，其中甲組40例，乙組44例。甲組中，男24例，女16例;年齡18～72歲，平均（45.5±6.2）歲;病例分型：檢查確診為腎多發(fā)結石15例，鹿角形腎結石25例。乙組中，男28例，女16例;年齡20～74歲，平均（45.8±6.5）歲;病例分型：檢查確診為腎多發(fā)結石20例，鹿角形腎結石24例。兩組患者的性別、年齡、病例分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①患者均經B超、尿常規(guī)、腹部平片及靜脈腎盂造影、腎臟CT檢查確診，明確結石位置、大小以及腎積水情況;②患者知情同意，自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并凝血功能明顯異常者;②合并心肝腎功能障礙、既往腎臟、上腹部曾接受過手術治療者;③合并高血壓或糖尿病，且血壓、血糖未得到平穩(wěn)有效控制者。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2方法

兩組患者均經必要的術前準備，實施全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，于膀胱鏡下將F6輸尿管導管逆行插入，退鏡并將導管置入，固定輸尿管導管。患者體位更改為俯臥體位，腰部適當墊高，于患者第11或12肋下、肩胛下角線與腋后線的范圍內選擇穿刺點，從置入的輸尿管導管推注生理鹽水形成人工積水腎。在B超定位下，應用18G腎穿刺針垂直于縱軸，并與水平面保持30°～60°的角度，刺入腎后組中盞，待穿刺成功后，放入0.889 mm的凝血導絲。

甲組患者采用微通道（F14～F16）經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術。術者緊貼穿刺針，切開皮膚0.5～1.0 cm，經筋膜擴張器將其擴張到16F，置入Pell-away鞘制作腎鏡通道。腎鏡導入后，調整Pell-away位置，在腎鏡下，持續(xù)應用鈥激光碎石，沖洗殘留結石，并持續(xù)使用生理鹽水灌注沖洗。術后應用抗生素預防感染。

乙組患者采用小通道（F18～F20）經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術。術者于穿刺處做一小手術切口，經筋膜擴張器擴張到16～18F，導入腎鏡，再使用套式金屬擴張器繼續(xù)進行切口擴張，直至20F，建立經皮腎通道，在腎鏡下，進行碎石以及取石，同時灌注生理鹽水沖洗。術后應用抗生素預防感染。

術后5～7 d常規(guī)實施CT與KUB檢查，明確結石殘留情況。殘留結石較多或結石較大，難以自行排出者，需實施二期手術。即患者在局麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，術者經原通道實施碎石或取石，術后根據(jù)取石情況，明確是否需留置腎造瘺管。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、液體灌注量以及結石清除率。②根據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[3]對兩組患者進行疼痛評分。在一條標記為10個刻度直尺上，由患者根據(jù)自我感知疼痛程度填寫，0分無痛，10分劇烈且難以耐受疼痛。③比較兩組患者的術后并發(fā)癥（遲發(fā)性大出血、高熱、感染）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者經過變量轉換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

甲組患者的術中出血量少于乙組，住院時間短于乙組，液體灌注量多于乙組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;甲組患者的結石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者的VAS疼痛評分的比較

甲組患者的VAS疼痛評分為（3.44±0.72）分，乙組患者的VAS疼痛評分為（5.22±0.25）分，甲組患者的VAS疼痛評分低于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.416，P<0.05）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

甲組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率少于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

據(jù)統(tǒng)計分析，我國腎結石的發(fā)生多見于男性，主要與攝入過量易于形成結石的成分的飲食有關。該疾病的主要癥狀表現(xiàn)為血尿、疼痛，少數(shù)患者自覺癥狀不明顯，隨著結石的增大，會影響患者的正常腎功能。復雜性腎結石包括多發(fā)性腎結石合并腎盞頸狹窄、腎盞擴張、鹿角形腎結石等。由于復雜性腎結石的結石成分、大小、腎內分布的情況較復雜，加上該病常合并尿路感染、腎功能不全等因素，導致臨床處理難度大，因此，復雜性腎結石患者需進行反復體外沖擊波碎石，多次實施經皮腎鏡、輸尿管軟鏡取石。其中，開放性手術取石或復雜腔鏡取石，治療周期長，而且結石清除率較低[4-5]。

傳統(tǒng)取石術中主要采用小通道，術中通道一般擴張到18～20F，具有結石清除率高、手術時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢。但是，該手術方法對患者腎臟功能造成的損傷較大，容易增加尿外滲、出血、腎盞撕裂等風險，不利于患者術后早日康復。微創(chuàng)通道經皮腎鏡取石術是將小通道20F縮小為14～16F，微創(chuàng)通道可減少擴張刺激，降低手術對患者腎實質造成的損傷，降低出血量[6-8]。本研究結果提示，甲組患者的手術時間長于乙組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因為，微通道經皮腎鏡碎石術因受手術視野范圍的限制，術中需持續(xù)不斷地進行灌注沖洗，可能會延長手術時間。而甲組的住院時間以及術中出血量少于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析原因為，小通道術中通道擴張范圍相對較大，一定程度上增加了術中出血的發(fā)生率，影響患者術后康復速度[9-10]。甲組患者的結石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析原因為，微通道手術具備更高效的碎石、取石效果，術中應用更靈活、精細的輸尿管鏡，可方便進入比較狹窄的腎盞取石碎石，尤其適用于多發(fā)性腎結石患者中，取石效果顯著[11-12]。經皮腎鏡取石術無論是采用何種手術方法，都是侵入性操作，會損傷正常結石周邊腎盞組織，常會引發(fā)發(fā)熱、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，甲組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組，而且VAS疼痛評分低于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示微創(chuàng)手術較小通道的碎石方式更為安全可靠。甲組的術中液體灌注量高于乙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這樣才能保證術野清晰。微通道經皮腎鏡碎石術較標小道的經皮腎鏡碎石術具有一定的優(yōu)越性，但也存在一些問題值得探討，比如，短期內將生理鹽水注入腎盞內，會導致腎盞內壓力水平升高，嚴重者會傷及腎功能。灌注液過量時，可能會影響機體離子紊亂，降低血液攜氧能力，導致酸堿失衡、臟器低灌注等。因此，臨床灌注液體時，應注意觀察患者的生命體征變化，并及時采取措施，預防并發(fā)癥發(fā)生[13-15]。采用微創(chuàng)手術可減少手術創(chuàng)傷以及疼痛，減少手術并發(fā)癥。

綜上所述，微通道經皮腎通道的經皮腎鏡碎石術治療復雜腎結石，可提高患者的結石清除率，減輕疼痛，縮短手術時間，促進患者早日康復，應用安全可靠，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-26? ?本文編輯：孟慶卿）