賴寶春 郭薇 王新康 葉振盛

[摘要] 目的 評估M型超聲新技術(shù)評價右室流出道（RVOT）起源室性早搏（PVB）患者的左心室收縮功能的應(yīng)用價值。 方法 選取2015年11月～2018年11月在福建省立醫(yī)院就診的45例RVOT起源PVB患者作為實驗組，45名健康人作為對照組。分別在正常心搏及PVB時，采用OME系統(tǒng)于二尖瓣環(huán)6個位點(diǎn)處測得收縮期峰值速度，作為收縮功能的評價指標(biāo)。 結(jié)果 竇性心律時，實驗組在左室前壁、側(cè)壁、后壁節(jié)段的瓣環(huán)收縮期峰值速度較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組PVB時瓣環(huán)所有位點(diǎn)的收縮期峰值速度均小于竇性心律時，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 全方向M型超聲測量的二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度可以有效評價RVOT起源PVB患者的左心室收縮功能。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動描記術(shù);室性早搏復(fù)合征;左心室功能

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0150-05

[Abstract] Objective To evaluate the application value of omni-directional M-mode echocardiography in the evaluation of systolic function of left ventricular in patients with premature ventricular beat （PVB） from right ventricular outflow tract （RVOT）. Methods From November 2015 to November 2018， 45 patients with PVB from RVOT admitted to Fujian Provincial Hospital were selected as the experimental group and 45 healthy people were selected as the control group. The peak myocardial systolic velocities were measured by OME at 6 sites of mitral annular during sinus rhythm and PVB beats respectively. Results At the normal sinus beat， the peak myocardial systolic velocities of mitral annular in the left ventricular anterior， lateral， and posterior segments of the experimental group in normal sinus rhythm were significantly decreased than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experimental group， the peak myocardial systolic velocities of mitral annular of all sites of in PVB were lower than those in the normal sinus rhythm， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The peak myocardial systolic velocities can effectively evaluate the changes of left ventricular systolic function of the patients with PVB from RVOT.

[Key words] Echocardiography; Ventricular premature beat; Left ventricular function

室性早搏（premature ventricular beat，PVB）在臨床上非常多見，診療上存在較多的爭議，這類患者可伴或不伴有心臟的器質(zhì)性病變，起源于右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）的患者常無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常，臨床也稱其為特發(fā)性早搏。近年的研究表明，即使是這類良性的早搏，如果病程長，頻率高，也會逐漸對心功能造成損害，所以在沒有明顯結(jié)構(gòu)異常前評價PVB對心功能的早期影響至關(guān)重要。全方向M型超聲心動圖（omni-directional M-mode echocardiography，OME）是新近興起的超聲成像新技術(shù)，它能夠?qū)崿F(xiàn)在心臟二維圖像上任意放置多條M型超聲取樣線[1]，可以360°多角度旋轉(zhuǎn)，既保留了傳統(tǒng)M型超聲較高的空間-時間分辨率，又彌補(bǔ)了取樣線不足、角度限制等缺陷不足，已有效運(yùn)用于多種疾病的心功能評價中[2-3]，本文擬評價該新技術(shù)在特發(fā)性室性早搏患者病情評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2018年11月在福建省立醫(yī)院（以下簡稱“我院）診療的45例頻發(fā)PVB患者作為實驗組，其中男25例，女20例;年齡14～65歲，平均（48±16）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)心電圖檢查提示早搏次數(shù)>10 000次/24 h，心電圖提示異位激動點(diǎn)位于RVOT，有以下特征：室早呈單形性、左束支傳導(dǎo)阻滯形;Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高大R波[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查及普通超聲有器質(zhì)性心臟病的患者;左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）<55%的患者;采集圖像前1周內(nèi)服用抗心律失常藥物的患者。對照組共45名，男30名，女15名;年齡18～66歲，平均（52±14）歲，均為健康志愿者。兩組年齡、性別比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

研究對象連續(xù)入組，均行普通18導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。選擇的超聲儀器型號為GE Vivid E9，M5Sc探頭，頻率2.0～3.5 MHz，由經(jīng)驗豐富的超聲心動圖醫(yī)師采集清晰、完整的心臟超聲系列切面，實驗組留取竇性及室性心搏時3個完整心動周期動態(tài)圖像，對照組留取3個完整心動周期動態(tài)圖像，兩組均測量左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、M型超聲測量左室短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）;采用二維辛普森法測量左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）;采用組織多普勒超聲測量收縮期二尖瓣環(huán)峰值速度（peak systolic velocity of mitral annulus，Sa）。將動態(tài)圖像導(dǎo)入OME系統(tǒng)后進(jìn)行處理，啟用M型超聲圖像生成程序，同一心動周期內(nèi)，分別于二尖瓣環(huán)的前壁、側(cè)壁、后壁、下壁、前間隔、后間隔六個位點(diǎn)處放置M型超聲取樣線，自動生成M型超聲圖形，顯示室壁隨心動周期的運(yùn)動位移變化（圖1），由同一個有經(jīng)驗的超聲心動圖醫(yī)師描繪清晰的瓣環(huán)心內(nèi)膜面，系統(tǒng)會自動生成速度-時間曲線（圖2），再由操作者測量并記錄瓣環(huán)收縮期峰值速度（peak myocardial systolic velocities，Vs）。

同一心動周期內(nèi)在二尖瓣環(huán)的側(cè)壁后間隔兩個位點(diǎn)處放置M型超聲取樣線，顯示器左側(cè)會自動生成M型超聲圖形，顯示室壁運(yùn)動位移改變情況

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，均經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

竇性心律時，兩組LVEDD、LVEDV、FS、EF、Sa比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1。實驗組在瓣環(huán)前壁、側(cè)壁、后壁節(jié)段測量所得的Vs小于對照組（P < 0.01）;其他節(jié)段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

室性早搏時LVEDD、LVEDV、FS、EF、Sa均較正常搏動時數(shù)值小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。在所測量的全部節(jié)段，早搏時的Vs均小于竇性心律時，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），見表2。

3 討論

臨床上傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，PVB一般都不會造成心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，屬于良性的心律失常，不主張積極對其藥物干預(yù)或消融治療[5-6]，然而隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)如果患者的PVB頻發(fā)，而且病程較長，會出現(xiàn)心臟功能的逐步下降，結(jié)構(gòu)也會發(fā)生變化，最終有可能發(fā)展為心律失常性心肌病[7-8]，早期這種心臟改變是可逆的，所以評價PVB對心功能的早期影響并作出診療抉擇有較大的臨床意義[9]。PVB后期的超聲心動圖表現(xiàn)有：心腔擴(kuò)大，多瓣膜反流，室壁運(yùn)動異常，LVEF降低[10]，而在發(fā)展為心肌病之前，大多數(shù)患者上述指標(biāo)都可能處在正常范圍，當(dāng)出現(xiàn)上述超聲表現(xiàn)時，PVB往往對心臟已經(jīng)造成了較長程的損傷，治療的成本加大，且預(yù)后較差。超聲在心律失常方面的應(yīng)用逐漸增多，早期在無明顯癥狀的情況下，應(yīng)用超聲新技術(shù)發(fā)現(xiàn)隱匿性的心功能損害有重要意義[11]，有助于治療方向的選擇，比如接受藥物或者射頻消融術(shù)，患者可以從中獲益。

心臟在力的作用下發(fā)生形變、擺動、旋轉(zhuǎn)，各個節(jié)段的收縮運(yùn)動，以及各部位運(yùn)動的協(xié)調(diào)性決定了心臟最終的收縮功能。目前，臨床上多采用超聲心動圖，以左心室舒張末容積、心搏出量、左心室短軸縮短率、左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)來評價患者心功能，但上述各指標(biāo)都有一定的局限性：二維超聲測量LVEF是基于對左室?guī)缀涡螒B(tài)的假設(shè)，腔室大小的測量往往誤差較大，而且該指標(biāo)評價的是左心室整體泵功能，不能檢測局部心肌功能，所以對早期隱匿的心功能損害檢測效能受限。新技術(shù)方面，主要有斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)和定量組織多普勒成像技術(shù)[12]，其都有一定的缺陷：組織多普勒成像技術(shù)受角度限制，主要局限于心臟縱軸方向的運(yùn)動評價[13]，斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)仍依賴于二維圖像，斑點(diǎn)漂移等不足限制了它的廣泛應(yīng)用[14-15]。傳統(tǒng)M型超聲具有取樣線數(shù)量限制，具有角度依賴性，準(zhǔn)確性受到臨床質(zhì)疑，而本研究采用的OME系統(tǒng)克服了上述不足，能夠在同一心動周期同步分析心臟多個節(jié)段的運(yùn)動，兼具傳統(tǒng)M型技術(shù)良好的時間-空間分辨力，實踐證明該技術(shù)所測數(shù)值具有很好的準(zhǔn)確率和可重復(fù)性[16-17]，已成功應(yīng)用于多種疾病新運(yùn)動信息的提取?？v行心肌長軸方向上的運(yùn)動很重要，它的做功在左心室整體收縮中貢獻(xiàn)巨大，二尖瓣環(huán)是一個馬鞍型的纖維結(jié)構(gòu)，是左心房和左心室間的連接通道，它在縱軸方向上隨心動周期的的收縮及舒張運(yùn)動可以直接反映左心室心肌纖維變化特征[18]。各個位點(diǎn)上測得的二尖瓣環(huán)的收縮運(yùn)動速度可以反映心臟的局部收縮功能，再加上各節(jié)段運(yùn)動的協(xié)調(diào)性決定了心室整體收縮功能。

在研究中發(fā)現(xiàn)，正常心搏時，兩組LVEDD、LVEDV、FS、EF、Sa等常規(guī)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而OME檢測提示：在前壁、側(cè)壁及后壁這3個節(jié)段，PVB組的Vs較對照組減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），反映出室壁局部收縮功能的減低。研究認(rèn)為，室性早搏介導(dǎo)的心功能損害是復(fù)雜的多因素參與過程[19]，心肌纖維收縮依賴正常的細(xì)胞功能、肌束機(jī)構(gòu)、電生理及能量通道，PVB導(dǎo)致束支傳導(dǎo)阻滯樣的改變[20]，心臟機(jī)械運(yùn)動的長期不同步會導(dǎo)致心肌細(xì)胞的持續(xù)損傷，可能與舒張間期的改變、心肌灌注、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌變化相關(guān)，病理表現(xiàn)主要有代謝產(chǎn)物蓄積、細(xì)胞器增生和變性、部分收縮有效成分紊亂和丟失，最終可以引起心律失常性心肌病[21-22]，而且24 h監(jiān)測到的早搏數(shù)量是心肌病的獨(dú)立預(yù)測因素[23]，部分研究機(jī)構(gòu)對PVB行導(dǎo)管消融術(shù)并進(jìn)行為期半年的隨訪發(fā)現(xiàn)LVEF逐漸恢復(fù)提示了該類心肌病的可逆性[24]，心功能的早期恢復(fù)可能和細(xì)胞損傷、炎性因子的消失以及人體內(nèi)細(xì)胞凋亡過程的改變有關(guān)[25-26]。頻發(fā)PVB終止后，恢復(fù)竇性心律，房室舒縮節(jié)律正常，心肌血流灌注增加，細(xì)胞凋亡減少，血中部分神經(jīng)激素水平也會降低，有利于心肌重構(gòu)和心功能的改善[27]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者在PVB時LVEDD、LVEDV、FS、Sa、EF的測值均小于竇性心律時（P < 0.05）。EF反映出左心室整體泵功能的下降，F(xiàn)S反映出左心室短軸水平的收縮功能，Sa是左心室長軸方向的收縮功能指標(biāo)[28]。EF、FS、Sa的降低表明PVB時左心室整體收縮功能的降低。通過OME檢測也發(fā)現(xiàn)，PVB時二尖瓣環(huán)各個位點(diǎn)的收縮期峰值速度均低于正常心搏時，究其原因：早搏使心動周期提前，左心室舒張時間縮短，心室腔尚未達(dá)到最大充盈量，左心室舒張期容量和靜脈回流量的減少直接引起心肌初長度的減小，后者與心肌收縮張力呈正比，最終的結(jié)果就是心室肌缺乏有效收縮、左心搏出量下降。并且在本研究中，患者由右心室流出道的異位起搏點(diǎn)發(fā)放沖動，擾亂了心肌的正常傳導(dǎo)途徑，引起左心室各節(jié)段運(yùn)動不協(xié)調(diào)，也是進(jìn)一步造成左室收縮功能下降的重要因素。

本研究提示，OME能夠較客觀準(zhǔn)確地反映PVB時左室收縮功能降低，及早發(fā)現(xiàn)隱匿性的心肌損害。雖然二維圖像質(zhì)量仍影像著OME系統(tǒng)檢測的靈敏度及準(zhǔn)確性，但是隨著技術(shù)的進(jìn)步，高幀頻探頭的出現(xiàn)，組織諧波顯像技術(shù)的發(fā)展，圖像質(zhì)量可以得到顯著改善，伴隨著操作熟練度的提高，OME系統(tǒng)的應(yīng)用范圍將越來越廣泛。

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（收稿日期：2019-01-22? 本文編輯：任? ?念）