杜雨

【摘 要】目的：探討和分析兒童鼻后滴漏綜合征（PNDS）導(dǎo)致慢性咳嗽的臨床特點(diǎn)和科學(xué)治療方法，以提高兒科對(duì)于鼻后滴漏綜合征的認(rèn)識(shí)。方法：56例患兒臨床確診為鼻后滴漏綜合征后，針對(duì)不同病因采取不同治療方法，對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒口服抗組胺藥，局部應(yīng)用血管縮劑或使用鼻噴激素，海鹽水鼻腔沖洗治療，配合中成藥物，腺樣體增生肥大者則行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù);慢性鼻炎患選用抗生素治療2周以上，口服中成藥物，輔以促排劑，配合局部治療。結(jié)果：56例患兒均隨訪2個(gè)月以上，以主觀癥狀是否改善作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中47例患兒癥狀消失，9例咳嗽癥狀明顯減輕。結(jié)論：盡管兒童鼻后滴漏綜合征（PNDS）病因復(fù)雜，但咳嗽是PNDS的主要臨床表現(xiàn)，如能及時(shí)診斷、合理治療，可取得理想的治療效果。

【關(guān)鍵詞】?jī)和呛蟮温┚C合征;慢性咳嗽;基礎(chǔ)治療;局部治療

【中圖分類號(hào)】R76 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）20--01

小兒咳嗽是兒科門診常見的病癥之一，特別是慢性咳嗽，咳嗽久治不愈更令家長(zhǎng)苦不堪言。慢性咳嗽的臨床表現(xiàn)為：①咳嗽持續(xù)4周以上;②咳嗽為主要癥狀;③不伴隨咯血;④既往無引起咳嗽的慢性呼吸系統(tǒng)疾病史;⑤X線胸片檢查無異常發(fā)現(xiàn);⑥肺部聽診未聞及及異常;⑦否認(rèn)異物吸入史[1]。其中原因是慢性咳嗽病因診斷不明。PNDS、哮喘、胃食管反流性疾病是小兒慢性咳嗽的的3大主因，占小兒慢性咳嗽的85%-98%，其中PNDS發(fā)病率為28.0%—57.6%。由于PNDS易被醫(yī)師忽視，從而延誤治療。本文回顧性分析2017年11月ー2018年11月在我院兒科門診治療，并隨診2個(gè)月以上的56例PNDS患兒的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中，男34例、女22例：年齡2ー14歲，平均6歲。56例均以咳嗽為主要癥狀，咳嗽時(shí)間為1-3個(gè)月;夜眠張口呼吸和（或）打鼾24例;喉部異物感、咽部不適32例;鼻塞、流涕26例，52例查體見咽喉黏性或膿性分泌物附著和（或）咽喉壁結(jié)節(jié)狀巴濾泡生。56例均做血常規(guī)檢查，中性粒細(xì)胞升高20例，白細(xì)胞升高15例。56例行胸片檢查，其中45例未見異常，11例呈支氣管炎影像。

本組35例初診時(shí)誤診，誤診為咽炎及應(yīng)桃體炎28例，支氣管炎5例，咳嗽變異性哮喘2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽減輕;鼻后滴流和（或）咽喉驟黏液附著感;有鼻炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣外觀。經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解[2]。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)56例均確診為鼻后滴漏綜合征。

1.3 治療方法

根據(jù)病因采取不同的治療方法：

對(duì)于變應(yīng)性鼻炎患兒

1.物理治療

①避免變應(yīng)原和刺激物：是釜底抽薪，特別重要。

②蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入：可使鼻充血暫時(shí)減輕和增加氣流。鹽水可稀釋粘性分泌物、改善嗅覺。

③運(yùn)動(dòng)：可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。

2.藥物治療：

①局部外用藥：應(yīng)用血管收縮劑（復(fù)方新福林滴鼻劑，患兒取平臥垂頭位，每次1～2滴，每日3次，連用7d，停3d，再滴d為1個(gè)療程）或4歲以上患兒使用糠酸莫米松鼻噴霧劑，療程1-3月，待鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀控制后逐漸減用量。

②口服藥物：口服2代抗組胺藥（開瑞坦糖漿，2-4周），配合中成藥（香菊膠囊，玉屏風(fēng)顆粒）。

3. 手術(shù)治療：腺樣體增生肥大行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，不能根治變應(yīng)性鼻炎，能夠緩解打鼾，鼻塞，鼻堵等癥狀。

對(duì)于慢性鼻炎患兒

1.物理治療：

生理鹽水鼻腔沖洗緩解患兒分泌物過多引起的鼻塞、咽部異物感等癥狀。

2.藥物治療：

①局部外用藥：血管收縮劑滴鼻（復(fù)方新福林滴鼻劑，患兒取平臥垂頭位，每次1滴，每日3次，連用7天，停3天，再滴7天為1個(gè)療程）或使用鼻噴激素（糠酸莫米松鼻噴霧劑），。

②口服藥物：選用敏感抗生素治療2-4周 （推薦藥物：阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢類以二、三代頭孢較好，青霉素過敏者首選紅霉素）并用并予中成藥口服（鼻淵舒口服液，鼻淵通竅顆粒）;輔以促排劑（貝萊口服液）粘液溶解劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺的分泌，從而降低分泌物粘稠程度，易于患兒分泌物排出。

2 結(jié)果

56例患兒確診后經(jīng)系統(tǒng)治療，并隨訪2個(gè)月后，47例咳嗽消失，鼻咽部無分泌物附著，9例咳嗽明顯減輕，咽部分泌物減少。

3 討論

鼻后滴漏綜合征（PNDS）又稱鼻道分泌物下滴綜合征、后鼻滴液綜合征等，系由鼻炎疾病引起、鼻分泌物經(jīng)后鼻孔倒流到鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[2-3]。

小兒鼻腔特點(diǎn)：

（1）由于面部顱骨發(fā)育不全，小兒的鼻和鼻腔相對(duì)地短小。新生兒及初生數(shù)月小兒幾乎沒有下鼻道。以后，隨著年齡的增長(zhǎng)，面部顱骨、上頜骨的發(fā)育以及出牙，鼻道逐漸加長(zhǎng)加寬。到4歲時(shí)，下鼻道才完全形成。

（2）嬰幼兒沒有鼻毛，鼻粘膜柔弱且富于血管，故易受感染。感染時(shí)，由于鼻粘膜的充血腫脹，常使狹窄的鼻腔更加狹窄，鼻塞癥狀較成人重。

引起PNDS的過敏性鼻炎、慢性鼻炎、腺樣體增生、慢性扁桃體炎等都可能是兒童慢性咳嗽的原因。

PNDS是導(dǎo)致慢性咳敷的主要原因之一。是跨兒科和耳鼻喉科兩科的疾病，臨床常易造成誤診和漏診。

兒科醫(yī)生往往只注意到咳嗽癥狀，耳鼻喉科醫(yī)生只重視鼻咽部癥狀，而沒有認(rèn)識(shí)到該病是由于罹患鼻腔、鼻竇炎癥性疾病時(shí)，鼻腔分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，通過神經(jīng)反射使咳嗽反射敏感化。

引起氣道高反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致慢性咳嗽?；純撼１憩F(xiàn)為喉部發(fā)癢、有清嗓動(dòng)作、咳嗽或咳粘液性、黏膿性痰液，噴嚏，鼻塞等癥狀，部分患兒咽喉部有分泌物流動(dòng)感。

PNDS引起咳嗽的發(fā)病機(jī)制：

（1）當(dāng)鼻腔發(fā)生炎癥時(shí)，其對(duì)空氣加溫、加濕及凈化作用減弱，干燥、寒冷、攜帶刺性顆粒的空氣直接刺激下氣道引起咳嗽。

（2）炎癥直接刺激鼻、鼻竇，咽喉等處的咳嗽感受器引起咬嗽，同時(shí)感覺神經(jīng)末梢所含神經(jīng)肽和神經(jīng)造質(zhì)刺激氣道感覺神經(jīng)，增加咳嗽反射的敏感性。

（3）增多的分泌物倒流至咽喉部或下呼吸道刺激此處咳嗽感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過神經(jīng)反射而咳嗽。

（4）鼻粘膜炎癥時(shí)，大部分變應(yīng)原在鼻粘膜激活抗原遞呈細(xì)胞和T細(xì)胞，隨后致敏淋巴細(xì)胞不僅在鼻腔而且通過血液循環(huán)至下氣道，引起氣道高反應(yīng)狀態(tài)，當(dāng)鼻再次接受刺激時(shí)產(chǎn)生鼻肺反射引起慢性咳嗽。變態(tài)反應(yīng)在兒意鼻竇炎發(fā)病中起重要作用[4]。

兒童患PNDS時(shí)，鼻黏膜纖毛功能受損，上呼吸道分泌物增多，倒流人到咽喉部或下呼吸道時(shí)，刺激此處的咳嗽感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過神經(jīng)反射而咳嗽。同時(shí)PNDS還導(dǎo)致咽喉壁慢性炎癥，黏膜下淋巴濾泡增生，以及增加下呼吸道的炎性反應(yīng)和反射性支氣管收縮。采用系統(tǒng)治療，可以有效地快復(fù)黏膜纖毛系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，改著其功能，從而更有效地治療PNDS。

兒童鼻道狹窄，導(dǎo)致炎癥分泌物在鼻腔大量聚集，而全身用藥在鼻一鼻竇部為滲透性差，局部具有豐富的血管和淋巴管，有利于藥物吸收，因而局部治療對(duì)提高臨床療效具有重要意義[5]。

糠酸莫米松為局部外用糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏、止癢及減少滲出作用，發(fā)揮局部抗炎作用的劑量并不引起全身作用，與全身用藥相比，其具有直接、有效、副作用少的優(yōu)勢(shì)。生理性海水鼻腔噴霧，通過獨(dú)特的微擴(kuò)散系統(tǒng)，打破水分子表面的張力，在恒定壓力下形成微米級(jí)霧狀，使霧化液滲透到鼻纖毛根部，徹底沖洗掉鼻腔內(nèi)致病（細(xì)、病毒過敏源、重金屬、塵螨等）及有害物質(zhì)，修正鼻腔PH值，修復(fù)鼻腔點(diǎn)膜，促進(jìn)吞噬因子的增加（即溶茵的生成，吞噬細(xì)菌和病毒），恢復(fù)鼻腔纖毛運(yùn)動(dòng)。通過提高鼻腔的自身免疫功能，并利用生理性海水中的微量元素對(duì)鼻腔起到殺菌、抗病毒（銀離子和鋅離子）、消炎（銅離子）、抗過敏 （錳離子）的積極局部治療作用。

兒童PNDS易被誤診。要減少誤診率，應(yīng)熟悉慢性咳嗽病因的解剖學(xué)診斷程序。在診斷PNDS時(shí)應(yīng)與咳嗽變異性哮喘、胃食管反流綜合征、神經(jīng)性咳嗽等疾病鑒別。近年來的研究認(rèn)為：當(dāng)鼻腔鼻竇炎性疾病時(shí)，鼻-鼻黏膜具有同下呼吸道相似的炎癥反應(yīng)，刺激鼻，鼻竇、咽喉的咳嗽感受器，繼而產(chǎn)生神經(jīng)源性炎癥，刺激氣道感覺神經(jīng)，増加咳嗽反射的敏感性。呼吸道起始于鼻腔，終止于肺泡，所謂"同一氣道，問一病”[6]。所以在臨床治療過程中，應(yīng)注重對(duì)呼吸道疾病診斷和治療的整體性，對(duì)于兒童慢性咳嗽應(yīng)通過詳細(xì)的病史、體查、輔助檢查來明確病因，積極對(duì)癥處理，治療過程中定期隨訪。

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