陳志堅(jiān)?周雪明?劉世幀?蔡立民?劉先銀?陳慶槐?謝荏棠?陳沛芬

【摘要】目的 探討微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)炎癥的影響。方法 選取膝骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，根據(jù)治療方式分為微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（觀察組）45例與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（對(duì)照組）45例。比較2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)估2組患者的膝關(guān)節(jié)功能，并檢測(cè)滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組患者的切口長(zhǎng)度較短、術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短（P均< 0.05）。手術(shù)后，2組HSS各項(xiàng)評(píng)分均高于手術(shù)前（P均< 0.05），滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平均低于手術(shù)前（P均< 0.05），且觀察組的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、屈曲畸形評(píng)分均高于對(duì)照組（P均< 0.05），滑膜液的CRP、降鈣素原水平均低于對(duì)照組（P均< 0.05）。2組患者的切口感染、深靜脈血栓、脫位、假體松動(dòng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能縮短切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎;微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù);關(guān)節(jié)功能;關(guān)節(jié)滑液

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與髖關(guān)節(jié)病變密切相關(guān)，髖關(guān)節(jié)負(fù)荷異?？梢鹣リP(guān)節(jié)內(nèi)部負(fù)荷紊亂，長(zhǎng)期持續(xù)紊亂則會(huì)導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能將股骨頭中心改變，促使股骨偏心距重建[1-2]。既往大多為患者行傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，雖然能在一定程度上緩解病情，但該術(shù)式也存在缺陷，如可能導(dǎo)致正常關(guān)節(jié)面受損，關(guān)節(jié)生物力學(xué)受到不良影響[3-4]。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎治療中，并體現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式可僅對(duì)已受損關(guān)節(jié)面進(jìn)行置換，避免正常關(guān)節(jié)面受損[5]。為了分析微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)滑液內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，本研究納入90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年3月至2018年3月我院收治的90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)治療方式分為微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（觀察組）45例與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（對(duì)照組）45例。觀察組男27例、女18例，年齡65（50，76）歲，病程17（3，36）個(gè)月，BMI（23.4±2.1） kg/m2，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍（90.7±5.4）°。對(duì)照組男29例、女16例，年齡66（53，75）歲，病程15（2，34）個(gè)月，BMI（23.5±2.0） kg/m2，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍（91.6 ±5.1）°。2組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)前患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT等結(jié)合臨床表現(xiàn)證實(shí);②入院前6個(gè)月內(nèi)無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)、穿刺史;③符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，如內(nèi)、外翻畸形以及屈曲攣縮畸形不超過(guò)15°，脛骨平臺(tái)后關(guān)節(jié)面無(wú)損害等[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌，如滑膜軟骨瘤、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;②有麻醉禁忌;③有凝血功能障礙;④有肝、腎、心、腦、肺等重要臟器損害，對(duì)生命構(gòu)成威脅;⑤既往有精神病史、語(yǔ)言障礙，無(wú)法配合研究。

三、手術(shù)方法

2組患者在術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行X線片檢查，完善血常規(guī)、ESR、RF，以及心、肺、肝、腎等臟器功能指標(biāo)檢測(cè)，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、備皮等工作。

對(duì)照組予傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，實(shí)施全身麻醉，選取側(cè)臥位，術(shù)前通過(guò)X線片進(jìn)行初步測(cè)量，明確假體尺寸。常規(guī)行后外側(cè)切口，將髖臼顯露，切除周圍殘留的盂唇、圓韌帶、骨贅組織，并對(duì)髖臼進(jìn)行銼磨，直至與假體匹配，前傾15 ～ 20°，并外展45°后固定，對(duì)髖臼杯進(jìn)行安裝，確定滿意后安裝假體柄、假體頭，對(duì)人工關(guān)節(jié)給予復(fù)位，通過(guò)后伸、屈曲、內(nèi)旋手法觀察髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確保局部穩(wěn)定性良好，術(shù)畢將切口縫合，常規(guī)置引流管。

觀察組予微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、體位選擇與對(duì)照組相同，以大轉(zhuǎn)子嵴后方約1 cm處行切口，較對(duì)照組后外側(cè)切口稍微靠后。標(biāo)記大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)，將該處作為基點(diǎn)，行10 ～ 15 cm切口，其中切口1/3靠近大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。分離臀大肌筋膜，為了提高術(shù)野清晰度，可潛行分離該處兩端皮膚切口。將臀大肌拉開(kāi)，顯露外旋肌群以及梨狀肌窩，保留結(jié)扎動(dòng)脈分支以及股方肌，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)脫位后測(cè)定股骨距，取出股骨頭。拉開(kāi)外旋肌群，切除周圍殘留的盂唇、圓韌帶、骨贅組織，銼磨處理、前傾、外展角度、髖臼杯安裝與對(duì)照組相同。選取屈髖屈膝位，抬高股骨近端，擴(kuò)髓，安裝假體柄、假體頭，后續(xù)處理與對(duì)照組相同。

2組術(shù)后均利用外置固定支架對(duì)患處進(jìn)行中立位固定，預(yù)防脫位。常規(guī)抗生素預(yù)防感染24 h（必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h），術(shù)后24 ～ 48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后次日開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3 d嘗試助行器輔助部分負(fù)重下床行走，并接受為期3個(gè)月的康復(fù)鍛煉。

四、觀察指標(biāo)

觀察2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)估2組患者的膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分包括肌力（0 ～ 10分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)（0 ～ 18分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（0 ～ 10分）、功能（0 ～ 22分）、屈曲畸形（0 ～ 10分）、疼痛（0 ～ 30分）6項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)100分，分值越高表明關(guān)節(jié)功能越好[7]。分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月抽取患者關(guān)節(jié)滑膜液2 ml，免疫熒光法測(cè)定滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平，試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司及美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對(duì)照組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的切口長(zhǎng)度較短、術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短（P均 < 0.05），見(jiàn)表1。

二、手術(shù)前后觀察組與對(duì)照組患者的HSS評(píng)分比較

手術(shù)前，2組患者的HSS各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。手術(shù)后，2組HSS各項(xiàng)評(píng)分均高于手術(shù)前，且觀察組的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、屈曲畸形評(píng)分均高于對(duì)照組（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

三、手術(shù)前后觀察組與對(duì)照組患者的滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平比較

手術(shù)前，2組患者的滑膜液內(nèi)CRP、ESR、降鈣素原水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。手術(shù)后，2組患者的各指標(biāo)水平均低于治療前，且觀察組患者滑膜液的CRP、降鈣素原水平均低于對(duì)照組（P均< 0.05），見(jiàn)表3。

四、觀察組與對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者的切口感染、深靜脈血栓、脫位、假體松動(dòng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表4。

討論

中老年人的膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率較高，其臨床癥狀包括膝部酸痛、行走時(shí)疼痛、膝蓋紅腫等，部分患者伴有積液、彈響等表現(xiàn)[8]。若未能及時(shí)治療，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，誘因較多，如外傷、膝關(guān)節(jié)退行性變、勞累過(guò)度、膝關(guān)節(jié)受寒、體質(zhì)量過(guò)高等[9-10]。膝骨性關(guān)節(jié)炎在早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，疼痛、彈響、腫脹等癥狀加重，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限。目前，臨床主張?jiān)诨颊吣褪艿那闆r下采用手術(shù)治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)已非常普及，成功率高，不過(guò)傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口較大，老年患者耐受性欠佳[11-12]。

近年來(lái)，微創(chuàng)理念被貫穿于各類手術(shù)中，微創(chuàng)手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別在于切口位置不同，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)后外側(cè)切口稍微靠后，且切口長(zhǎng)度一般在10 ～ 15 cm間，而傳統(tǒng)手術(shù)切口長(zhǎng)度通常在15 cm以上。切口長(zhǎng)度增加表明手術(shù)切口對(duì)患者機(jī)體造成的損傷加大，容易導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，而受損組織需要一定時(shí)間才能恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。本研究將90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分成2組，分別予傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果提示采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能縮短切口長(zhǎng)度，并降低術(shù)中出血量，患者更快康復(fù)。

研究表明，傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因切口大，術(shù)中操作時(shí)容易破壞周圍組織，增加神經(jīng)、血管誤傷風(fēng)險(xiǎn)，且可能導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被破壞[13]。本研究采用的微創(chuàng)手術(shù)切口小，降低了周圍組織誤傷風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)破壞髖關(guān)節(jié)解剖位置，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用能進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，它在改善患者術(shù)后肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能、屈曲畸形中更具優(yōu)勢(shì)。這可能是2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差異的重要原因。

CRP是典型的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到損傷或感染時(shí)，CRP急劇增高[14]。降鈣素原在正常人中含量極低，現(xiàn)已有研究證實(shí)其對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值較高，能判斷機(jī)體有無(wú)感染[15]。本研究還顯示，觀察組在手術(shù)后滑膜液內(nèi)CRP、降鈣素原水平低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能進(jìn)一步下調(diào)滑膜液內(nèi)CRP、降鈣素原水平，表明其能有效減輕炎癥，究其原因可能在于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口較小，縮小了組織損傷范圍，因此對(duì)減輕炎癥效果更好。本研究中，2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示2種術(shù)式安全性相近，這可能因?yàn)樾g(shù)后2組均有予抗感染、康復(fù)訓(xùn)練等治療，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，與傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能縮短切口長(zhǎng)度與住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能，減輕炎癥。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，且術(shù)后僅觀察3個(gè)月，觀察時(shí)間較短，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步完善結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-03-28）

（本文編輯：林燕薇）