呂印格 王闖 部志軍 劉鐵軍 劉佳

摘要：目的：探討分期治療Gustilo Ⅱ型、ⅢA型開放性Pilon骨折伴有腓骨骨折一期行腓骨復(fù)位固定的臨床療效。方法：回顧性分析2013-3至2017-9我院收治的高能量致傷的開放性Pilon骨折的病例23例，依據(jù)Reudi-Allgower分型，Ⅱ型14例，ⅢA型9例，入院后均行急診手術(shù)，行清創(chuàng)術(shù)后，一期行腓骨骨折的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，之后行跟骨牽引或支架外固定，待局部水腫減輕，軟組織條件可行脛骨遠(yuǎn)端的切開復(fù)位、植骨、鋼板內(nèi)固定治療，觀察記錄治療過程中及出院隨訪患者傷口并發(fā)癥、骨折愈合情況、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及末次隨訪AOFAS評分情況。結(jié)果：術(shù)后1例患者出現(xiàn)水泡結(jié)痂，3例術(shù)后因腫脹切口出現(xiàn)淺表感染，2周后結(jié)痂脫落后瘢痕愈合;1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，最后全部取得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間時(shí)間為4～6個(gè)月，平均5±1.47個(gè)月，5例患者后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，末次隨訪患者AOFAS評分的優(yōu)良率達(dá)到78.3%。結(jié)論：對于Gustilo Ⅱ型、ⅢA型開放性Pilon骨折伴有腓骨骨折，一期清創(chuàng)后行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，二期行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位、植骨內(nèi)固定能夠取得比較好的治療效果，并且患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況較少，值得在臨床上推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：Pilon骨折? 開放性? 分期治療? 腓骨復(fù)位固定

【中圖分類號】R816.8??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-060-02

Pilon骨折是指波及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，為多由縱向垂直暴力及扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的高能量損傷，約占脛骨骨折的1%～3%[1]。臨床處理Pilon骨折，尤其是開放性的骨折，治療策略棘手，術(shù)后并發(fā)癥多，為目前創(chuàng)傷骨科的難題之一。筆者回顧性研究我院近年來采取分期治療開放性Pilon骨折的病例，一期徹底清創(chuàng)后腓骨切開內(nèi)固定，行跟骨牽引或支架外固定，二期行脛骨遠(yuǎn)端復(fù)位、植骨、內(nèi)固定，療效確切，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1對象和方法

1.1回顧我院自2013.3-2017.9在我院就診的開放性Pilon骨折患者，按Rudie-Allgower分類Ⅱ型13例、Ⅲ患者10例。其中男性15例，女性8例;年齡19-52歲，平均28.5±4.41歲;受傷時(shí)間1-6小時(shí);傷口按照Gustilo分類Ⅱ17例，ⅢA型5例。

1.2 治療方法 所有患者均為傷后6h內(nèi)入院，麻醉下行創(chuàng)口的清創(chuàng)處理，清除壞死組織，一期取外側(cè)入路，將腓骨骨折解剖復(fù)位鋼板內(nèi)固定，之后14例患者維持力線下行跟骨牽引，5例患者行支架外固定;

GustiloⅡ型患者一期術(shù)后1 周觀察創(chuàng)面穩(wěn)定后進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，GustiloⅢA型一期手術(shù)后3周內(nèi)局部皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

二期行脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療，力爭解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。術(shù)前參考CT三維重建檢查，確定骨折碎裂移位情況，選擇合適的手術(shù)入路及解剖鋼板，由后向前，由外向內(nèi)解剖復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，采用撬撥、頂棒擠壓等方法復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，并臨時(shí)克氏針固定，在關(guān)節(jié)面和骨干移行區(qū)骨折導(dǎo)致的骨缺損區(qū)植骨支撐，之后鋼板固定。術(shù)中直視結(jié)合C型臂透視確定關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，使用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物消腫，加強(qiáng)牽引針或外固定針眼的護(hù)理;二期術(shù)后予以石膏托中立位固定1周，白天打開石膏行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，夜間維持固定。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪10～26個(gè)月，平均（19±4.1）個(gè)月。1例出現(xiàn)水泡結(jié)痂，3例術(shù)后因腫脹切口出現(xiàn)淺表感染，2周后結(jié)痂脫落后瘢痕愈合;無深部感染及骨髓炎病例; 1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，最后全部取得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間時(shí)間為4～6個(gè)月，平均5±1.47個(gè)月。5例患者后期隨訪中發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此5例均為Ⅲ型Pilon骨折，X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄及周圍骨質(zhì)增生，伴有疼痛和活動障礙。隨訪發(fā)現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)功能評分[2]（參考美國AOFAS評分）優(yōu)10例，良8例，可4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到78.3%。

3討論

3.1開放性Pilon骨折的分期治療策略優(yōu)勢

Pilon骨折大多為高能量損傷所致，使軟組織高度充血、水腫、張力急劇增高，且覆蓋于踝關(guān)節(jié)上的皮膚、皮下組織薄而易受損傷。對于嚴(yán)重的Pilon骨折若冒然行手術(shù)治療會進(jìn)一步加重局部的創(chuàng)傷，使術(shù)后肢體腫脹進(jìn)一步加重，甚至發(fā)生切口皮膚裂開、皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。Sood等[3]認(rèn)為Pilon骨折治療的難度不在于骨折本身，而是在軟組織損傷的處理。

分期治療一期行腓骨骨折的復(fù)位固定，然后行跟骨牽引或支架外固定，恢復(fù)骨折力線及肢體長度，二期行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位、植骨、固定，這種治療方式最大限度的保護(hù)了骨折斷端軟組織血運(yùn)，能夠有效避免感染、加速軟組織愈合[4]，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。

一期行跟骨牽引或支架外固定，為損傷區(qū)軟組織修復(fù)提供了相對可靠的固定環(huán)境，但是一旦軟組織修復(fù)完畢，特別是對于有關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮或向骨干延伸處有多塊蝶形骨塊伴有骨缺損的骨折類型，由于外固定只能提供軸向牽引力，而不能提供骨折橫截面上的加壓力，骨塊很容易分離移位。雖然Golubovic等[7]報(bào)道認(rèn)為，外固定支架結(jié)合有限克氏針、螺釘內(nèi)固定可作為Pilon骨折的決定性治療。但考慮到Pilon骨折治療效果跟脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定有很大關(guān)系，但我們?nèi)匀徊扇《诓鸪菭恳樆蛲夤潭埽忻劰沁h(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位、植骨和固定。

3.2一期行腓骨側(cè)解剖復(fù)位固定的優(yōu)勢

Pilon骨折伴腓骨骨折者，復(fù)位固定腓骨有利于恢復(fù)肢體長度，同時(shí)通過韌帶軟組織合頁作用使得脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)、后外側(cè)骨塊間接復(fù)位，減輕軟組織損傷，有利于消腫。并且腓骨的支撐對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要作用，Lee等[5]通過兩組對照研究認(rèn)為Pilon骨折伴有腓骨骨折時(shí)行腓骨固定隊(duì)減少遠(yuǎn)端脛骨不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、提高術(shù)后滿意率有重要作用。

Ruedi將重建腓骨長度作為Pilon骨折的首個(gè)原則，因此，腓骨骨折的固定是臨床上治療Pilon骨折的第一步;Calhoun等[6]認(rèn)為如果果腓骨骨折沒有固定而采用單邊式外固定架容易導(dǎo)致外翻發(fā)生。我們在本回顧試驗(yàn)中均一期行腓骨側(cè)的固定，二期處理脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面術(shù)口時(shí)避免了同時(shí)行內(nèi)外側(cè)手術(shù)需顧忌切口間皮橋距離，并且將止血帶時(shí)間更多的分配給了處理脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的處理，從而避免了因兩個(gè)止血帶時(shí)間給軟組織造成的二次打擊。

3.3手術(shù)中應(yīng)該注意的事項(xiàng)

3.3.1 一期行支架外固定是要考慮二期內(nèi)固定手術(shù)需求，外固定置釘時(shí)不需要完全穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，兩釘間距保持在1cm以上，支架與皮膚保持2cm左右距離。

3.3.2 本治療方法中二期主要集中于一個(gè)止血帶時(shí)間解決脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，因此一期行腓骨骨折復(fù)位內(nèi)固定，要求解剖復(fù)位，避免非解剖復(fù)位因外側(cè)長度不足、成角給二期手術(shù)復(fù)位造成困難，尤其是通過下脛腓前韌帶與外踝連接的前外側(cè)骨塊、后外側(cè)骨塊。

本研究結(jié)果顯示，對于對于Gustilo Ⅱ型、ⅢA型開放性Pilon骨折伴有腓骨骨折，一期清創(chuàng)后行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，二期行脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位、植骨內(nèi)固定能夠取得比較好的治療效果，并且患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況較少;但本研究也存在患者例數(shù)偏少，非隨機(jī)對照研究，干擾因素多等缺點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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