張希靜 任劍穎 王 超

天津市海河醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室 300350

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性消耗性疾病，需要長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。衛(wèi)生部靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，而腐蝕性藥物不應(yīng)該使用頭皮鋼針，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部要求使用。品管圈活動(dòng)是指同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)，所組成的小集團(tuán)稱為品管圈(Quality Control Circle,QCC)[1]。我科頭皮鋼針輸液使用率較高，與衛(wèi)生部要求及美國(guó)靜脈輸液“鋼針零容忍”存在很大差距，為了更好地開展護(hù)理工作，科室進(jìn)行品管圈活動(dòng)，主題為降低一次性鋼針使用率。通過活動(dòng)取得良好的效果，改善后一次性鋼針使用率較改善前明顯降低，同時(shí)提高患者滿意度，各位圈員在品管圈活動(dòng)中也各有所獲，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月成立合心圈，設(shè)定圈徽，投票選出圈長(zhǎng)，副圈長(zhǎng)各1人，圈員7人，外聘輔導(dǎo)員1人。品管圈活動(dòng)主題定為降低一次性鋼針使用率。調(diào)查對(duì)象為結(jié)核一科住院患者。品管圈活動(dòng)日期為2016年3月—2017年4月。

1.2 方法

1.2.1 活動(dòng)日期及選題：品管圈活動(dòng)日期為2016年3月8日—2017年4月20日。全科人員自動(dòng)報(bào)名，選取成員共9人，投票選出圈長(zhǎng)、副圈長(zhǎng)各1人，經(jīng)護(hù)理部幫助外聘輔導(dǎo)員1人。圈員根據(jù)自身特點(diǎn)進(jìn)行分工。通過頭腦風(fēng)暴，同時(shí)結(jié)合科室特點(diǎn)，貼近臨床護(hù)理工作，根據(jù)上級(jí)政策，重要性，迫切性，圈能力按照最高分5分，普通3分，最低分1分選擇出總分最高即確立降低一次性鋼針使用率為品管圈活動(dòng)主題。

1.2.2 問題描述：肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，肺結(jié)核患者住院治療過程中需長(zhǎng)期的靜脈輸液治療[2]，因此我科靜脈輸液患者輸液天數(shù)平均≥3d。按照2014年靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，我科沒有使用一次性鋼針的必要，同時(shí)，1/3～1/2的肺結(jié)核患者在不同病期內(nèi)有咯血[3]，為保障患者安全，應(yīng)避免一次性鋼針的使用。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析：以結(jié)核一科住院患者為調(diào)查對(duì)象，使用自制的《一次性鋼針使用統(tǒng)計(jì)表》得到我科一次性鋼針使用率為65%左右，使用《靜脈輸液流程圖》和自制的《一次性鋼針使用原因調(diào)查表》及相關(guān)柏拉圖得知主要原因?yàn)樽o(hù)士方面有意識(shí)不足、技能不足、宣教失敗等，患者方面有知識(shí)缺乏、對(duì)留置針有過不適體驗(yàn)、價(jià)錢更便宜等。 根據(jù)魚骨圖頭腦風(fēng)暴出鋼針使用率高的原因，結(jié)果從醫(yī)護(hù)、患者、材料、制度四方面分析出數(shù)十個(gè)大大小小的原因，利用圈選要因表，投票選出四個(gè)要因：護(hù)士對(duì)外周靜脈導(dǎo)管(PVC)/中心靜脈導(dǎo)管(CVC)/經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)知識(shí)缺乏，護(hù)士對(duì)患者宣教不足，對(duì)PVC/CVC/PICC留置期間維護(hù)不到位，監(jiān)督檢查不足。見圖1。

1.2.4 對(duì)策與實(shí)施

1.2.4.1 加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)：護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》及《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，使大家獲得最新的靜脈治療要求、技術(shù)發(fā)展、理論知識(shí)及未來發(fā)展方向。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)靜脈小組成員結(jié)合結(jié)核科特點(diǎn)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行靜脈治療培訓(xùn)。

1.2.4.2 靜脈輸液工具的選擇：根據(jù)INS標(biāo)準(zhǔn)，在滿足輸液治療前提下，使用最短、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管留置。強(qiáng)調(diào)按照要求及患者的病情、輸液的藥物、性質(zhì)、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)能力等方面合理選擇輸液工具，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)選對(duì)輸液工具的重要性[4]。對(duì)于肺結(jié)核患者，靜脈留置針能滿足日常的靜脈治療要求。結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者需要長(zhǎng)期輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)、甘露醇等高滲溶液，應(yīng)選擇中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈治療，如CVC、PICC等。同時(shí)選取合適的靜脈，降低PVC/CVC/PICC穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4.3 留置針操作：嚴(yán)格遵循外周靜脈操作管理要求。選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈。皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm。穿刺后以穿刺點(diǎn)為中心無張力覆蓋透明貼膜，固定導(dǎo)管，注明穿刺日期。

1.2.5 加強(qiáng)對(duì)患者PVC/CVC/PICC知識(shí)宣教：根據(jù)患者病情、文化程度、經(jīng)濟(jì)能力等，責(zé)任護(hù)士在日常治療活動(dòng)中使用適當(dāng)方式加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，從治療安全、靜脈保護(hù)等方面講解使用PVC/CVC/PICC的優(yōu)勢(shì)。使用PVC/CVC/PICC相關(guān)宣教材料，方便患者閱讀。

圖1 一次性鋼針使用率高原因分析(魚骨圖)

1.2.6 加強(qiáng)PVC/CVC/PICC留置期間維護(hù)：(1)使用正確的封管方式。輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水脈沖式正壓封管。靜脈留置針使用過程中如出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染等情況，應(yīng)立即拔除并給予對(duì)癥處理。(2)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)。護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。宜使用專用護(hù)理包。每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性，評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除。(3)PVC/CVC/PICC作為交接班的重點(diǎn)項(xiàng)目，班班交接。妥善固定，避免意外拔管。向患者宣教留置PVC/CVC/PICC期間注意事項(xiàng)，提高患者認(rèn)知及依從性。盡量減少穿刺處的摩擦和清洗，避免穿刺肢體用力活動(dòng)和劇烈活動(dòng)[5]。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 通過對(duì)所制定對(duì)策的實(shí)施，于2017年2月11—20日期間對(duì)改善后結(jié)核一科患者一次性鋼針使用率進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為靜脈穿刺472人，使用鋼針57人，鋼針使用率為12%，較改善前即2016年9月1—28日結(jié)核一科患者靜脈穿刺1 327人，使用鋼針863人，鋼針使用率65%有明顯降低。

2.2 無形成果 經(jīng)過全體圈員投票，通過品管圈活動(dòng)，圈員從凝聚力、發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力、溝通能力、合作能力、拓展思維、學(xué)習(xí)新鮮事物、展示自己、自信心等9個(gè)方面活動(dòng)能力活動(dòng)后較活動(dòng)前的活動(dòng)成長(zhǎng)均為正向成長(zhǎng)。見圖2。

3 討論

圈員分別就主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確、標(biāo)準(zhǔn)化、圈會(huì)運(yùn)作形式等方面討論本次品管圈活動(dòng)的優(yōu)缺點(diǎn)；圈員分別闡述了對(duì)本次品管圈活動(dòng)的感想心得。經(jīng)過14個(gè)月的品管圈活動(dòng)，每位圈員都有所成長(zhǎng)?；顒?dòng)進(jìn)行中，大家克服困難，積極的面對(duì)各種問題，使我們分析問題解決問題的能力得以提高。品管圈活動(dòng)的開展，不僅提升了個(gè)人能力，使各位圈員從資料收集、圖表繪制、分析總結(jié)等方面有所提高，而且能從實(shí)際出發(fā)，解決現(xiàn)實(shí)問題，對(duì)工作有積極促進(jìn)作用。制定科室靜脈留置針使用標(biāo)準(zhǔn)化流程，通過討論完善細(xì)節(jié)，豐富內(nèi)容，從而將降低鋼針使用率持續(xù)在日常工作中。

圖2 無形成果雷達(dá)圖