劉松華　劉久敏

【摘要】 目的 對比分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡技術(shù)治療泌尿系結(jié)石的療效。方法 80例泌尿系結(jié)石患者， 50例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)， 30例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)， 觀察比較治療效果。結(jié)果 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組手術(shù)平均時間為（95±8）min， 術(shù)中平均失血量為（83±14）ml， 平均住院時間為（16±2）d， 殘留結(jié)石8例， 結(jié)石清除率為84.0%， 出現(xiàn)并發(fā)癥6例（12.0%）， 5例術(shù)后感染發(fā)熱， 1例術(shù)后反復(fù)發(fā)熱。輸尿管鏡碎石術(shù)組平均時間為（96±10）min， 術(shù)中平均失血量為（83±14）ml， 平均住院時間為（14±2）d， 殘留結(jié)石4例， 結(jié)石清除率為86.7%， 出現(xiàn)并發(fā)癥5例（16.7%）， 均為術(shù)后發(fā)熱。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石均有較好的療效， 但應(yīng)把握適應(yīng)證， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 泌尿系結(jié)石；微創(chuàng)治療；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管軟鏡技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.036

泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展依賴于碎石源和內(nèi)腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 目前的泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)及后腔鏡下輸尿管取石術(shù)等[1， 2]， 微創(chuàng)治療技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點在臨床中被迅速推廣普及， 已成為了主要的泌尿系結(jié)石治療方法， 然而泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療仍面臨著諸多的問題及挑戰(zhàn)， 特別是輸尿管撕脫、尿膿毒血癥、經(jīng)皮腎鏡術(shù)臟器損傷等問題[3， 4]。本文將探討分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡技術(shù)治療泌尿系結(jié)石的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年6月1日～2016年6月1日期間在本院接受治療的80例泌尿系結(jié)石患者， 其中腎結(jié)石50例， 輸尿管結(jié)石30例， 多表現(xiàn)為腰腹不適、血尿、發(fā)熱、惡心嘔吐、腎絞痛等臨床癥狀。80例患者中男45例， 女35例， 年齡20～68歲， 平均年齡（43.3±11.2）歲， 發(fā)病時間3 d～30年， 平均發(fā)病時間1240 d。50例腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡治療作為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組， 其中右側(cè)20例， 左側(cè)30例；30例輸尿管結(jié)石患者經(jīng)輸尿管鏡治療作為輸尿管鏡碎石術(shù)組， 其中左側(cè)16例， 右側(cè)14例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前檢查 患者入院后， 進行血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)血糖、艾滋病抗體、梅素半定量、心電圖檢查；尿培養(yǎng)檢查；檢查胸片篩查心肺情況；行泌尿系B超， CT平掃及三維重建， 作腎圖觀察結(jié)石位置、大小、腎盂及腎周情況。

1. 2. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 復(fù)查患者病歷， 討論分析手術(shù)可行性及注意事項， 向患者介紹手術(shù)注意事項及手術(shù)風(fēng)險性， 患者術(shù)前應(yīng)進行仰臥位適應(yīng)性鍛煉；合血2～4 U；根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)的敏感抗生素治療尿路感染患者， 沒有發(fā)生尿路感染的患者應(yīng)于術(shù)前24 h給予預(yù)防性抗生素；腎功能不全患者術(shù)前改善腎功能， 嚴重者行透析治療；術(shù)前6～8 h禁食、禁水。

1. 2. 3 手術(shù)方法 取患者仰臥位行全身麻醉或硬膜外+腰麻醉。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組患者取仰臥位， 使用urovision腎穿刺套裝器在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞， 穿刺成功后， 置入導(dǎo)絲， 使用筋膜擴張器擴張至F16后， 改用金屬套疊擴張器擴張至F24， 置入腎鏡， 將導(dǎo)絲撤出， 觀察結(jié)石及腎盞的情況， 并送檢培養(yǎng)。使用碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石打碎并將其吸出， 腎內(nèi)結(jié)石均取出后， 將輸尿管內(nèi)的支架管拔除， 順行導(dǎo)入F6COOK雙J管， 將腎鏡移除， 置入F14腎盂造瘺引流。

輸尿管鏡碎石術(shù)組患者取膀胱截石位， 使用碘伏對術(shù)野進行消毒， 在膀胱內(nèi)置入輸尿管， 行輸尿管插管， 并沿輸尿管插管將輸尿管鏡插入， 使其上行達到結(jié)石部位， 通過輸尿管操作通道將氣壓彈道探針插入， 打碎結(jié)石， 將輸尿管導(dǎo)管撤出， 逆行導(dǎo)入F6COOK雙J管， 留置尿管引流。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石殘留情況、平均住院時間等指標(biāo)。手術(shù)時評價出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后5～7 d內(nèi)計算結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組手術(shù)平均時間為（95±8）min， 術(shù)中平均失血量為（83±14）ml， 平均住院時間為（16±2）d， 殘留結(jié)石8例， 結(jié)石清除率為84.0%， 出現(xiàn)并發(fā)癥6例（12.0%）， 5例術(shù)后感染發(fā)熱， 1例術(shù)后反復(fù)發(fā)熱。輸尿管鏡碎石術(shù)組平均時間為（96±10）min， 術(shù)中平均失血量為（83±14）ml， 平均住院時間為（14±2）d， 殘留結(jié)石4例， 結(jié)石清除率為86.7%， 出現(xiàn)并發(fā)癥5例（16.7%）， 均為術(shù)后發(fā)熱。見表1。

3 討論

結(jié)石是泌尿外科中最常見的疾病之一， 其治療方式隨著相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展發(fā)生了巨大的變化， 目前微創(chuàng)治療已成為了泌尿系結(jié)石的主要治療方式， 微創(chuàng)治療不僅可以減少手術(shù)創(chuàng)傷， 還能夠有效保護和恢復(fù)病變臟器的功能， 其正逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)治療的方式， 在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[5-7]。本文分析了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡技術(shù)治療泌尿系結(jié)石的療效， 結(jié)果表明經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石均有較好的療效， 但應(yīng)把握適應(yīng)證， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的相關(guān)問題主要體現(xiàn)在輸尿管撕脫、尿膿毒血癥、經(jīng)皮腎鏡術(shù)周圍臟器損傷等。輸尿管撕脫發(fā)生的原因如下：①手術(shù)人員用套石籃取輸尿管的上段結(jié)石；②使用的輸尿管鏡體粗， 不符合使用規(guī)格；③手術(shù)操作人員在手術(shù)過程中過于粗暴， 手術(shù)方式不規(guī)范等。尿膿毒血癥是由于輸尿管鏡術(shù)術(shù)后感染未得到及時控制而發(fā)展來的， 輸尿管鏡術(shù)術(shù)后常會出現(xiàn)腸桿菌、腸球菌、鏈球菌等細菌感染的情況， 感染率在3.8%～10.0%， 如果感染沒有得到及時控制很有可能發(fā)展成為尿膿毒血癥[8-10]。經(jīng)皮腎鏡術(shù)周圍臟器損傷多發(fā)生于穿刺或擴張建立通道的過程中， 在這個過程中穿刺針或擴張器穿透脾臟進入腎臟后極易造成脾臟損傷， 在第10～11肋間穿刺、穿刺腎上盞進入腎臟集合系統(tǒng)或穿刺過程中患者呼吸、移動都會造成脾臟的損傷， 如果手術(shù)過程中脾臟發(fā)生損傷， 應(yīng)立即停止手術(shù)， 并留置腎臟造瘺管， 靜脈使用止血藥物， 控制出血， 防止脾臟損傷嚴重化；如果患者出現(xiàn)大量出血， 判斷脾臟損傷后， 應(yīng)采取脾臟介入治療或行脾臟切除術(shù)[11-14]。輸尿管軟鏡技術(shù)主要用于治療直徑在2 cm以下的結(jié)石、腎盂憩室內(nèi)結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石、X線陰性結(jié)石、體外震波碎石術(shù)殘留結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及草酸鈣結(jié)石， 其并發(fā)癥發(fā)生率低， 治療效果好， 在泌尿系結(jié)石治療方面發(fā)揮著重要的作用。輸尿管軟鏡碎石術(shù)也適用于合并出血性素質(zhì)、馬蹄腎、盆腔異位腎患者， 聯(lián)合纖維傳導(dǎo)光纖鈥激光碎石可以治療腎下盞結(jié)石和腎盂憩室內(nèi)結(jié)石[15]。輸尿管軟鏡手術(shù)治療結(jié)石也會出現(xiàn)一些并發(fā)癥， 如輸尿管穿孔、結(jié)石殘留、術(shù)后感染等， 此外輸尿管軟鏡在使用過程中容易損壞， 且成本較高。

為防止并發(fā)癥的出現(xiàn)就要做好預(yù)防工作， 在術(shù)前仔細檢查， 術(shù)中認真操作， 術(shù)后做好抗感染治療等工作， 降低微創(chuàng)治療并發(fā)癥的發(fā)生率， 保證患者的生命健康。

參考文獻

[1] 匡偉生. 泌尿系結(jié)石的外科治療體會. 中外醫(yī)療， 2010， 29（9）： 65.

[2] 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問題//2011年全國微創(chuàng)外科高峰論壇暨《中國微創(chuàng)外科雜志》創(chuàng)刊十周年慶典論文集. 2011：9-12.

[3] 鐘文， 曾國華.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療新進展.蘭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2015， 41（6）：59-64.

[4] 劉余慶， 盧劍， 肖春雷， 等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石（附24例報道）.中國微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（2）：168-170， 180.

[5] 陳益民， 蔡旌槐， 陳偉義， 等.泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)術(shù)后結(jié)石成分分析及飲食干預(yù)對結(jié)石復(fù)發(fā)率的影響.白求恩醫(yī)學(xué)雜志， 2015， （1）：72-73.

[6] 周良毅， 李雪峰， 李斌， 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床療效及安全性分析. 實用藥物與臨床， 2013， 16（8）：686-688.

[7] 岳濟. 微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的臨床分析. 天津醫(yī)科大學(xué)， 2012.

[8] 方克偉， 李澤惠， 徐鴻毅， 等. 經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用（附1100例報告）. 中華泌尿外科雜志， 2007， 28（3）： 192-195.

[9] 李衛(wèi)平， 王振， 王施廣， 等. 輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染發(fā)病率及其危險因素. 中國感染控制雜志， 2016， 15（4）：246-249.

[10] 李涵， 王坤杰， 胡興平. 輸尿管鏡術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2014（9）：1119-1125.

[11] 姜慶. 泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2011， 23（8）： 1107-1108.

[12] 張濤. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光治療泌尿系結(jié)石50例臨床分析. 吉林醫(yī)學(xué)， 2011， 32（13）：2634-2634.

[13] 朱原兵. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系軟結(jié)石臨床效果分析. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 24（7）：141-142.

[14] 何翔. 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床進展. 健康研究， 2011， 31（5）：321-325.

[15] 施小東， 程躍， 邱中笑， 等. 電子輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)， 2010， 22（9）：1018-1019.

[收稿日期：2016-07-12]