馬志國 邢文波 宋立新

摘要：?目的：探討PDCA循環(huán)管理工具在提高醫(yī)院自體輸血率方面的作用。方法：從 2018年開始，運用PDCA工具管理醫(yī)院自體輸血工作。結(jié)果：我院的自體輸血率從2018年1月份的13.3%提高到了2019年6月份的34.7%。提升理想，結(jié)論：PDCA管理工具科學(xué)有效，可有效提高自體輸血率并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

關(guān)鍵詞：PDCA;自體輸血率;持續(xù)改進(jìn)

【中圖分類號】R-0 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B ???【文章編號】2107-2306（2019）04-203-02

自體輸血主要指回收患者血液并在手術(shù)過程中或是術(shù)后將血液輸回到患者體中的一種臨床輸血方式.與異體輸血相比，自體輸出的優(yōu)勢比較明顯，能夠大大降低疾病傳播的風(fēng)險，同時還能較好地緩解醫(yī)院血源緊張。^[1]

全國三級醫(yī)院都在大力倡導(dǎo)自體輸血，國家三級綜合醫(yī)院評審條款（2011年版）4.19.3.4【A】要求的自體輸血率是≧35%，而我院自2014年開始自體輸血以來，很長時間內(nèi)遠(yuǎn)沒達(dá)到國家三級綜合醫(yī)院評審要求。

所以，如何提高自體輸血率就成了當(dāng)務(wù)之急，重中之重！

PDCA是實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)非常有效的管理工具，我院自2018年初開始應(yīng)用PDCA循環(huán)對自體輸血進(jìn)行管理，取得了比較滿意的改進(jìn)效果?，F(xiàn)報道如下。

1、現(xiàn)狀與原因：

我院自2014年開展自體輸血以來，自體輸血率一直不高，當(dāng)然，這也與我院最初只開展了回收式自體輸血方式有關(guān)，另外兩種儲存式和稀釋式都沒有開展。

2018年1月，對全院的手術(shù)輸血情況進(jìn)行了檢查，需輸血手術(shù)105人，采用自體輸血14人，自體輸血率為13.3%。跟三級綜合醫(yī)院評審條款要求還有很大差距。2017年與2018年手術(shù)及自體輸血情況匯總表見表1。

從上表可以看出，雖然2018年全年的自體輸血率比2017年提高了2.1%，但是還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到國家三級綜合醫(yī)院評審條款要求的35%。

對此，輸血科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組在科主任的指導(dǎo)與主持下，全體成員從人員、設(shè)備、方法、環(huán)境等方面去尋找影響自體輸血的原因。

最后小組成員把所有分析的原因按照人員、設(shè)備、方法、環(huán)境4個方面進(jìn)行歸類，影響自體輸血的要因有：管理制度和指引缺失、醫(yī)生自體輸血培訓(xùn)不足、缺少自體輸血經(jīng)驗、手術(shù)室自體回收機不足、輸血科無自體采血室等原因。

2、PDCA具體操作：

2.1 擬定對策

基于以上分析，為盡快改善我院自體輸血率偏低的情況，輸血科于2018年啟動“自體輸血改進(jìn)項目”，在分管院長及醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)下，輸血科成立自體輸血推進(jìn)小組，組員們依靠團隊協(xié)作，運用5W1H尋找問題并制定了持續(xù)改進(jìn)對策：

針對發(fā)現(xiàn)的問題擬定改進(jìn)方案，數(shù)據(jù)收集由小組成員每月、每季都要做出自體輸血率分析與總結(jié)，數(shù)據(jù)監(jiān)測期限為2018年1月至今，每月持續(xù)監(jiān)測，在次月下旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。質(zhì)量改進(jìn)小組成員一起努力，力求將自體輸血率提升到目標(biāo)值35%。

針對管理制度和指引缺失：制定自體輸血管理制度;

針對醫(yī)生不熟悉自體輸血知識：建立培訓(xùn)機制，一是對臨床醫(yī)生每年進(jìn)行2次以上的輸血知識培訓(xùn);二是新入職醫(yī)生必須進(jìn)行輸血知識培訓(xùn);三是重點術(shù)科單獨宣教。

針對輸血科缺少專業(yè)人員及缺乏經(jīng)驗，積極引進(jìn)人才，同時派出相關(guān)工作人員去自體輸血技術(shù)比較成熟的單位學(xué)習(xí)。

針對自體輸血信息系統(tǒng)格式不夠規(guī)范，申請安裝條碼打印機，并積極與信息科聯(lián)系，請信息科提供軟件支持。

2.2 對策實施

2.2.1加強制度管理：制定相關(guān)制度和指南 ①為確保臨床輸血安全和輸血質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》和《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等法律法規(guī)，并參照《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，由輸血科制定并醫(yī)務(wù)部審核通過了《德州市人民醫(yī)院開展自體輸血的管理規(guī)定》，并傳達(dá)到醫(yī)院主要科室，包括麻醉手術(shù)室、關(guān)節(jié)外科、心外科、肝膽外科等主要相關(guān)科室。

2.2.2加大宣傳力度。

2019年上半年，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，深入病房和外系科主任及輸血聯(lián)絡(luò)員積極溝通交流，各科室認(rèn)識到了自體輸血的臨床意義及其重要性。

2.2.3 加強人才隊伍建設(shè)。2018年引進(jìn)輸血醫(yī)師一名，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，除完成輸血科日常工作之外，專門從事貯存式自體輸血（ PAT）的相關(guān)工作，以及對麻醉手術(shù)室回收式自體輸血（ SAT）的指導(dǎo)工作。

2.2.4 自體輸血人員培訓(xùn)

2.2.4.1 2018年9月份醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)派出兩位同志去青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)臨床儲存式自體輸血工作。

2.2.4.2積極和市血站聯(lián)系，派出輸血醫(yī)師前去進(jìn)修學(xué)習(xí)。

2.2.4.3多次深入病房，攜帶有關(guān)宣傳資料和有關(guān)科室主任及輸血聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行宣傳培訓(xùn)。

2.2.4.4相關(guān)科室利用早會交班時間，進(jìn)行了全員自體輸血相關(guān)知識的培訓(xùn)。

2.3 效果檢查

通過以上工作，我院臨床醫(yī)護(hù)人員以及患者都提高了認(rèn)識，自體輸血的臨床應(yīng)用的數(shù)量、比例因之有了明顯增加。

對2018年和2019年第一、二季度自體輸血率進(jìn)行了比較分析，見圖1。

運用PDCA管理工具后，2019年第一、二兩個季度的自體輸血率分別比2018年前兩個季度的自體輸血率有了大幅度的提升。

到2019年6月份，自體輸血率已由原來實施前2018年1月份的13.3%提高到了2019年6月份的34.7%。提升理想，并使該指標(biāo)基本達(dá)到了三級綜合醫(yī)院評審條款（2011版）41934【A】要求的自體輸血率≥35%的要求，接近預(yù)期值。

2.4 持續(xù)改進(jìn)

2018年5月，醫(yī)院制定了《德州市人民醫(yī)院開展自體輸血的管理規(guī)定》，要求有輸血需求的相關(guān)科室，尤其是麻醉手術(shù)室及外科等力行到位。

將對臨床一線科室大夫的自體輸血知識培訓(xùn)納入常規(guī)，除了每年的輸血知識培訓(xùn)中增加相關(guān)內(nèi)容外，力爭第年不少于兩次的自體輸血知識專題講座，同時加強對臨床“用血大戶”的監(jiān)管與督導(dǎo)。

3、討論

自體輸血能夠緩解這種日益趨于緊張的血液資源供應(yīng)局面，同時可減少同種異體輸血，避免同種免疫反應(yīng)和輸血傳播疾病的發(fā)生，并且是確保輸血安全的一種有效輸血方法，作為臨床輸血的一個組成部分顯得愈發(fā)重要。

2018年以前，我院由于缺乏持續(xù)改進(jìn)的管理工具，同時，方法和措施也不得力，所以自體輸血率一直不高，效果不理想。

PDCA 即戴明循環(huán)，是由美國管理專家戴明 （W.E.Deming） 率先在上世紀(jì) 50 年代提出的。^[2]

PDCA管理工具是一個 系統(tǒng)化結(jié)構(gòu)化，嚴(yán)格依照其固有程序不停地循環(huán)的 一種高效管理方法。此次我院的自體用血管理通過進(jìn)行 PDCA管理，多部門、多科室協(xié)調(diào)運作，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，最后在質(zhì)量管理小組所有成員的共同努力下，使自體輸血率逐月穩(wěn)步提升，基本達(dá)到國家三級綜合醫(yī)院評審要求。

參考文獻(xiàn)

[1]唐玉杰， 唐生明. 自體輸血的應(yīng)用與進(jìn)展[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2017，15（10）：160-162

[2]潘小良，宋朝暉，梁巧米. PDCA 循環(huán)在臨床輸血管理中的應(yīng)用，2012 ， 29（ 8）：34-36