王自然 崔言森 趙廣健 鄭梅 戴守平 劉淑蘭 孫全余

[摘要] 目的 探討磁敏感加權(quán)成像（SWI）、顱腦CT在診斷急性缺血性腦卒中（AIS）靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化（HT）中的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年6月山東省臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院急診科收治的855例阿替普酶靜脈溶栓患者的臨床資料，所有患者均給予SWI、顱腦CT檢查，比較兩種影像方法識別溶栓后腦出血的情況，觀察不同歐洲急性卒中協(xié)作研究的HT影像學(xué)分型患者腦出血情況。 結(jié)果 SWI檢查發(fā)現(xiàn)133（15.6%）例患者發(fā)生HT，其中出血性梗死（HI）-1型79例，HI-2型33例，腦實質(zhì)出血（PH）-1型12例，PH-2型9例。CT檢查發(fā)現(xiàn)103（12.0%）例患者發(fā)生HT，其中HI-1型53例，HI-2型29例，PH-1型12例，PH-2型9例。SWI的HI-1型出血率檢出率高于CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余各型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 SWI能夠更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)AIS溶栓后微出血，在指導(dǎo)臨床抗栓或抗凝治療方面具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 磁敏感加權(quán)成像;靜脈溶栓;急性缺血性腦卒中;出血轉(zhuǎn)化

[中圖分類號] R743.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0155-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of hemorrhagic transformation （HT） after intravenous thrombolytic therapy with alteplase in acute ischemic stroke （AIS） patients by susceptibility weighted imaging （ SWI）. Methods Clinical data of 855 AIS patients who received intravenous alteplase therapy in Emergency Department of Linyi People′s Hospital Brain Hospital of Shandong Province from January 2016 to June 2018 were retrospectively analyzed， all patients were given SWI and brain CT detection respectively， two imaging methods were compared on the identification of cerebral hemorrhage after thrombolysis， and the incidence of cerebral hemorrhage of patents with different ECASS classification was observed. Results There were 133 （15.6%） patients with HT detected by SWI after thrombolysis， including 79 cases of hemorrhagic infarction （HI） -1， 33 cases of HI-2， 12 cases of parenchymal hematoma （PH） -1 and 9 cases of PH-2. There were 103 （12.0%） patients with HT detected by CT after thrombolysis， including 53 cases of HI-1， 29cases of HI-2， 12 cases of PH-1 and 9 cases of PH-2. The bleeding rate of HI-1 detected by SWI was higher than CT， the difference was statistically significant （P < 0.05）; there was no statistically significant difference between the other types （P > 0.05）. Conclusion SWI has a higher value in the detection of HT after intravenous thrombolytic therapy， with important clinical significance in the guidance of the antiplatelet or anticoagulant therapy for AIS patients.

[Key words] Susceptibility weighted imaging; Intravenous thrombolytic therapy; Acute ischemic stroke; Hemorrhagic transformation

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上常見的急性腦血管疾病，2010年全球疾病負(fù)擔(dān)組織報告指出[1]，中國是全世界腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，2008年第三次全國死因調(diào)查顯示，腦卒中已經(jīng)成為我國第一致死疾病，而缺血性腦卒中發(fā)病率占腦卒中總數(shù)的69.6%～70.8%[2-3]。近年來阿替普酶靜脈溶栓已被循證醫(yī)學(xué)證明是治療AIS、盡快恢復(fù)血流灌注最為有效的治療手段之一[4]，并被美國和歐洲推選為AIS治療的首選方法，然而使用阿替普酶靜脈溶栓后容易發(fā)生出血，尤其是發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血者臨床預(yù)后差，病死率高達(dá)50%～90%[5]。隨著對出血轉(zhuǎn)化的重視[6]。國內(nèi)外學(xué)者對出血轉(zhuǎn)化進(jìn)行了大量研究，但目前為止，國內(nèi)外對阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生的出血情況仍不一致，各種報道出血率不一[7-9]。既往對溶栓后出血的檢測主要依賴CT檢查，但其對微小出血的敏感性、特異性僅為63.0%和57.7%[10]。近幾年來隨著MRI新技術(shù)發(fā)展，特別是對磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）的深入研究發(fā)現(xiàn)，其在腦微小出血（cerebral microbleeds，CMBs）方面有獨(dú)特的價值[11]。其檢測能力是常規(guī)序列的3～6倍[12]，更易檢測出CT、常規(guī)MRI序列忽略的CMBs[13]。為了更準(zhǔn)確地觀測阿替普酶靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的發(fā)生率，指導(dǎo)溶栓后抗血小板抗凝治療，本研究回顧性的分析山東省臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科所有阿替普酶靜脈溶栓后并行顱腦SWI、CT檢查的AIS患者，根據(jù)出血量大小進(jìn)行統(tǒng)計并按照ECASS出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年6月我院急診科收治的阿替普酶靜脈溶栓治療未行血管內(nèi)橋接治療的1174例AIS患者的臨床資料，除去因各種原因溶栓后未進(jìn)行SWI檢查的319例，實際統(tǒng)計855例靜脈溶栓患者。其中，男445例，女410例;年齡35～87歲，平均（63.5±3.6）歲;患者發(fā)病時間到用藥時間≤4.5 h，個別患者經(jīng)多模式磁共振檢查后延長到6 h;溶栓時血壓<180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），所有溶栓的AIS患者適應(yīng)證和禁忌證參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[14]中制定的標(biāo)準(zhǔn)。入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）評分2～25分，平均（9.36±2.23）分;合并有不同程度的高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、冠心病等病史。

1.2 靜脈溶栓治療方法

所有患者的靜脈溶栓治療藥物為阿替普酶（商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字2002003，50 mg/支，20 mg/支，注射粉劑），溶栓藥物的劑量按0.9 mg/kg計算，其中總劑量的10%先進(jìn)行靜脈注射，剩余的90%在1 h內(nèi)用微量注射泵泵入，溶栓后24 h之內(nèi)不進(jìn)行抗血小板抗凝治療，24 h后進(jìn)行顱腦CT檢查排除腦出血后再使用。溶栓治療48～72 h內(nèi)進(jìn)行頭顱MRI+SWI檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的磁共振片由專人進(jìn)行分析，對發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者按照ECASS出血轉(zhuǎn)化的影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。共分為兩種類型：①出血性梗死（hemohagic infarction，HI），具體又分為HI-1型（散在點狀出血，無占位效應(yīng)）和HI-2型（多個融合的點狀出血，無占位效應(yīng)）。②腦實質(zhì)出血（parenchymal hematoma，PH）又分為PH-I型（血腫位于梗死組織內(nèi)，體積≤30%，梗死灶并有輕微占位效應(yīng)）和PH-2型（血腫體積>30%梗死灶，并有明顯占位效應(yīng)以及遠(yuǎn)隔部位血腫形成）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

SWI檢查發(fā)現(xiàn)共有133例（15.6%）患者發(fā)生溶栓后出血，其中HI-1型79例（9.2%），HI-2型33例（3.9%），PH-1型12例（1.4%），PH-2型9例（1.0%）。CT檢查發(fā)現(xiàn)共有103例（12.0%）患者發(fā)生溶栓后出血，其中HI-1型53例（6.2%），HI-2型29例（3.4%），PH-1型12例（1.4%），PH-2型9例（1.0%）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，SWI組在HI-1型出血率高于CT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余各型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

AIS超早期最有效的藥物治療就是給予阿替普酶溶栓[15]，其有效性已經(jīng)被多個實驗證實，目前被多個國家作為指南推薦[16-18]但是由于阿替普酶溶栓后出血的并發(fā)癥，使很多醫(yī)生及家屬感到恐懼，使這一治療方法的廣泛應(yīng)用受到限制[19]。AIS患者進(jìn)行阿替普酶溶栓治療后，需要在24 h后根據(jù)腦卒中分型進(jìn)行抗凝或抗血小板治療，如果在溶栓后有腦微出血轉(zhuǎn)化，抗血小板或抗凝治療存在加重腦出血的可能，CMBs是相對于出血量較大的腦出血而言，臨床上一般是指腦實質(zhì)內(nèi)直徑<5 mm的小出血灶[20]。由于CMBs患者的出血量較少，臨床癥狀較輕，在CT平掃或MR常規(guī)成像序列檢查中容易被遺漏，若患者病情進(jìn)展常會引起嚴(yán)重后果，甚至死亡[21]。因此需要盡量準(zhǔn)確及時地識別出腦微出血，目前對于溶栓后出血的研究都是使用CT進(jìn)行的，由于CT對于微出血不敏感，因此存在一定的漏診，使得早期抗血小板或抗凝治療存在一定的危險性[22]。

SWI是近幾年新出現(xiàn)的磁共振檢查手段，通過最大限度地強(qiáng)化不同組織間磁敏感效應(yīng)敏感性的差異來顯示病灶的。在顱腦存在微小出血時，出血灶中的去氧血紅蛋白以及含鐵血紅素等是順磁性物質(zhì)，而動脈血中的含氧血紅蛋白是逆磁性物質(zhì)，從而使局部的磁場產(chǎn)生不均勻性，使得小出血灶和周圍組織產(chǎn)生相位差異，這種差異能夠被SWI檢測到。SWI對于顱內(nèi)微小出血灶的靈敏性已被多家研究證實。本研究發(fā)現(xiàn)，SWI組在總出血數(shù)和HI-1型數(shù)均有顯著差異，這主要與SWI在HI-1型方面有更高的檢出率有關(guān)。再次驗證SWI在CMBs方面比CT更加靈敏，這有利于指導(dǎo)溶栓后早期抗血小板抗凝治療。

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（收稿日期：2019-05-02? 本文編輯：任? ?念）