李小勇 林建美

[摘要] 目的 探討Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)聯(lián)合多模式血管再通術(shù)治療急性腦梗死的效果。 方法 分析四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2012年1月～2018年10月收治的99例急性腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組（49例）和觀察組（50例）。對(duì)照組采用Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合動(dòng)脈溶栓術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)等多個(gè)模式的血管再通術(shù)進(jìn)行治療。觀察兩組患者發(fā)病-置鞘成功時(shí)間、發(fā)病-血管再通時(shí)間;觀察兩組患者干預(yù)前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和改良Rankin評(píng)分量表（mRS）評(píng)分;觀察兩組患者血管再通率和臨床治療總有效率。 結(jié)果 兩組患者發(fā)病-置鞘成功時(shí)間、發(fā)病-血管再通時(shí)間、干預(yù)前NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組患者的NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者血管再通率、臨床治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)聯(lián)合多模式血管再通術(shù)治療急性腦梗死患者，改善了神經(jīng)功能，提高了血管再通和療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù);多模式血管再通術(shù);急性腦梗死;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;改良Rankin評(píng)分量表

[中圖分類號(hào)] R783.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（a）-0158-04

[Abstract] Objective To approach effect of Solitaire stent mechanical thrombolysis combined with multimode vascular reoperation in the treatment acute cerebral infarction. Methods Clinical data of 99 patients with acute cerebral infarction in Neurology Department of Ziyang First People′s Hospital of Sichuan Province from January 2012 to October 2018 were analyzed， and they were grouped by different treatment methods， control group （49 cases） and detection group （50 cases）. The control group was treated with Solitaire stent mechanical thrombolysis， while the observation group was treated with multimode vascular reoperation， including combined arterial embolization， balloon dilation and stent implantation etc， on the basis of the control group. The disease-successfully scabbed time， disease-vascular bypass time of patients in the two groups were observed; the National Institutes of health stroke scale （NIHSS） score and modified Rankin scale （mRS） score of patients in the two groups before and after intervention were observed; vascular bypass rate and clinical treatment total efficiency rate of patients in the two groups were observed. Results There were no statistically significant difference in disease-successfully scabbed time， disease-vascular bypass time， and NIHSS and mRS scores between two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention， the NIHSS score and mRS score of two groups were lower than before intervention， and those of the detection group were lower than the control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The vascular bypass rate and clinical treatment total efficiency rate were compared between two groups， the differences were statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Solitaire stent mechanical thrombolysis combined with multimode vascular reoperation in the treatment of acute cerebral infarction can improve the nerve function， increase vascular bypass and curative effect， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Solitaire stent mechanical thrombolysis; Multimode vascular reoperation; Acute cerebral infarction; National Institutes of health stroke scale; Modified Rankin scale

急性腦梗死屬于臨床常見(jiàn)的危重癥疾病，其容易造成患者腦部功能障礙，發(fā)生率相對(duì)較高[1-2]。急性腦梗死的發(fā)病因素復(fù)雜，病情變化迅速，死亡率達(dá)到20%，嚴(yán)重致殘率可能達(dá)到50%，是腦血管疾病常見(jiàn)的致殘、致死原因[3-4]。腦梗死可以分為兩類，其中缺血性腦梗死比較常見(jiàn)，占全部發(fā)生率的85%，臨床治療以盡快地恢復(fù)腦組織血流灌注為準(zhǔn)則[5-6]。常用的治療方法包括靜脈、動(dòng)脈溶栓術(shù)、靜脈或動(dòng)脈分別聯(lián)合機(jī)械溶栓、機(jī)械取栓術(shù)，其中腦血管內(nèi)機(jī)械取栓效果更加顯著，可以提高大血管閉塞再通率，其具有更高的血管再通率和更長(zhǎng)的“時(shí)間窗”[7-8]。筆者分析四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院）收治的99例急性腦梗死患者的臨床資料，擬探討Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)結(jié)合各類血管再通術(shù)治療的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2018年10月我院收治的99例急性腦梗死患者，根據(jù)患者客觀病情選擇治療方案，根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組49例，男28例，女21例;年齡40～70歲，平均（58.4±10.3）歲;并發(fā)癥：高血壓病19例，糖尿病15例;發(fā)病時(shí)平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[11]（11.3±6.2）分。觀察組50例，男27例，女23例;年齡41～72歲，平均（59.4±10.1）歲;并發(fā)癥：高血壓病22例，糖尿病14例，發(fā)病時(shí)平均NIHSS評(píng)分（11.7±6.4）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間<6 h的前循環(huán)腦梗死，發(fā)病12 h內(nèi)有后循環(huán)腦梗死;②患者有明顯的神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間>1 h;③NIHSS≥8分;④影像學(xué)確診為顱內(nèi)大血管閉塞;⑤患者家屬對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查，顯示顱內(nèi)出血患者;②機(jī)體各類重要臟器功能障礙者;③有抗血小板聚集治療禁忌證患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)進(jìn)行治療，患者保持平臥位，通過(guò)2%利多卡因注射液在患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行局部麻醉，放置6F或者是8F動(dòng)脈鞘，如果穿刺不能成功，可以再選擇左側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺[9-10]。通過(guò)微導(dǎo)絲引導(dǎo)，微導(dǎo)管經(jīng)過(guò)患者血管閉塞位置，放置在遠(yuǎn)端。根據(jù)微導(dǎo)管造影結(jié)果，對(duì)遠(yuǎn)端血管通暢程度進(jìn)行確認(rèn)，然后將Solitaire AB支架放置在血管閉塞的位置，經(jīng)過(guò)微導(dǎo)管釋放，通過(guò)造影檢查，觀察血流通暢程度，觀察5 min再將微導(dǎo)管和支架同時(shí)撤回取出血栓。在取栓過(guò)程中，將三通的連接管接上20 mL的注射器，逐步地緩慢負(fù)壓回抽血液，此操作可以減少破碎血栓發(fā)生逃逸，進(jìn)而避免了二次栓塞的發(fā)生。如果有需要，可以在每次取栓完成后，進(jìn)行造影復(fù)查，觀察血管再通情況。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合動(dòng)脈溶栓術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)等多個(gè)模式的血管再通術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于血管再通失敗或者是血管再通之后，血管殘留狹窄比例≥70%，遠(yuǎn)端血流灌注能力不足者，可以利用微導(dǎo)絲交換，將Maverick球囊放置其中，對(duì)球囊進(jìn)行擴(kuò)張，機(jī)械性碎栓，從而改善患者血管狹窄情況。如果球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，仍然有明顯的殘余狹窄，遠(yuǎn)端的血液灌注水平不足，Solitaire AB支架在狹窄的位置進(jìn)行定位釋放。如果動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，患者血管的再通效果不理想，或者是有遠(yuǎn)端的分支栓塞，可給予重組組織型纖溶酶原激活劑，進(jìn)行接觸性動(dòng)脈溶栓治療。具體方法如下：通過(guò)微導(dǎo)絲引導(dǎo)，將微導(dǎo)管置于閉塞血管遠(yuǎn)端，利用微導(dǎo)管造影對(duì)遠(yuǎn)端血管通暢程度進(jìn)行確認(rèn)，分別在血管閉塞段的遠(yuǎn)端、近端和血栓內(nèi)，逐步的緩慢性注射rt-PA，rt-PA∶造影劑為2∶3，一邊注射一邊觀察血管再通情況，并且要注意造影劑外滲情況，rt-PA劑量按照0.3 mg/kg進(jìn)行計(jì)算，總劑量≤20 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者發(fā)病-置鞘成功時(shí)間、發(fā)病-血管再通時(shí)間

1.3.2 觀察兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分和改良Rankin 評(píng)分量表（mRS）評(píng)分? NIHSS評(píng)分主要對(duì)患者的意識(shí)、視野、面部、肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍0～42分，患者隨著NIHSS評(píng)分逐步升高，患者神經(jīng)功能越差[11]。mRS評(píng)分主要評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能、日常生活能力、工作或?qū)W習(xí)能力，評(píng)分0～6分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者機(jī)體狀況越差[12]。

1.3.3 觀察兩組患者血管再通率? 根據(jù)數(shù)字血管造影系統(tǒng)（DSA）檢查結(jié)果對(duì)腦血管再通情況進(jìn)行分級(jí)[13]，完全再通：通過(guò)DSA顯示血管顯影清晰;部分再通：DSA顯示血管遠(yuǎn)端側(cè)有部分顯影，顯影淺淡或者不是十分清晰;未再通：DSA顯示血管遠(yuǎn)端沒(méi)有顯影。再通率=完全再通+部分再通。

1.3.4 觀察兩組患者臨床治療總有效率? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床治愈：患者各類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均消失，NIHSS降低比例>90%，顯效：患者各類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善，NIHSS評(píng)分降低比例>46%～90%;有效：患者各類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有所緩解，NIHSS評(píng)分降低比例>18%～46%;無(wú)效：患者各類神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無(wú)改善，甚至有嚴(yán)重趨勢(shì)，NIHSS評(píng)分降低比例≤18%[14]?？傆行?臨床治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)病-置鞘成功時(shí)間、發(fā)病-血管再通時(shí)間比較

兩組患者發(fā)病-置鞘成功時(shí)間、發(fā)病-血管再通時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血管再通率比較

兩組患者血管再通率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者臨床治療總有效率比較

兩組患者臨床治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

急性腦梗死作為一種嚴(yán)重的腦血管事件，其高致殘率、高致死率，在近年來(lái)有持續(xù)性升高趨勢(shì)，在患者各類死亡原因中居第三位[15-16]。機(jī)械取栓術(shù)是臨床治療急性腦梗死常用方法，尤其是近些年新興的介入技術(shù)。另外，近年來(lái)神經(jīng)介入技術(shù)不斷發(fā)展和更新，動(dòng)脈內(nèi)接觸性溶栓術(shù)、動(dòng)脈支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等多模式血管再通術(shù)，在腦梗死患者中廣泛應(yīng)用，可以作為動(dòng)脈取栓術(shù)的一種補(bǔ)救性技術(shù)，提高臨床效果，保證患者預(yù)后。

Solitaire支架是一類新型取栓裝置，有一定的自膨脹性，可以完全性釋放在腦血栓段，也可以完全回撤，臨床上起初應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)，后來(lái)應(yīng)用于腦梗死患者機(jī)械取栓，通過(guò)研究證實(shí)效果明顯，安全可靠[17-18]。血管再通和患者預(yù)后水平有著密切的關(guān)系，血管再通率也是腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[19-20]。有資料顯示[21-22]，血管再通促使臨床獲得良好預(yù)后的概率增加4.5倍。急性腦梗死多發(fā)生于中老年患者，動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管狹窄是誘發(fā)腦梗死的重要因素。單純的動(dòng)脈取栓術(shù)治療效果受到一定程度限制，常可能有殘留責(zé)任血管的重度狹窄，對(duì)遠(yuǎn)端流域的供血造成嚴(yán)重影響，增加了腦血管再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)性。栓子栓塞誘發(fā)腦梗死的患者，比如心源性栓子屬于陳舊性血栓，支架系統(tǒng)對(duì)于這一類栓子的捕獲性不是十分理想，有部分患者通過(guò)多次的、反復(fù)性的取栓，仍然不能將血栓取出，影響了血管的開通。對(duì)于一些導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)性的進(jìn)入退出，仍然不能開通的血管，可以通過(guò)置入支架、球囊擴(kuò)張獲得良好的效果。有資料研究顯示[23-24]，通過(guò)小球囊進(jìn)行血管擴(kuò)張，擴(kuò)張過(guò)程比較輕柔，血管再通后，血管管徑大于正常管徑的50%即可，并且動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架置入術(shù)，血管再通率可以達(dá)到91.2%。SARIS屬于針對(duì)責(zé)任血管置入支架，其對(duì)于血管再通、血流及時(shí)恢復(fù)具有很好的效果。

本研究通過(guò)分析我院收治的99例急性腦梗死患者臨床資料，比較兩組患者發(fā)病-置鞘成功時(shí)間、發(fā)病-血管再通時(shí)間發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)操作時(shí)間方面基本無(wú)明顯差異，且兩組患者干預(yù)前NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均提示兩組具有可比性。干預(yù)后兩組患者NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組患者血管再通率、臨床治療總有效率高于對(duì)照組，提示Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)聯(lián)合多模式血管再通術(shù)治療，可以更好地改善患者神經(jīng)功能和機(jī)體功能。

綜上所述，Solitaire支架動(dòng)脈取栓術(shù)聯(lián)合多模式血管再通術(shù)治療急性腦梗死患者，改善了神經(jīng)功能，提高了血管再通和療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-07? 本文編輯：任? ?念）