廖朝霞?周禮生?溫婧?李玉娟

【摘要】目的 探討腹橫筋膜阻滯（TAP）聯(lián)合術(shù)中右美托咪定靜脈泵注對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后蘇醒的影響。方法 將80例接受腹腔鏡膽囊切除患者按隨機數(shù)字表法分為TAP聯(lián)合右美托咪定組（TAD組）、單純TAP組（TAP組）、單純右美托咪定組（D組）及空白對照組（C組），每組20例。TAD組和TAP組在常規(guī)麻醉誘導后予雙側(cè)B超引導下TAP（每側(cè)0.375%羅哌卡因20 ml），TAD組和D組在術(shù)中靜脈給予右美托咪定0.6 μg/kg。比較各組術(shù)中瑞芬太尼、順阿曲庫銨和地氟烷使用量，自主呼吸恢復時間和拔管時間以及拔除氣管導管后10 min （T1）、30 min （T2）、60 min（T3）、4 h（T4）的視覺模擬評分法（VAS）評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果 與C組比較，TAD、TAP組術(shù)中瑞芬太尼、地氟烷的用量減少（P均< 0.05）。與C組比較，TAD、TAP組的自主呼吸恢復時間和拔管時間均較短（P均< 0.05）。在T1 ～ T4時，TAD、TAP組的VAS評分均低于C、D組（P均< 0.05）。在T1 ～ T2時，TAD、TAP和D組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于C組（P均< 0.05）;在T3時，與C組相比，TAD、TAP組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高（P均< 0.05）;在T4時，與TAP組比較，TAD、D組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高（P均< 0.05）。結(jié)論 TAP可為腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合應用右美托咪定可以提高患者的蘇醒質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹橫筋膜阻滯;右美托咪定;腹腔鏡膽囊切除;術(shù)后蘇醒

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是當今臨床應用廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是腹腔鏡手術(shù)的代表，但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)傷口疼痛，從而影響患者早期下床活動和術(shù)后康復[1]。腹橫筋膜阻滯（TAP）是一種區(qū)域麻醉技術(shù)，是將局部麻醉藥物注射于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中，通過阻滯前腹壁神經(jīng)的痛覺傳導產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛[2-3]。自2001年Rafi[2] 將TAP應用于臨床后，就因其臨床鎮(zhèn)痛效果可靠、操作便捷和并發(fā)癥少等優(yōu)點而得到廣泛關(guān)注和應用。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理特性，此外，術(shù)中使用右美托咪定還可以穩(wěn)定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量與抗寒戰(zhàn)[4]。

促使術(shù)后早期恢復麻醉管理的關(guān)鍵是早期蘇醒、拔管并減少惡心、嘔吐、躁動等，即提高蘇醒質(zhì)量與患者滿意度。疼痛是患者術(shù)后躁動的重要影響因素，采用TAP超前鎮(zhèn)痛，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，提高蘇醒質(zhì)量。除了術(shù)后疼痛，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中長時間氣腹、術(shù)中高碳酸血癥、皮下氣腫、長時間頭低腳高體位及導尿管刺激等因素均會延長患者術(shù)后自主呼吸恢復與拔管時間，并引起術(shù)后躁動，而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制應激反應等作用，有助于安靜蘇醒、減少躁動發(fā)生率。在本研究中，筆者擬評估B超引導下TAP聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后恢復的影響，為廣大腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后早期恢復提供臨床依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

根據(jù)預實驗估算出樣本量，選取2018年1月至8月在我院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例患者為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ ～ Ⅱ級，年齡25 ～ 65歲， BMI 19 ～ 25 kg/m2，所有患者均符合以下納入標準：能配合完成本研究;無麻醉藥物過敏史、成癮史;無主要器官（腦、心、肺、肝、腎等）明顯器質(zhì)性疾病史;無外周神經(jīng)病變、凝血障礙;無病情不穩(wěn)定和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。將所有符合納入標準的患者按入院時間順序進行編號（1 ～ 80號），按隨機數(shù)字表法將編號分成4組各20個號，分別為TAP聯(lián)合右美托咪定組（TAD組）、單純TAP組（TAP組）、單純右美托咪定組（D組）和空白對照組（C組），患者按自己編號進入對應的組，各組一般資料具可比性，見表1。本研究獲得患者及家屬的知情同意以及本院倫理委員會批準。

二、麻醉方法

所有患者均禁食8 h、禁飲6 h，入室后進行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率和腦電（Narcotrend）監(jiān)測。常規(guī)面罩吸氧進行麻醉誘導，靜脈給予丙泊酚2 ～ 3 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg，

順式阿曲庫銨2 mg/kg，3 min后行氣管插管，機械通氣，氧流量為1 L/min， 潮氣量為7 ml/kg， 呼吸頻率為12次/分，呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持于35 ～ 40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），Narcotrend維持于Do-E2，吸入地氟烷維持麻醉，根據(jù)Narcotrend調(diào)整吸入麻醉藥濃度。根據(jù)生命體征調(diào)整瑞芬太尼用量。平均動脈壓波動程度< 20%，收縮壓< 80 mm Hg時靜脈注射多巴胺1 ～ 2 mg;心率< 50次/分時靜脈注射阿托品0.3 mg。術(shù)中追加順阿曲庫銨5 mg/h，維持肌松。TAD組和TAP組于全身麻醉后在B超引導下實施雙側(cè)TAP，所有操作均由資深麻醉醫(yī)師進行[5]。定位髂脊和肋緣連線中點為穿刺點，皮膚常規(guī)消毒鋪巾后，將超聲高頻探頭用無菌套包裹，掃描定位，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)于超聲圖像上清晰顯示穿刺針行進路線，當穿刺針到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙時，回抽無血后逐步將0.375%羅哌卡因20 ml均勻注入腹橫筋膜層，對側(cè)以同樣方法進行阻滯。TAD組和D組于手術(shù)開始后靜脈給予右美托咪定0.6 μg/kg，于30 min內(nèi)恒速泵注完畢。TAP組和C組靜脈給予同等量生理鹽水。所有患者在結(jié)束觀察后才使用鎮(zhèn)痛泵。

三、觀察指標

記錄患者術(shù)中瑞芬太尼、順阿曲庫銨和地氟烷使用量以及患者自主呼吸恢復時間（停藥至患者恢復自主呼吸時間）、拔管時間（停藥至拔管時間）。分別于拔除氣管導管后10 min （T1）、30 min （T2）、60 min（T3）、4 h（T4）對患者進行視覺模擬評分法（VAS）評分（0分為無疼痛，1 ～ 3分為輕度疼痛為，4 ～ 7分為中度疼痛，8 ～ 10分為重度疼痛）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分為不安靜、煩躁，2分為安靜、合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒），若VAS評分> 4分則靜脈予50 μg芬太尼，記錄鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)，并觀察蘇醒期間的躁動情況。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0和GraphPad Prism 5.0分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，不同時間點比較采用重復測量設(shè)計的方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗或者Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、TAD、TAP、D和C組腹腔鏡膽囊切除術(shù)中麻醉藥用量比較

與C組比較，TAD、TAP組術(shù)中瑞芬太尼用量分別減少了47%和53%（P均< 0.001），術(shù)中地氟烷的用量也均減少了30%（P均< 0.001）;與D組比較，TAD組、TAP組的術(shù)中瑞芬太尼用量分別減少了40%和47%（P均< 0.001），術(shù)中地氟烷的用量則均減少了25% （P均= 0.002）;D組與C組比較，術(shù)中瑞芬太尼和地氟烷的用量雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，TAD組與TAP組比較差異也無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表2。

二、TAD、TAP、D和C組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后蘇醒情況比較

4組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與C組比較，TAD組和TAP組的自主呼吸恢復時間（P均< 0.001）和拔管時間（P < 0.001、P = 0.010）均縮短;與D組比較，TAD組和TAP組的自主呼吸恢復時間（P < 0.001、P = 0.025）和拔管時間（P < 0.001、P = 0.004）也縮短。術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物比較，TAP組只有1例，TAD組無需追加鎮(zhèn)痛藥物，與C組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.001），與D組比較差異也均有統(tǒng)計學意義（P = 0.002、P = 0.007），見表3。

三、TAD、TAP、D和C組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)靜評分比較

術(shù)后疼痛采用重復測量方差分析，交互效應（F = 1.912， P = 0.04）具有統(tǒng)計學意義，遂分別進行單獨效應分析。在T1 ～ T4各時間點，與D、C組相比，TAP組的VAS評分均較低（P均< 0.001）。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分采用重復測量方差分析，交互效應（F = 3.971，P < 0.001）具有統(tǒng)計學意義，遂進行單獨效應分析。在T1 ～ T2時間點，與C組比較，TAD、TAP和D組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高（P均< 0.001）;T3時間點，TAD組和TAP組的Ramsay的鎮(zhèn)靜評分高于C組（P = 0.015、P < 0.001）;T4時間點，與TAP組比較，TAD組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高（P = 0.017）;且TAD、TAP和D組患者的鎮(zhèn)靜評分術(shù)后隨時間呈降低的趨勢，C組則顯示升高的趨勢，見表4。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后疼痛主要是由手術(shù)切口痛和氣腹造成的腹膜過度牽拉引起的上腹痛，術(shù)后早期最為劇烈，可導致一系列不良反應和并發(fā)癥，影響患者術(shù)后早期康復[1]。完善鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者痛苦，而且可以有效降低蘇醒期躁動，促進患者術(shù)后快速康復[6]。隨著多模式鎮(zhèn)痛理念的發(fā)展，TAP單獨使用或聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛藥，不僅能為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，還大大減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物帶來的惡心、嘔吐、排氣延遲甚至呼吸抑制等嚴重不良反應，促進術(shù)后恢復[7-12]。

腹前外側(cè)壁的肌肉層由外向內(nèi)分別為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌以及腹壁正中的腹橫肌，前腹壁的感覺主要由T6 ～ L1神經(jīng)支配，其中主要支配上腹壁的是T6 ～ T11肋間神經(jīng)，支配下腹壁的是T12和L1，T12是肋下神經(jīng)，L1是髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。T6 ～ T11發(fā)出的肌皮神經(jīng)走行于腹外斜肌和腹橫肌的神經(jīng)筋膜平面，因此TAP就是通過將局部麻醉藥注射于此筋膜層，阻滯前腹壁神經(jīng)從而產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛。隨著B超在麻醉科的廣泛使用，超聲引導下的TAP定位更加精確，同時能最大程度避免由于盲穿導致的血管臟器損害[5]。有研究表明TAP可以明顯降低患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量[8-10]。我們的研究結(jié)果也證實了TAP不僅減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，還降低患者術(shù)后VAS評分，進而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的追加比例。進一步證明TAP不僅能提供良好的鎮(zhèn)痛，還能降低過量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥所帶來的惡心、嘔吐、呼吸抑制以及術(shù)后痛覺過敏等一系列不良反應。盡管TAP良好的鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)驗證，但是TAP對腹腔鏡患者術(shù)后恢復的影響尚未明確。在本研究中，我們比較了單純使用TAP和TAP聯(lián)合右美托咪定對患者術(shù)后恢復的效果，發(fā)現(xiàn)TAD組和TAP組的患者地氟烷和瑞芬太尼的用量均減少，并且自主呼吸恢復時間和拔管時間均縮短，這是由于術(shù)前TAP減少了術(shù)中麻醉藥的用量，因此患者蘇醒更快。而鎮(zhèn)靜效果各時間點均不同，在拔管后早期，TAD、TAP和D組的Ramsay鎮(zhèn)靜效果均提高，而在拔管后1 h TAP組和TAD組的Ramsay評分明顯升高，在拔管后4 h，TAD組Ramsay評分高于TAP組，患者滿意度更高，這可能是由于在拔管早期鎮(zhèn)痛效果明確，患者無明顯不適，而到后期，由于右美托咪定的聯(lián)合作用使鎮(zhèn)靜效果持久而明確，因此TAP聯(lián)合右美托咪定既能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，又能提高患者的蘇醒質(zhì)量。

右美托咪定通過其高選擇性的α2受體激動效果，興奮藍斑核α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，而其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠作用類似于正常睡眠，呼之能應，對呼吸無抑制作用[4， 13]。本研究顯示，右美托咪定聯(lián)合TAP產(chǎn)生了較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，提高了蘇醒質(zhì)量，降低了蘇醒期躁動的發(fā)生率，且術(shù)后并無呼吸抑制等不良反應發(fā)生，這為臨床上大量腹腔鏡手術(shù)的麻醉和術(shù)后早期康復提供了臨床參考和依據(jù)。

綜上所述，超聲引導下的TAP聯(lián)合使用右美托咪定可為腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，提高患者蘇醒期質(zhì)量，可在臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-03-29）

（本文編輯：洪悅民）