陳麗西 宋媌 羅世秋

【摘 要】重癥患者絕大多數(shù)均有應(yīng)激性血糖升高，腸內(nèi)營養(yǎng)也為控制血糖的其中一部分，近幾年有大量的文獻(xiàn)通過不同的輸注速度、方式、胰島素使用、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑來試圖證明其與控制血糖之間的關(guān)系，但是缺少綜合性闡述。本文通過幾個(gè)腸內(nèi)營養(yǎng)不同的方式等綜合性的闡述各個(gè)方面在重癥高血糖患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)血糖控制護(hù)理管理研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】高血糖；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；血糖控制

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0189-01

前言：

重癥患者生命體征不穩(wěn)定，病情發(fā)生迅速變化。兩個(gè)以上的器官不穩(wěn)定，發(fā)展到后期可能危及患者的生命。重癥患者的應(yīng)激性高血糖（SHC）發(fā)生率約為50%-80%。從而造成患者營養(yǎng)不良，機(jī)體紊亂、免疫力下降等情況，[1]而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以增加腸道蠕動(dòng)，改善危重病人的營養(yǎng)狀況。縮短危重癥住院日具有其顯著臨床價(jià)值。但較多危重癥患者本身存在應(yīng)激性血糖升高，而腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類繁多，輸注方式及輸注途徑大不相同對(duì)血糖控制的穩(wěn)定性較差，而不同層次的護(hù)理人員對(duì)血糖的了解程度也大相徑庭。近幾年臨床也越來越重視危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)血糖控制，逐漸增加了此方面的臨床研究，目前對(duì)單一影響因素研究較多，而綜合性總結(jié)較少，也沒有相關(guān)臨床指導(dǎo)指南。本文綜述了不同營養(yǎng)制劑、輸注途徑、灌注方式、輸注速度以及胰島素的控制對(duì)危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)血糖影響的因素、控制方法等的最新研究進(jìn)展，希望能夠?qū)εR床危重患者使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)血糖控制提供相對(duì)全面的建議，進(jìn)一步提高危重癥患者生存質(zhì)量，有助于早期腸內(nèi)營養(yǎng)血糖控制相關(guān)指南的建立。

1 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

重癥患者可能由于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)和休克等應(yīng)激條件而導(dǎo)致血糖升高。研究表明，危重病人血糖指數(shù)臨界升高后，死亡率可達(dá)42.31%。[2]而早期使用EN可以保護(hù)腸道功能，預(yù)防繼發(fā)感染。[3]專家共識(shí)推薦重癥監(jiān)護(hù)患者（ICU）胃腸道或腸外血糖控制為空腹或餐前血糖7.8-10.0mmol / L，餐后2h或隨機(jī)血糖7.8-13.9mmol / L.并且危重患者有效的控制血糖有利于最大限度的逆轉(zhuǎn)病情。[4]

2 控制措施

2.1護(hù)士知信程度

根據(jù)調(diào)查，62.96%的護(hù)士在用餐后2小時(shí)不知道正常的血糖值范圍，約82%的護(hù)士不知道血糖值會(huì)偏離正常值范圍。[5]71.11%護(hù)士對(duì)輸注方式選擇錯(cuò)誤，護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)掌握與文化程度呈正相關(guān)。[6]不同學(xué)歷、職稱、經(jīng)歷等是對(duì)血糖管理影響也不盡相同。[7]因此，有加強(qiáng)護(hù)士對(duì)《臨床營養(yǎng)指南》的學(xué)習(xí)，制定相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃或繼續(xù)教育，以及提高護(hù)士對(duì)血糖管理認(rèn)知度的必要性。

2.2 EN制劑前后的監(jiān)測方法、頻率

實(shí)驗(yàn)證明，持續(xù)的高血糖會(huì)增加ICU患者并發(fā)癥，而有效的血糖控制能緩解患者病情，改善患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)預(yù)后。[8]靜脈血糖受到外界因素較小，而指尖血糖受多種因素影響，其差異可能會(huì)影響胰島素用量。因此，需謹(jǐn)慎評(píng)估ICU患者血糖監(jiān)測方法的可靠性。[9]

當(dāng)使用指尖或靜脈進(jìn)行血糖監(jiān)測時(shí)，很難找到潛在的高血糖期，并且它不能反映血糖的持續(xù)時(shí)間和峰值，這很可能導(dǎo)致治療延遲[10]，而梁福攸、葉文華等人的研究表明動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）可通過調(diào)節(jié)胰島素劑量來穩(wěn)定血糖，從而控制血糖穩(wěn)定性，從而減少低血糖的發(fā)生。同時(shí)，CGMS避免了指尖或靜脈針采血操作。減輕患者的痛苦。[11]

3 EN制劑對(duì)血糖的影響

EN 制劑可分為整蛋白型、氨基酸和短肽型。而重癥患者一般選擇整蛋白或高蛋白配方。合理的EN還為身體提供調(diào)理，同時(shí)為重癥患者提供能量。[12]目前EN的主要制劑為麥芽糊精，其易導(dǎo)致血糖的升高。而實(shí)驗(yàn)顯示，瑞代在患者營養(yǎng)狀況的同時(shí)也能降低胰島素水平。[13]但一些研究表明標(biāo)準(zhǔn)的EN配方并不適用于一些特殊疾病，例如患有糖尿病的重癥患者，糖尿病患者應(yīng)選用其專有的配方減少碳水化合物，且增加脂肪所占能量比例從而減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)血糖的影響。[14]所以特殊疾病應(yīng)選用與其生理改變所需特殊配方營養(yǎng)劑，其它重癥疾病應(yīng)激性的血糖推薦使用標(biāo)準(zhǔn)配方EN。[15]

4 輸注速度對(duì)血糖的影響

輸注速度上，是否對(duì)所有使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者血糖有影響還存在一定爭議，但在某一種疾病上影響意義較大，如：監(jiān)測患者腸內(nèi)營養(yǎng)管喂三天的血糖，每4小時(shí)監(jiān)測一次血糖，三天后根據(jù)血糖波動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整輸注速度可以降低糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)患者的血糖變異系數(shù)，減少血糖波動(dòng)等。但尚未有文獻(xiàn)明確表明有影響，有待進(jìn)一步研究。

5 胰島素的應(yīng)用

現(xiàn)目前臨床常用的胰島素給予方式有：直接皮下注射、持續(xù)胰島素泵入、以及皮下注射聯(lián)合泵入三種。胰島素是治療高血糖特效而必需的藥物，目的在于盡快恢復(fù)機(jī)體的正常代謝，抑制脂肪分解、酮體合成、糖原分解，促進(jìn)周圍組織對(duì)葡萄糖的利用。研究表明，持結(jié)泵入胰島素注射液可較好控制危重患者的血糖水平，并減少了感染、休克、心力衰竭、腦水腫、腎衰、酸堿失衡等并發(fā)癥。

6 輸注方式對(duì)血糖的影響

臨床上常見的輸注方式主要分為“頓服”、“重力滴注”以及“持續(xù)泵入”。持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)較頓服腸內(nèi)營養(yǎng)而言具有相仿的高血糖、腸道功能障礙發(fā)生率。而持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入相對(duì)重力滴注有很大的優(yōu)越性，但目前國內(nèi)對(duì)于重力滴注法的研究更深入。早在2015年以前，有文獻(xiàn)表明，研究者們認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)的泵入方式對(duì)于血糖波動(dòng)的控制沒有明顯影響，近五年的文獻(xiàn)表明，血糖的控制需要適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式進(jìn)行干預(yù)，從而減輕胃腸道的負(fù)荷和吸收狀態(tài)，穩(wěn)定血糖。故血糖的穩(wěn)定是否與腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式有關(guān)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

6.1間隙推注：常采用一次性的50ml注射器進(jìn)行管喂，并根據(jù)病人營養(yǎng)需求量將其每日需要量等分，大多對(duì)照試驗(yàn)的間隔時(shí)間都至少間隔兩小時(shí)，每次推注時(shí)間> 10分鐘。但是，必須在每次灌注前返回胃液以確定是否有任何滯留。這一反復(fù)的過程可能會(huì)因?yàn)槟骋粋€(gè)環(huán)節(jié)的污染導(dǎo)致患者的其他并發(fā)癥，并且還增加了護(hù)士的工作量，這消耗了護(hù)士的操作時(shí)間。但對(duì)于血糖的控制卻能起到很好的作用。

6.2持續(xù)微泵：大量實(shí)驗(yàn)研究表明，[16]腸內(nèi)營養(yǎng)泵以有效持續(xù)泵入的方法，維持穩(wěn)定的食物滲透壓、溫度及速度，最大限度地減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，有利于機(jī)體消化吸收，減少惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，患者容易耐受，也便于監(jiān)控管理，同時(shí)還為護(hù)理人員節(jié)省了時(shí)間。但此方式失去了自然存在的饑餓-飽脹效果，打斷了生理學(xué)正常的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)，且患者的活動(dòng)受限制，可能增加患者焦慮、煩躁的情緒。

6.3重力滴注：此法是一種安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，多數(shù)患者都可耐受，與經(jīng)口喂養(yǎng)相似，可以產(chǎn)生自然存在的饑餓-飽脹效果，使患者存在空腹階段，更符合消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)，有利于配合消化道自身的移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，提高消化功能。[16-17]

重力滴注法的使用可嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的速度，減輕腸道內(nèi)負(fù)擔(dān)過重而引起的反流、嘔吐及腹瀉、有效減少食管反流和嗆咳的發(fā)生，可減少大量液體刺激胃部，引起的胃動(dòng)力障礙，避免胃內(nèi)容物反流，特別是對(duì)胃部出血患者，緩慢滴注有助于稀釋胃液，防止胃酸腐蝕胃黏膜。[18-19]

7 小結(jié)

早在20世紀(jì)70年代以前，當(dāng)胃腸功能出現(xiàn)障礙時(shí)，人們常因無法正常吸收必須的營養(yǎng)，而出現(xiàn)消瘦甚至死亡。臨床營養(yǎng)支持根據(jù)營養(yǎng)供給途徑分為腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，而經(jīng)過不斷的研究探索，現(xiàn)臨床營養(yǎng)支持的方法有了迅速的發(fā)展，甚至營養(yǎng)支持已成為一種臨床治療手段，促使病人康復(fù)。

早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)于維持腸道菌群平衡及維護(hù)腸道功能起著重要作用，但也存在除血糖可能升高以外的并發(fā)癥，大量研究提示，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量越大，速度越快，溫度越低，并發(fā)腹脹、腹瀉、反流、誤吸、胃管堵塞、胃潴留等并發(fā)癥的可能性越大。

針對(duì)這些并發(fā)癥，我們展開了一系列的搜索研究，發(fā)現(xiàn)：適宜的溫度再加上合理的速度，通過對(duì)病情穩(wěn)定相對(duì)較好的輸入途徑會(huì)起到血糖控制及減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的作用。

但在探索過程中我們發(fā)現(xiàn)，雖然腸內(nèi)營養(yǎng)這塊的研究已經(jīng)達(dá)到飽和狀態(tài)，但對(duì)于腸內(nèi)制劑種類是否對(duì)血糖會(huì)起到影響的研究還有待提升。

現(xiàn)目前，我們更關(guān)注研究患者早期供給腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖可能出現(xiàn)的一系列問題與對(duì)策。重癥患者發(fā)生高血糖機(jī)率高、危害大，護(hù)士在EN過程中要積極參與到血糖的控制管理中，積極預(yù)防高血糖的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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