禹婷婷　徐丹　朱詠娜

【摘要】 目的：探討認(rèn)知行為干預(yù)對抑郁癥患者負(fù)性情緒和服藥依從性的影響。方法：86例抑郁癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組43例。對照組患者接受常規(guī)抗抑郁藥物治療及?？谱o(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)。采用24項(xiàng)版漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和Morisky服藥依從性量表分別在入組時、治療6周后對患者進(jìn)行測評。結(jié)果：兩組患者入組時HAMD-24、HAMA評分和服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療6周后干預(yù)組HAMD-24、HAMA評分明顯低于對照組，服藥依從性明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知行為干預(yù)能夠改善抑郁癥患者的抑郁、焦慮情緒，提高服藥依從性。

【關(guān)鍵詞】 認(rèn)知行為干預(yù)； 抑郁癥； 負(fù)性情緒； 服藥依從性

【Abstract】 Objective：To explore the effects of cognitive behavior intervention on negative emotion and medication adherence in patients with depression.Method：86 patients with depression were divided into control group and intervention group according to the random number table method，43 cases in each group.The control group received conventional antidepressant and nursing.Patients in intervention group were given cognitive behavior intervention additionally.Before and after 6 weeks treatment，negative emotion and medication adherence were evaluated by Hamilton Depression Scale （HAMD-24），Hamilton Anxiety Scale （HAMA） and Morisky Adherence Scale.Result：Compared with control group，there were no significant differences in scores of HAMD-24，HAMA and percentage of medication adherence in intervention group when entered group （P>0.05）.But after 6 weeks treatment，the scores of HAMD-24 and HAMA were significantly lower and the percentage of medication adherence were significantly higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The cognitive behavior intervention could relieve the depressive and anxious emotion，improve the medication adherence of the patients with depression.

【Key words】 Cognitive behavior intervention； Depression； Negative emotion； Medication adherence

First-authors address：Shenzhen Kangning Hospital，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.040

抑郁癥是以情緒持續(xù)低落和認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)、具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)的一種慢性精神疾病?？挂钟羲幬镏委熞驯蛔C實(shí)是抑郁癥的有效治療手段，而服藥不依從行為已成為抑郁癥治療中持續(xù)存在的、具有挑戰(zhàn)性的一個問題[1-2]。認(rèn)知行為療法作為一種通過改變不良認(rèn)知從而達(dá)到消除不良情緒和行為的心理治療方法，已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)性、軀體性疾病的治療中[3-6]。本研究在常規(guī)抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)，取得較好臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月-2016年6月本院臨床心理科抑郁癥住院患者為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本科主治及以上級別醫(yī)師診斷為抑郁發(fā)作的患者；（2）男女不限，年齡18～65歲；（3）初中以上文化程度；（4）經(jīng)抗抑郁藥物治療2周以上；（5）24項(xiàng)版漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）總評分≥20分；（6）入組前了解本研究的目的、內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神活性物質(zhì)濫用者；（2）伴有嚴(yán)重軀體疾病者；（3）伴有精神發(fā)育遲滯、老年癡呆或人格障礙者；（4）不愿配合本研究者。共86例患者納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組各43例，其中對照組男18例，女25例；年齡18～57歲，平均（31.3±12.1）歲；病程3～79個月，平均（34.9±21.8）個月。干預(yù)組男19例，女24例；年齡18～64歲，平均（34.4±14.2）歲；病程6～88個月，平均（35.9±22.2）個月。兩組患者的性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入組后均給予常規(guī)抗抑郁藥物治療及健康教育、用藥護(hù)理、心理輔導(dǎo)及娛療活動等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)[7-8]，由本科2名心理咨詢師負(fù)責(zé)實(shí)施，采取集體干預(yù)和個別指導(dǎo)相結(jié)合的方式，2次/周，具體內(nèi)容為：（1）通過積極主動的溝通，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分了解其文化層次、理解能力及家庭、社會支持等情況；（2）通過針對性交談，了解引起患者不良情緒及行為后果的激發(fā)事件，從中發(fā)現(xiàn)患者對激發(fā)事件的不良認(rèn)知模式，進(jìn)而幫助患者認(rèn)識到自動思維的存在及對自身情緒及行為模式的影響；（3）列舉負(fù)性認(rèn)知對患者焦慮、抑郁情緒及服藥依從性的影響，并通過角色扮演、情景模擬等形式使患者面臨可引起焦慮、抑郁的情景，與患者共同探討壓力情景下引發(fā)的負(fù)性認(rèn)知，進(jìn)而協(xié)助患者提高對自動思維的認(rèn)知水平和矯正錯誤的認(rèn)知模式，認(rèn)識到良好的治療效果和預(yù)后與自身積極的應(yīng)對方式及規(guī)范的藥物治療是分不開的；（4）要求患者每天自行回顧自己的優(yōu)點(diǎn)，并對自身存在的不良行為及認(rèn)知如何采取積極的應(yīng)對方法進(jìn)行記錄，通過積極的自我對話以期達(dá)到矯正異常行為或心理障礙的目的；（5）依據(jù)患者病情定期安排參加愉悅、力所能及的工娛治療活動，傾聽患者的感受，鼓勵患者發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力，進(jìn)而降低不良情緒導(dǎo)致的身體不適等癥狀。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用24項(xiàng)版漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和Morisky服藥依從性量表，通過與患者交談和觀察的方式分別在入組時、治療6周后對患者進(jìn)行測評。其中Morisky服藥依從性量表4個標(biāo)準(zhǔn)性問題均回答“否”認(rèn)為依從性良好，4個問題只要有1個或1個以上回答“是”則認(rèn)為依從性不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入組時HAMD-24、HAMA評分及服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療6周后兩組患者的HAMD-24、HAMA評分均較入組時明顯下降，服藥依從性較入組時明顯增高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；與對照組比較，治療6周后干預(yù)組HAMD-24、HAMA評分均較低，服藥依從性較高，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

抑郁癥是一種以情緒低落、興趣減退、思維遲緩、認(rèn)知功能損害為主要特征的情感障礙性疾病，具有患病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和自殺率高等特點(diǎn)。已有大量研究證實(shí)，抑郁癥患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為注意和記憶能力降低、認(rèn)知歪曲以及相關(guān)的言語理解、邏輯分析、應(yīng)對技巧等執(zhí)行功能受損等。認(rèn)知理論認(rèn)為，引起人們情緒和行為問題的原因不是事件本身，而是人們對事件的認(rèn)知，認(rèn)知、情感和行為相互聯(lián)系、相互影響。大部分抑郁癥患者對自身和周邊環(huán)境存有消極情緒，如無端地自罪自責(zé)，時?？浯笞约旱娜秉c(diǎn)，縮小自己的優(yōu)點(diǎn)，更多地看到事情消極的一面等。這種認(rèn)知上的不合邏輯性必將引起消極的行為應(yīng)對方式，從而影響患者的治療依從性及治療效果[9-10]。學(xué)習(xí)理論認(rèn)為人的一切行為，包括適應(yīng)性行為和習(xí)慣，都可以通過學(xué)習(xí)獲得，消極反應(yīng)及不良行為也可以通過學(xué)習(xí)得到矯正。認(rèn)知行為療法是一種以認(rèn)知理論、學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，采用各種認(rèn)知矯正和行為治療技術(shù)以達(dá)到改變不良認(rèn)知、消除不良情緒和行為的理論和實(shí)踐體系。這種方法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸起著非常重要作用，治療具有積極、主動性等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用中已顯示良好的干預(yù)效果[7，11-12]。李桂林等[13]在226例有自殺意念抑郁癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)后2、4和8周，干預(yù)組HAMD評分、認(rèn)知障礙因子自殺項(xiàng)評分明顯低于對照組，認(rèn)為認(rèn)知行為干預(yù)能有效改善抑郁癥患者的抑郁嚴(yán)重程度和自殺意念。張慶君[14]的研究中顯示，應(yīng)用認(rèn)知行為療法有助于提高抑郁癥患者的療效，消除心理障礙，減少復(fù)發(fā)。

本研究干預(yù)組在藥物治療的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，首先通過與患者及家屬的溝通，充分了解引起患者消極情緒的激發(fā)事件及其相應(yīng)的行為應(yīng)對方式，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用認(rèn)知理論向患者闡述自動思維在激發(fā)事件與異常反應(yīng)之間的作用。其次通過病例列舉、角色扮演、情景模擬的形式幫助患者認(rèn)清自身存在的歪曲、不合理的負(fù)性自動思維，以及負(fù)性自動思維對自身情緒及行為的消極影響。此外，通過家庭作業(yè)方式使患者每天進(jìn)行積極的自我對話，回顧自己的優(yōu)點(diǎn)，并對自己存在的不良行為及認(rèn)知如何采取積極的應(yīng)對方法進(jìn)行記錄，以達(dá)到學(xué)會應(yīng)用積極的認(rèn)知方式矯正異常行為或心理障礙的目的。本組患者入院時顯示均有不同程度的負(fù)性自動思維，表現(xiàn)為不同形式的邏輯錯誤，如情緒推理、選擇性注意、過度引申、非此即彼的絕對思想、災(zāi)難化等。然而多數(shù)患者并不能夠意識到這些思想的存在及對自身不良情緒、行為的影響，說明這些思想已經(jīng)成為他們自動思維方式的一部分。本研究通過認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組在治療6周后HAMD-24、HAMA評分顯著低于對照組（P<0.05），結(jié)果與文獻(xiàn)[15]一致，表明抑郁癥患者存在對己、對人、對事物錯誤、歪曲或紊亂的負(fù)性自動想法，以至于產(chǎn)生消極、悲觀的抑郁情緒以及無助、無望、甚至絕望的想法。說明通過認(rèn)知行為干預(yù)，能夠幫助患者識別自身存在的負(fù)性自動思維，從而矯正錯誤、歪曲的認(rèn)知，達(dá)到正確對待自身疾病，進(jìn)而促進(jìn)患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的緩解。

抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療，其中包括以控制癥狀為主要目的的急性期治療及預(yù)防復(fù)燃、復(fù)發(fā)的鞏固期和維持期治療[2]。在抑郁癥全程治療過程中，良好的服藥依從性是保證治療安全有效、降低復(fù)發(fā)率的重要手段之一[16]。但目前現(xiàn)狀并不樂觀，文獻(xiàn)[17]報道抑郁癥患者的服藥依從性僅為30%～60%。呂克梅[18]對112例抑郁癥患者的隨訪結(jié)果顯示，文化程度差異性與服藥依從性密切相關(guān)，多元回歸分析顯示患者對維持服藥認(rèn)識不足、出現(xiàn)或擔(dān)心藥物不良反應(yīng)是依從性差的獨(dú)立危險因素。程勇等[19]對135例抑郁癥患者的調(diào)查結(jié)果顯示，依從性較好的抑郁癥復(fù)發(fā)率為26.7%，依從性較差的其復(fù)發(fā)率高達(dá)93.8%。因此，發(fā)現(xiàn)影響服藥依從性的相關(guān)因素并給予針對性干預(yù)，對提高療效、減少復(fù)發(fā)具有重要意義。

本研究在患者入院初期通過與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分了解患者對藥物治療存在的錯誤認(rèn)知及負(fù)性情緒體驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上給予針對性干預(yù)以取得配合治療。如向認(rèn)知水平低的患者及家屬一方面積極宣教藥物治療重要性，另一方面積極、主動說明目前藥物治療的作用特點(diǎn)及可能的不良反應(yīng)，從而降低或消除患者在藥物治療過程中可能出現(xiàn)的負(fù)性情緒體驗(yàn)。在癥狀基本得到控制的病情穩(wěn)定階段，主要進(jìn)行抑郁癥相關(guān)常識的認(rèn)知干預(yù)，并結(jié)合患者實(shí)際，分析抑郁癥的病因、癥狀及藥物治療等情況，發(fā)現(xiàn)不良的藥物反應(yīng)及時處理，矯正患者對抗抑郁藥物治療過程中過于關(guān)注藥物副作用的錯誤認(rèn)知及負(fù)性體驗(yàn)，從而幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在病情鞏固期，幫助患者認(rèn)識導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的主要因素，掌握適應(yīng)家庭、社會生活的自我調(diào)控技巧，同時強(qiáng)調(diào)堅持規(guī)律服藥的重要性。結(jié)果顯示，干預(yù)組在治療6周后服藥依從性較治療前及對照組同期均有顯著增高（P<0.05），表明在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，可有效提高患者的服藥依從性，提示患者對抑郁癥的認(rèn)知水平與治療依從性相關(guān)。

綜上所述，抑郁癥患者存在對己、對人、對事物的選擇性負(fù)性認(rèn)知，如消極的自我評價、非此即彼的絕對思想等，這種不良的認(rèn)知心理嚴(yán)重影響患者的治療依從性與康復(fù)效果。藥物治療能夠有效緩解抑郁癥患者的不良情緒和軀體癥狀，認(rèn)知行為干預(yù)能夠通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，更能有效提高患者對抑郁癥的認(rèn)知水平和治療依從性，進(jìn)而達(dá)到控制、調(diào)節(jié)不良情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)的協(xié)同效應(yīng)。

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（收稿日期：2016-12-19） （本文編輯：周亞杰）