陳婧 石艷 鄭潔 唐玲 曾敏

[摘要] 目的 探討認知行為干預對ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激及照顧者負擔的影響。 方法 選取2017年3月～2018年9月于成都市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科經(jīng)治療好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)出的94例患者家屬為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，各組47例。兩組家屬均接受常規(guī)轉(zhuǎn)出護理，干預組在此基礎(chǔ)上給予認知行為干預，分別于轉(zhuǎn)出前和轉(zhuǎn)出第1、5天采用ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表、主要照顧者負擔量表評估兩組家屬的遷移應(yīng)激水平和負擔水平。 結(jié)果 兩組轉(zhuǎn)出第1、5天的遷移應(yīng)激水平評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預組轉(zhuǎn)出第1、5天的遷移應(yīng)激水平評分低于轉(zhuǎn)出前，轉(zhuǎn)出第5天的遷移應(yīng)激水平評分低于轉(zhuǎn)出第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組轉(zhuǎn)出第5天的遷移應(yīng)激水平評分低于轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組轉(zhuǎn)出第5天的主要照顧者負擔水平評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組轉(zhuǎn)出第5天的主要照顧者負擔水平評分均高于轉(zhuǎn)出前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 認知行為干預可明顯改善ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的遷移應(yīng)激水平和照顧者負擔水平，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 認知行為干預;ICU轉(zhuǎn)出患者;遷移應(yīng)激;照顧者負擔

[中圖分類號] R472.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0185-04

[Abstract] Objective To investigate effect of cognitive behavioral intervention on relocation stress and caregiver burden of family members of ICU transferred patients. Methods The family members of 94 patients admitted to the Chengdu First People′s Hospital from March 2017 to September 2018 and who had been treated and improved were selected as subjects. They were divided into intervention group and control group according to random number table method， each group of 47 cases. Both families was received routine transfer care， and cognitive behavior intervention was applied in intervention group on the basis of this. The relocation stress level and caregiver burden level of family members in two groups were assessed by ICU family relocation stress scale and main caregiver burden scale before transfer and on the 1st and 5th day after transfer. Results There was significant difference in relocation stress scores between two groups on the 1st and 5th day after transfer （P < 0.05）. The relocation stress level score of intervention group on the 1st and 5th day of transfer was lower than that before transfer， and relocation stress level score of intervention group on the 5th day of transfer was lower than that on the 1st day of transfer， with statistical significance （P < 0.05）. The relocation stress level score of control group on the 5th day after transfer was lower than that before transfer and on the 1st day after transfer， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was a significant difference in burden level of the main caregivers between two groups on the 5th day of transfer （P < 0.05）. The burden level score of the main caregivers of two groups on the 5th day of transfer was higher than that before transfer， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Cognitive behavioral intervention can significantly improve relocation stress level and caregivers burden level of ICU patients′ family members， which has positive clinical significance.

[Key words] Cognitive behavioral intervention; Transferred patients from ICU; Relocation stress; Caregivers burden

遷移應(yīng)激是指個體從熟悉環(huán)境轉(zhuǎn)入陌生環(huán)境時，引起的生理或心理上的紊亂狀態(tài)，可表現(xiàn)為焦慮、抑郁和孤獨等，北美國際護理診斷協(xié)會（NANDA）于1992年首次將此概念引入到護理診斷體系[1-2]。然而對于ICU治療的患者，多處于神志不清狀態(tài)，無法參與自身醫(yī)療及康復決策，而只能依靠家屬與醫(yī)護人員的共同決策，加之對病情或治療效果的擔憂，故ICU患者家屬普遍承受著一定的心理負擔和壓力[3-4]。雖然患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病房多因病情好轉(zhuǎn)，但隨著護理條件的降低和環(huán)境的改變，以及護理模式向家庭轉(zhuǎn)變，ICU轉(zhuǎn)出患者需家屬持續(xù)的照顧或護理，引發(fā)家屬嚴重的遷移應(yīng)激及較高的照顧者負擔[5]，并進一步加重家屬的心理負擔和壓力，造成高達30%的家屬抑郁及43%的家屬焦慮[6]，因此，遷移應(yīng)激對ICU轉(zhuǎn)出患者家屬產(chǎn)生了嚴重的不良影響。在此背景下，筆者對ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激及照顧者負擔情況進行了調(diào)查，并探討了認知行為干預對ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激及照顧者負擔水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得成都市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學倫理委員會的批準，采取便利抽樣的方法，選取2017年3月～2018年9月于我院ICU收入后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)出的94例患者家屬為研究對象，其中男58例（61.7%），女36例（38.3%），年齡27～72歲，平均（46.41±10.56）歲，均為初中及以上文化程度。按隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，各47例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①患者在ICU治療時間≥3 d，且為病情好轉(zhuǎn)準備轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療;②ICU轉(zhuǎn)出患者家屬神志正常，溝通無障礙，經(jīng)研究者解釋后自愿參加;③家屬年齡≥18歲;④限定與患者是配偶關(guān)系或一代直系親屬。排除標準：溝通交流障礙、認知障礙或無法完成問卷者及經(jīng)研究者解釋后不愿參加的ICU轉(zhuǎn)出患者家屬。

1.2 研究工具

①一般資料調(diào)查表：由研究者設(shè)計，用來收集納入家屬的一般人口學特征，包括性別、年齡、文化水平、與患者的關(guān)系、醫(yī)療保險情況、患者入住ICU的方式及治療時間、神志是否清楚等。②家屬遷移應(yīng)激量表（family relocation stress scale，F(xiàn)RSS）：該量表是由Oh等[7]制訂，主要用于評估ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的遷移應(yīng)激程度，量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.83，在征得作者同意后，將其譯為中文。量表共包含4個維度，17個條目，即遷移準備（反映家屬的轉(zhuǎn)出焦慮，6個條目）、家屬壓力（反映對轉(zhuǎn)出后治療條件及周圍環(huán)境改變的認知，4個條目）、護理能力（反映對患者病情危重程度的認識，5個條目）和遷移滿意度（反映對普通病房護理的擔憂，2個條目）。結(jié)合Likert 5級評分法，分為完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意，分別計5、4、3、2、1分，合計總分，最低得分為17分，最高85分，分數(shù)越高表示家屬的遷移應(yīng)激程度越高，17～50分表示低水平遷移應(yīng)激，>50～67分為中等水平遷移應(yīng)激，>67～85分為高水平遷移應(yīng)激。③主要照顧者負擔量表（Zarit caregiver burden interview，ZBI）：該量表由Zarit等編制，用于評價照顧者的健康、精神、經(jīng)濟、生活等方面的負擔程度，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91[8]。本研究將該量表漢化并適當修改后，用于評估ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者的負擔水平。包含2個維度，22個條目，即角色負擔（6個條目）和個人負擔（16個條目）。采用Likert 5級評分法，分為沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、總是，分別計0、1、2、3、4分，合計總分，總分越高表示負擔越重，總分<20分表示照顧者無負擔，20～<40分為輕度負擔，40～<60分為中度負擔，≥60分為重度負擔。

1.3 調(diào)查方法

在確認患者轉(zhuǎn)出ICU的前l(fā) d或當天，由研究者對納入的主要照顧者進行單獨問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一用語向家屬講解清楚調(diào)查目的、方法、隱私性等，并解釋其可能產(chǎn)生的疑問，在家屬表示明白及同意后，簽署知情同意書，以無記名的方式填寫問卷。在轉(zhuǎn)出第1天和第5天，再次向主要照顧者進行問卷調(diào)查。研究者當場回收，并及時核查、剔除無效問卷。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷94份，回收有效問卷94份，有效回收率為100%。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組? 給予常規(guī)轉(zhuǎn)出護理，即由ICU護士告知家屬關(guān)于轉(zhuǎn)科的相關(guān)事項，并聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室準備床位、藥物及所需儀器設(shè)備等事項，轉(zhuǎn)運期間密切監(jiān)測患者的生命體征，向接診護士進行常規(guī)交接班，順利完成轉(zhuǎn)科過程。

1.4.2 干預組? 在接受常規(guī)護理的同時，設(shè)立專門認知行為干預小組，由研究者本人主導，成員包括責任護士5名、主管醫(yī)生3名及研究生1名，小組成員干預前均進行培訓，考核合格后對納入家屬進行認知行為干預，具體方法如下。①認知干預：轉(zhuǎn)科前，干預小組成員主動與家屬溝通，準確評估家屬的心理狀態(tài)、對患者疾病及轉(zhuǎn)出決定的認知，幫助家屬正確認識患者的疾病，聯(lián)合轉(zhuǎn)入科室的管床護士，詳細講解下一步的治療、康復指導方案及可能的并發(fā)癥，鼓勵家屬說出自己的心理負擔，接納家屬的合理訴求。針對家屬的認知偏差，認真回答家屬的疑問，實施針對性的干預措施，合理引導家屬正確照顧患者，同時，啟發(fā)家屬正面、積極地評價自己，重新認識自己，樹立家屬對患者康復的信心。例如鼓勵家屬講述自己感到自豪的事，說出內(nèi)心品德上的優(yōu)點，或自己對家庭、社會所做出的貢獻，并利用微笑、擁抱、傾聽等非語言性溝通技巧縮短護患之間的距離，贏得家屬的信任，建立良好的護患關(guān)系。干預小組成員在患者轉(zhuǎn)出第3天對家屬隨訪，繼續(xù)了解家屬在醫(yī)療、心理等方面的可能需求，并及時給予滿足。繼續(xù)疏導心理問題，提供情感支持。②行為干預：轉(zhuǎn)入后聯(lián)合管床護士引導家屬做行為放松訓練，即護士站在床旁，囑家屬以舒適姿勢仰臥，手臂自然展放于身體兩側(cè)，手掌朝下，閉上雙眼，由護士指導，由上而下有序的放松和收縮全身肌肉，每次持續(xù)10～15 min，每天1～2次，訓練時可配合柔和、愉快的背景音樂，并鼓勵患者進行意象性想象。采用一對一的形式，建立護患“平等-合作型”關(guān)系，指導家屬提高護理患者的能力，使家屬積極主動地配合醫(yī)護人員的工作，鼓勵家屬多與其他家屬、親戚或病友交流，尋求家庭及社會支持，通過訴說發(fā)泄、表達感受等方法樹立積極、樂觀的心態(tài)，恢復正常的社會生活交往活動。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗或單因素方差分析（進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗），計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遷移應(yīng)激水平評分比較

兩組轉(zhuǎn)出第1、5天的遷移應(yīng)激水平評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預組轉(zhuǎn)出第1、5天的遷移應(yīng)激水平評分低于轉(zhuǎn)出前，轉(zhuǎn)出第5天的遷移應(yīng)激水平評分低于轉(zhuǎn)出第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。對照組轉(zhuǎn)出第5天的遷移應(yīng)激水平評分低于轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)出第1天，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組主要照顧者負擔水平評分比較

兩組轉(zhuǎn)出第5天的主要照顧者負擔水平評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組轉(zhuǎn)出第5天的主要照顧者負擔水平評分均高于轉(zhuǎn)出前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療條件和技術(shù)的不斷發(fā)展，超過75%的ICU患者可轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)治療或康復，同時也意味著這些患者家屬遭受到遷移應(yīng)激的影響[9]，除可能引起家屬的抑郁、焦慮外，還可能造成睡眠差、安全感缺失、缺乏信任及需要過度的安慰等[10]。

3.1 干預前家屬遷移應(yīng)激和負擔水平分析

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)出前，兩組家屬均屬于中等水平的遷移應(yīng)激及輕度水平的照顧者負擔水平。分析原因：多數(shù)家屬認為ICU是安全可靠的，患者可隨時獲得醫(yī)護人員的照料和治療，故家屬的照顧者負擔水平相對較低，這也造成家屬心理上過度依賴監(jiān)護儀器和ICU醫(yī)護人員，在接到轉(zhuǎn)出通知時，尤其對于在ICU長期治療的患者，突然轉(zhuǎn)出難以被家屬接受及適應(yīng)，引起家屬安全感缺失，從而造成遷移應(yīng)激水平偏高[11-12]。此外，家屬缺乏對普通病房的環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)護人員等情況的了解，以及缺乏對患者自身疾病、健康恢復狀況的認知，進一步加重了家屬的應(yīng)激水平[13]。

3.2 干預后家屬遷移應(yīng)激和負擔水平分析

本研究中，組內(nèi)比較，兩組家屬轉(zhuǎn)出第1、5天的轉(zhuǎn)移應(yīng)激水平均較轉(zhuǎn)出前降低，組間比較，干預組在第1、5天時的轉(zhuǎn)移應(yīng)激水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因：兩組家屬隨著對普通病房環(huán)境的適應(yīng)，遷移應(yīng)激水平有一定程度的降低，當醫(yī)護人員對家屬采取有效的認知行為干預時，進一步改善了家屬的心理和生理狀態(tài)，緩解家屬的負性情緒，可從根本上明顯降低遷移應(yīng)激水平，增強家屬對患者康復的信心。照顧者負擔水平是照顧者在照顧患者過程中產(chǎn)生的身體和心理負擔[14]，由于ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房后，就脫離了ICU護理人員的全面護理照顧，家屬需每天給予喂食、擦拭等，透支著家屬的體力、精力、情感等，增加了照顧負荷，由此出現(xiàn)異常的情緒變化，如焦慮、抑郁、悲傷、憤怒等，又或影響人體內(nèi)在的臟腑自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制，引發(fā)各種心理與生理方面的的癥狀[15]，因而兩組家屬在轉(zhuǎn)出第5天時的負擔水平均較轉(zhuǎn)出前升高，然而干預組的負擔水平顯著低于對照組，分析原因，經(jīng)過認知行為干預后，提升了照顧者主觀收獲感、榮譽感及信心等，并通過提供有效的護理指導，降低了照顧者的個人負擔，使其能以更好的狀態(tài)照顧患者[16-17]，這也說明了認知行為干預可有效降低照顧者的負擔水平，減少照顧者心理與生理方面的異常。

綜上所述，認知行為干預模式能增強ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的信心和照顧能力，感知更多的積極體驗，有效減輕家屬的遷移應(yīng)激水平及照顧者負擔，有助于提高家屬的幸福感，更好地照顧患者。然而研究納入樣本量較少，所得結(jié)論或許有一定局限性，有待繼續(xù)擴大樣本量進行深入探究，以期為臨床制訂預防性護理措施提供參考。

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（收稿日期：2018-12-29? 本文編輯：李亞聰）