蔡潔偉

摘要：目的 ?了解醫(yī)院骨外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥情況，分析其合理性，為臨床用藥提供參考。方法 ?對(duì)骨外科2016年1月-3月100例病例圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用率、用藥時(shí)機(jī)、用藥種類、用藥持續(xù)時(shí)間、用藥適應(yīng)證等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ?骨外科2016年1月-3月預(yù)防性抗菌藥物使用率為80.6%，第一、二代頭孢菌素選用率分別為20.37%、59.26%，術(shù)后用藥時(shí)間大于48小時(shí)為70.37%。 結(jié)論 ?骨外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用在藥物品種選擇及用藥途徑方面較為合理，但在藥物使用率及用藥時(shí)間方面存在不足。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期;抗菌藥物;骨外科

【中圖分類號(hào)】R816.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-104-03

抗菌藥物是我國(guó)臨床應(yīng)用較多的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應(yīng)用還存在較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，由此導(dǎo)致醫(yī)藥資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，更為嚴(yán)峻的是細(xì)菌耐藥情況也較為突出，這已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)。合理使用抗菌藥有助于減少外科手術(shù)部位感染，但若在藥物品種的選擇、用藥時(shí)機(jī)及時(shí)程上不合理，不僅可能造成醫(yī)源性感染，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，還可能影響原發(fā)性疾病的治療^[1]。為了了解醫(yī)院骨外科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥情況，對(duì)骨外科2016年1月-3月的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床用藥提供參考。

1資料與方法

1.1 臨床資料

查閱骨外科2016年1-3月出院的手術(shù)患者病歷，符合采樣病例共計(jì)105例，其中有5例為Ⅱ、Ⅲ類切口，本次調(diào)查分析的是100例骨外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用情況，且在術(shù)前、術(shù)后認(rèn)為是以治療為目的的抗菌藥物使用均不列為預(yù)防用藥。

1.2 調(diào)查方法

將患者的姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、用藥目的、抗菌藥物名稱、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥天數(shù)、有無(wú)聯(lián)合應(yīng)用等信息歸納到統(tǒng)計(jì)表中進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）進(jìn)行抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

骨外科100例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，圍手術(shù)期有使用抗菌藥物的有87例，抗菌藥物使用率為87%，其中33例為治療性用藥;54例為預(yù)防性用藥，預(yù)防用藥率為80.6%，其中2例（3%）為無(wú)指證用藥;未使用抗菌藥物僅有13例。本次調(diào)查的全部預(yù)防用藥均為靜脈給藥，沒(méi)有聯(lián)合用藥情況。

2.2患者年齡構(gòu)成及手術(shù)類型情況

54例預(yù)防用藥患者年齡段為16歲-91歲，年齡大于70歲的有27例（50%），大于60歲的有35例（64.8%），手術(shù)類型見表1

2.3抗菌藥物品種及使用頻率

藥品選用主要以第一、二代頭孢菌素為主，見表2

2.4抗菌藥物使用時(shí)間及用法用量

本次調(diào)查的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥基本是有術(shù)前給藥，調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)術(shù)后用藥時(shí)程過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象明顯，其中預(yù)防用藥時(shí)間大于72小時(shí)占37.04%，預(yù)防用藥時(shí)間為48

3討論

3.1抗菌藥物使用率

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防抗菌藥物使用比例不超過(guò)30%，本次調(diào)查的骨外科圍手術(shù)期Ⅰ類切口的預(yù)防用藥率為54%，使用率偏高，這可能跟患者年齡組成結(jié)構(gòu)和手術(shù)類型有關(guān)。54例預(yù)防用藥患者中年齡大于70歲的有27例，占50%，大于60歲的有35例占64.8%，年齡較大者比例較高，且部分合并其他基礎(chǔ)疾病如糖尿病等，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有異物植物的手術(shù)43例，占手術(shù)比例的64.2%。Ⅰ類切口手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;②手術(shù)涉及重要臟器， 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、 永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者[2]。所以本次調(diào)查的抗菌藥物使用率過(guò)高存在干擾因素，但調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在沒(méi)有用藥指證而使用抗菌藥物的情況（2例3%），抗菌藥物預(yù)防性使用率還有望降低。

3.2預(yù)防抗菌藥物品種選擇

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）指出骨科手術(shù)主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬，推薦使用第一、二代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者可選用克林霉素預(yù)防感染。本次調(diào)查結(jié)果顯示，第一、二代頭孢菌素為主要選用藥物占79.63%，其中頭孢孟多為59.26%，五水頭孢唑林為20.37%，抗菌藥物品種選擇基本合理，4例克林霉素的選擇是可能基于對(duì)克林霉素在骨組織濃度較高或者是患者過(guò)敏反應(yīng)考慮。有4例（7.41%）選用頭孢噻肟鈉舒巴坦為不合理藥物品種選擇。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物要保持連續(xù)性，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有3例（5.56%）患者術(shù)前和術(shù)后用藥品種不一致（如術(shù)前使用頭孢孟多，術(shù)后改用頭孢噻肟鈉舒巴坦），病程記錄無(wú)合理?yè)Q藥理由，違反預(yù)防用藥的原則。

3.3用藥時(shí)機(jī)合理性

使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染，掌握好給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵。接受清潔手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前30分鐘到1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程，過(guò)早給藥可能會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而感染，術(shù)后再給藥因錯(cuò)過(guò)細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。本次調(diào)查，預(yù)防性使用抗菌藥物的54例患者中，抗菌藥物使用時(shí)間超過(guò)48小時(shí)有38例占70.37%，存在的明顯不合理現(xiàn)象。如表3所示，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是本次調(diào)查不合理用藥的突出表現(xiàn)。研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長(zhǎng)時(shí)用藥方案無(wú)顯著性差異，延長(zhǎng)術(shù)后用藥時(shí)間并不能減少手術(shù)部位的感染，反而易導(dǎo)致耐藥率的增加、藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病等嚴(yán)重問(wèn)題，同時(shí)增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4用法用量合理性

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)預(yù)防用抗菌藥物主要以頭孢孟多、五水頭孢唑林為主，其中五水頭孢唑林均以2g bid或2g q12h給藥，說(shuō)明書規(guī)定五水頭孢唑林注射液的成人常用量為0.5g-1.0g/次，五水頭孢唑林2.0g/次預(yù)防性給藥劑量明顯過(guò)大。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗生素，有效藥物濃度持續(xù)的時(shí)間對(duì)其殺菌效果具有決定性作用，采用單次大劑量的給藥方法與其藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)不符，建議將五水頭孢唑林用法用量改為0.5g-1.0g/次，每日2-4次給藥。

綜上所述，骨外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物在藥物品種選用方面基本合理，在藥物使用率，用藥時(shí)機(jī)，包括術(shù)前給藥時(shí)間以及術(shù)后用藥時(shí)間把握等方面仍有待改善，以提高抗菌藥物臨床用藥的合理性。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘宗旺.骨外科患者圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南2014.5.14.（12）106-107

[2]《抗菌藥物林床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂組.《抗菌藥物林床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年版.7