陳志堅(jiān)?周雪明?劉世幀?蔡立民?劉先銀?陳慶槐?謝荏棠?陳沛芬

【摘要】目的 探討微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)炎癥的影響。方法 選取膝骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，根據(jù)治療方式分為微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（觀察組）45例與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（對照組）45例。比較2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）評估2組患者的膝關(guān)節(jié)功能，并檢測滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者的切口長度較短、術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短（P均< 0.05）。手術(shù)后，2組HSS各項(xiàng)評分均高于手術(shù)前（P均< 0.05），滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平均低于手術(shù)前（P均< 0.05），且觀察組的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、屈曲畸形評分均高于對照組（P均< 0.05），滑膜液的CRP、降鈣素原水平均低于對照組（P均< 0.05）。2組患者的切口感染、深靜脈血栓、脫位、假體松動(dòng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能縮短切口長度及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎;微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);關(guān)節(jié)功能;關(guān)節(jié)滑液

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與髖關(guān)節(jié)病變密切相關(guān)，髖關(guān)節(jié)負(fù)荷異?？梢鹣リP(guān)節(jié)內(nèi)部負(fù)荷紊亂，長期持續(xù)紊亂則會(huì)導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能將股骨頭中心改變，促使股骨偏心距重建[1-2]。既往大多為患者行傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，雖然能在一定程度上緩解病情，但該術(shù)式也存在缺陷，如可能導(dǎo)致正常關(guān)節(jié)面受損，關(guān)節(jié)生物力學(xué)受到不良影響[3-4]。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎治療中，并體現(xiàn)出較多優(yōu)勢，該術(shù)式可僅對已受損關(guān)節(jié)面進(jìn)行置換，避免正常關(guān)節(jié)面受損[5]。為了分析微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)滑液內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，本研究納入90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年3月至2018年3月我院收治的90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)治療方式分為微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（觀察組）45例與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（對照組）45例。觀察組男27例、女18例，年齡65（50，76）歲，病程17（3，36）個(gè)月，BMI（23.4±2.1） kg/m2，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍（90.7±5.4）°。對照組男29例、女16例，年齡66（53，75）歲，病程15（2，34）個(gè)月，BMI（23.5±2.0） kg/m2，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍（91.6 ±5.1）°。2組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)前患者均已簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT等結(jié)合臨床表現(xiàn)證實(shí);②入院前6個(gè)月內(nèi)無膝關(guān)節(jié)手術(shù)、穿刺史;③符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，如內(nèi)、外翻畸形以及屈曲攣縮畸形不超過15°，脛骨平臺(tái)后關(guān)節(jié)面無損害等[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌，如滑膜軟骨瘤、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;②有麻醉禁忌;③有凝血功能障礙;④有肝、腎、心、腦、肺等重要臟器損害，對生命構(gòu)成威脅;⑤既往有精神病史、語言障礙，無法配合研究。

三、手術(shù)方法

2組患者在術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行X線片檢查，完善血常規(guī)、ESR、RF，以及心、肺、肝、腎等臟器功能指標(biāo)檢測，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、備皮等工作。

對照組予傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，實(shí)施全身麻醉，選取側(cè)臥位，術(shù)前通過X線片進(jìn)行初步測量，明確假體尺寸。常規(guī)行后外側(cè)切口，將髖臼顯露，切除周圍殘留的盂唇、圓韌帶、骨贅組織，并對髖臼進(jìn)行銼磨，直至與假體匹配，前傾15 ～ 20°，并外展45°后固定，對髖臼杯進(jìn)行安裝，確定滿意后安裝假體柄、假體頭，對人工關(guān)節(jié)給予復(fù)位，通過后伸、屈曲、內(nèi)旋手法觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確保局部穩(wěn)定性良好，術(shù)畢將切口縫合，常規(guī)置引流管。

觀察組予微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、體位選擇與對照組相同，以大轉(zhuǎn)子嵴后方約1 cm處行切口，較對照組后外側(cè)切口稍微靠后。標(biāo)記大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)，將該處作為基點(diǎn)，行10 ～ 15 cm切口，其中切口1/3靠近大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。分離臀大肌筋膜，為了提高術(shù)野清晰度，可潛行分離該處兩端皮膚切口。將臀大肌拉開，顯露外旋肌群以及梨狀肌窩，保留結(jié)扎動(dòng)脈分支以及股方肌，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)脫位后測定股骨距，取出股骨頭。拉開外旋肌群，切除周圍殘留的盂唇、圓韌帶、骨贅組織，銼磨處理、前傾、外展角度、髖臼杯安裝與對照組相同。選取屈髖屈膝位，抬高股骨近端，擴(kuò)髓，安裝假體柄、假體頭，后續(xù)處理與對照組相同。

2組術(shù)后均利用外置固定支架對患處進(jìn)行中立位固定，預(yù)防脫位。常規(guī)抗生素預(yù)防感染24 h（必要時(shí)延長至48 h），術(shù)后24 ～ 48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后次日開始進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3 d嘗試助行器輔助部分負(fù)重下床行走，并接受為期3個(gè)月的康復(fù)鍛煉。

四、觀察指標(biāo)

觀察2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）評估2組患者的膝關(guān)節(jié)功能，HSS評分包括肌力（0 ～ 10分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)（0 ～ 18分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（0 ～ 10分）、功能（0 ～ 22分）、屈曲畸形（0 ～ 10分）、疼痛（0 ～ 30分）6項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)100分，分值越高表明關(guān)節(jié)功能越好[7]。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月抽取患者關(guān)節(jié)滑膜液2 ml，免疫熒光法測定滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司及美國貝克曼庫爾特有限公司，并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對照組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組相比，觀察組患者的切口長度較短、術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短（P均 < 0.05），見表1。

二、手術(shù)前后觀察組與對照組患者的HSS評分比較

手術(shù)前，2組患者的HSS各項(xiàng)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。手術(shù)后，2組HSS各項(xiàng)評分均高于手術(shù)前，且觀察組的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、屈曲畸形評分均高于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、手術(shù)前后觀察組與對照組患者的滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平比較

手術(shù)前，2組患者的滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。手術(shù)后，2組患者的各指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組患者滑膜液的CRP、降鈣素原水平均低于對照組（P均< 0.05），見表3。

四、觀察組與對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者的切口感染、深靜脈血栓、脫位、假體松動(dòng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表4。

討論

中老年人的膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率較高，其臨床癥狀包括膝部酸痛、行走時(shí)疼痛、膝蓋紅腫等，部分患者伴有積液、彈響等表現(xiàn)[8]。若未能及時(shí)治療，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，誘因較多，如外傷、膝關(guān)節(jié)退行性變、勞累過度、膝關(guān)節(jié)受寒、體質(zhì)量過高等[9-10]。膝骨性關(guān)節(jié)炎在早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，疼痛、彈響、腫脹等癥狀加重，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限。目前，臨床主張?jiān)诨颊吣褪艿那闆r下采用手術(shù)治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)已非常普及，成功率高，不過傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口較大，老年患者耐受性欠佳[11-12]。

近年來，微創(chuàng)理念被貫穿于各類手術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別在于切口位置不同，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)后外側(cè)切口稍微靠后，且切口長度一般在10 ～ 15 cm間，而傳統(tǒng)手術(shù)切口長度通常在15 cm以上。切口長度增加表明手術(shù)切口對患者機(jī)體造成的損傷加大，容易導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，而受損組織需要一定時(shí)間才能恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。本研究將90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分成2組，分別予傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果提示采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能縮短切口長度，并降低術(shù)中出血量，患者更快康復(fù)。

研究表明，傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因切口大，術(shù)中操作時(shí)容易破壞周圍組織，增加神經(jīng)、血管誤傷風(fēng)險(xiǎn)，且可能導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞[13]。本研究采用的微創(chuàng)手術(shù)切口小，降低了周圍組織誤傷風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)破壞髖關(guān)節(jié)解剖位置，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用能進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，它在改善患者術(shù)后肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、屈曲畸形中更具優(yōu)勢。這可能是2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差異的重要原因。

CRP是典型的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到損傷或感染時(shí)，CRP急劇增高[14]。降鈣素原在正常人中含量極低，現(xiàn)已有研究證實(shí)其對化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值較高，能判斷機(jī)體有無感染[15]。本研究還顯示，觀察組在手術(shù)后滑膜液內(nèi)CRP、降鈣素原水平低于對照組，提示微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能進(jìn)一步下調(diào)滑膜液內(nèi)CRP、降鈣素原水平，表明其能有效減輕炎癥，究其原因可能在于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口較小，縮小了組織損傷范圍，因此對減輕炎癥效果更好。本研究中，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示2種術(shù)式安全性相近，這可能因?yàn)樾g(shù)后2組均有予抗感染、康復(fù)訓(xùn)練等治療，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能縮短切口長度與住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，且術(shù)后僅觀察3個(gè)月，觀察時(shí)間較短，未來將擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間進(jìn)一步完善結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-03-28）

（本文編輯：林燕薇）