卞文娟, 徐任菊, 王彬彬, 仲瑩瑩, 聶曉寒, 郝秀潔, 薛麗娟, 張 瓊

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 風濕免疫科, 江蘇 南京, 210008)

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種以四肢小關節(jié)疼痛腫脹為特征的系統(tǒng)性炎癥性疾病[1]。研究[2]報道，我國RA的平均發(fā)病率為0.4%。2009年，歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出了RA的診治應遵循“嚴密監(jiān)測”和“達標治療”的原則，并將其融入RA診治指南中?！?018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》中指出RA診治的基本原則亦是“嚴密監(jiān)測”和“達標治療”。對于RA患者，達標治療的目標即達到臨床緩解或至少為低疾病活動度[3]。關節(jié)疼痛作為RA臨床主要表現(xiàn)之一，是評估患者病情、治療、預后情況的重要指標。《2014NICE177骨關節(jié)成人護理及管理指南》建議應該對所有慢性關節(jié)痛，包括RA患者，進行持續(xù)的疼痛評估，評估不當則會影響患者心理和疾病治療，從而造成鎮(zhèn)痛藥濫用、治療不當、生活質量下降。因此，正確地評估患者疼痛可以為醫(yī)生提供準確的治療依據(jù)，是RA患者疾病治療和護理的第一步。基于上述指南對RA患者全面評估的要求，為制定適應RA患者專病疼痛評估規(guī)范，滿足臨床護士對RA患者疼痛評估的需求，且基于本院風濕免疫科尚未形成對RA患者疼痛系統(tǒng)、規(guī)范的評估方法和持續(xù)性教育的現(xiàn)狀，2018年3月—9月本科室將品管圈質量控制方法運用于臨床護理中，開展了以“提高類風濕關節(jié)炎患者疼痛評估正確率”為主題的品管圈活動，并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月(實施前)，調查100例RA患者，實施品管圈活動。2018年8月(實施后)，調查RA患者103例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

經(jīng)過討論選出10名護士為品管圈成員，由護士長擔任輔導員，圈員通過自主報名和評選產(chǎn)生。全體圈員進行頭腦風暴，發(fā)揮創(chuàng)造力和想象力，經(jīng)投票最終確定了圈名和圈徽。圈名為“蝴蝶圈”，蝴蝶寓意患者在精心診療護理下得以康復，破繭成蝶，重獲新生。圈徽為一雙手托起蝴蝶，代表醫(yī)護人員精心呵護患者，驅除疾病。蝴蝶放于手心，展翅欲飛狀寓意圈員像蝴蝶般美麗，猶如“會飛的花朵”般積極進取、朝氣蓬勃，并且會時時以一種樂觀的心態(tài)溫暖和安慰患者。同時建立微信群，方便圈員隨時保持聯(lián)系。

1.2.2 主題選定

通過評價法進行主題評價，投票打分，最終確定“提高類風濕關節(jié)炎患者疼痛評估正確率”為本次品管圈活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃

擬定活動計劃甘特圖，時間以6個月為活動周期，設定具體項目負責人和每項步驟所需時間。

1.2.4 現(xiàn)況把握

開會討論制定改善前RA患者疼痛評估流程圖，并設計制定疼痛評估查檢表。2018年3月，圈員調查100例RA患者，其中被正確評估疼痛的僅67(67.00%)例。根據(jù)調查的結果，繪制改善前RA患者疼痛評估現(xiàn)狀柏拉圖，根據(jù)“80/20”原則，患者疼痛評估意識缺乏、患者疼痛評估知識缺乏、護士正確評估患者疼痛的意識缺乏、疼痛評估工具選擇不合適、護士疼痛評估知識缺乏、社會家屬支持不足這6個因素占影響疼痛評估正確率的81.82%，作為本期活動的改善重點。

1.2.5 目標設定

根據(jù)改善前疼痛評估正確率67.00%，圈能力70.00%，計算目標值。目標值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力=67.00%+(33.00%×81.82%×70.00%)=85.90%。制定目標為到2018年9月將RA患者疼痛評估正確率提高至85.90%，改善幅度為18.90%。

1.2.6 現(xiàn)況解析

依據(jù)改善前RA患者疼痛評估查檢表進行原因分析，繪制影響RA患者疼痛評估正確率的魚骨圖(見圖1)。

圖1 影響RA患者疼痛評估正確率的魚骨圖

1.2.6.1 要因分析： 分析魚骨圖，圈員投票打分，根據(jù)“80/20”原則，選擇總分>(3×人數(shù))×80%為要因，即總分>26.4為要因，分別為：①護士對疾病相關知識缺乏；②護士對疼痛復評意識缺乏；③疼痛評估專人監(jiān)管不到位；④護士對疼痛評估相關知識缺乏；⑤對患者培訓不到位。

1.2.6.2 真因分析： 2018年4月，應用查檢表對5個要因進行調查。分析出真因為3項，分別是護士對疾病相關知識缺乏、護士對疼痛復評意識缺乏、疼痛評估專人監(jiān)管不到位。

1.2.7 對策擬定

針對以上3項真因，全體圈員頭腦風暴擬訂7個對策：①制定宣傳手冊；②制作宣傳欄；③每日晨間交班時培訓、考核責任護士；④加強交接班；⑤提醒板上重點突出RA患者床號姓名；⑥將疼痛評估正確率納入績效考核指標；⑦主負責人每周抽查1次。全體圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力3項就每個評價項目進行評價，計算每項總分，根據(jù)圈人數(shù)及“80/20”原則進行投票，票選出最終實施對策為：①制定宣傳手冊；②加強交接班；③將疼痛評估正確率納入績效考核指標；④主負責人每周抽查1次。

1.2.8 對策實施

1.2.8.1 制定宣傳手冊： 改善前，臨床護士專科理論知識培訓不到位，造成護士?？评碚撝R缺乏，導致護士對患者宣教及評估欠缺。針對此，輔導員及圈長組織全體圈員，根據(jù)文獻、書籍提及的RA疾病知識，結合?？铺攸c及臨床實際需要，進行分析，制定RA疾病知識手冊中的內容，并進行歸納、總結，便于記憶。將RA疾病知識手冊進行批量打印、制作，對全體護士進行RA疾病知識培訓，并進行考核。

1.2.8.2 加強交接班： 交接時應重點評估患者的疼痛水平。由于RA患者臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，因此，在患者入院時，護士應做好首次疼痛評估，包括疼痛的范圍、性質、程度、發(fā)作時間及頻率、加重與緩解因素、發(fā)作時伴隨癥狀、對生活質量的影響、治療史，以及RA專病疼痛評估內容，如RA患者關節(jié)疼痛數(shù)目、關節(jié)疼痛部位(具體到小關節(jié)名稱)、晨僵持續(xù)時間、誘發(fā)因素、關節(jié)畸形程度。此外，輔導員及圈長組織全體圈員學習RA疼痛正確評估方法及評估的必要性。規(guī)定每日晨間交班時，責任護士對RA患者重點進行疼痛評估，評估內容為疼痛的部位及范圍、疼痛的程度，總責護士進行監(jiān)督及提醒。同時，護士長在晨間交班及巡視病房時不定期抽查當日責任護士疼痛評估情況并現(xiàn)場指導其改善。

1.2.8.3 將疼痛評估正確率納入績效考核指標： 改善前RA患者疼痛評估指導、監(jiān)督制度不完善。針對此，完善績效考核方案，將RA患者疼痛評估正確率納入績效考核指標，加強疼痛評估的監(jiān)督及現(xiàn)場質量控制。每周總結、分析疼痛評估的情況，以促進持續(xù)質量改進。月底統(tǒng)計每位護士的疼痛評估正確情況，與本月獎金掛鉤。

1.2.8.4 主負責人每周抽查： 改善前RA患者疼痛評估缺乏監(jiān)督。針對此，選擇1名科室疼痛小組成員作為主負責人，每周挑選1 d抽查5名RA患者的疼痛評估正確情況。對抽查結果進行匯總，分析疼痛評估不正確的原因及改善措施，并在微信群中進行公布。

1.2.9 標準化

制定RA患者疼痛評估規(guī)范，臨床護士對RA患者疼痛進行規(guī)范管理、動態(tài)評估、全面宣教。

1.3 評價方法

2018年7月—8月，圈員利用查檢表，對RA患者疼痛評估情況再次進行調查。比較品管圈活動前后疼痛評估正確率、品管圈活動的無形成果。

2 結果

2.1 有形成果

實施后調查RA患者103例，疼痛評估正確的95例，疼痛評估正確率為92.23%，較實施前改善(P<0.05)。目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100%=(92.23%-67.00%)/(85.90%-67.00%)×100%=133.49%。進步率 =(改善后-改善前)/改善前×100%=(92.23%-67.00%)/67.00%×100%= 37.66%。

2.2 無形成果

全體圈員在活動實施前后對品管圈手法的掌握、團隊精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調能力、活動信心、責任榮譽6項進行自我打分，圈員各項能力均得到提高。見圖2。

圖2 雷達圖

3 討論

3.1 品管圈活動能有效規(guī)范RA患者疼痛評估

疼痛作為RA患者的首發(fā)癥狀及疾病活動度的重要評估指標之一，臨床表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。RA患者疼痛往往伴隨終生，疾病活動期患者常伴有中度以上疼痛，導致關節(jié)活動受限[4]，疾病緩解期患者也經(jīng)受著關節(jié)疼痛的痛苦，但疼痛程度較疾病活動期輕，而常被醫(yī)生、護士忽視[5]。因此，對于RA患者應給予持續(xù)的、規(guī)范的疼痛評估。疼痛評估是護士的基本職責，是疼痛治療的基礎，也是保證疼痛管理質量的前提[6]。品管圈活動前，RA患者疼痛評估按本院制定的住院患者疼痛程度評估規(guī)范進行，即患者入院時、主訴時進行疼痛評估，但未有針對風濕?？芌A患者的疼痛評估規(guī)范。本次品管圈活動在原有住院患者疼痛程度評估規(guī)范基礎上，增加以下部分：①規(guī)定責任護士每日進行RA患者疼痛評估；②疼痛評估內容在常規(guī)疼痛評估基礎上增加RA患者關節(jié)疼痛數(shù)目、關節(jié)疼痛部位(具體到小關節(jié)名稱)、晨僵持續(xù)時間、誘發(fā)因素、關節(jié)畸形程度的評估；③每日進行RA患者疼痛評估內容的交接班并做好記錄。以上增加部分符合RA診治指南規(guī)定，包括疲勞的程度、晨僵持續(xù)的時間、關節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度以及炎性指標等[7]，適用于風濕專科疾病，為臨床護理實踐提供了依據(jù)。

3.2 品管圈活動能提高RA患者疼痛護理質量

品管圈活動為全面品質管理的一環(huán)，是圈員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質量控制手法，全員參與，對自身工作現(xiàn)場不斷維持與改善的活動[8]。本次品管圈活動使護士認識到RA患者疼痛評估規(guī)范性對于疼痛管理、治療、預后的重要作用，臨床護士對RA患者疼痛評估正確率由活動前67.00%提高至活動后92.23%(P<0.05)，充分體現(xiàn)了品管圈開展對疼痛?？谱o理質量的改善作用。此次品管圈活動制定了RA患者疾病知識手冊，以便護士全面掌握RA疾病及疼痛護理知識，極大地提高了護士的工作質量和效率，為RA患者提供了更為專業(yè)的疼痛護理。

3.3 品管圈活動有助于護士綜合能力的提高

品管圈活動的特點是臨床護士自主報名、自發(fā)產(chǎn)生，而不是被動服從，使護士享有更高的參與權和管理權，從而在工作中獲得滿足感與成就感，也有助于提升護理人員的服務水平。同時，品管圈倡導全員參與，能有效提高科室護理人員參與意識，雷達圖顯示，圈員各項能力評分皆有提升，尤其是活動信心由活動前均分1.5分提升至活動后3.4分，活動成長1.9分，品管圈活動手法運用由活動前均分2.5分提升至活動后3.5分，活動成長1.0分，這2項提高最為顯著。在品管圈活動過程中，圈員相互溝通、相互學習、相互協(xié)作、相互提高、彼此信任，充分合理應用科室資源，也減少了管理成本，提高了團隊凝聚力及護理管理措施的執(zhí)行力[9]。

以患者為中心全面提升醫(yī)療護理質量是醫(yī)療機構永恒的主題。品管圈作為一種優(yōu)秀的質量管理方法，是保障醫(yī)療質量的有效手段。本研究將品管圈活動運用到提高RA患者疼痛評估正確率中，建立RA專病患者疼痛評估規(guī)范，顯著提高了臨床護士對RA患者疼痛評估的正確率，改善了臨床疼痛護理質量，提升了圈員整體素質和解決問題的能力，值得臨床推廣應用。