陳愛(ài)月?袁金?郭穎

【摘要】目的 探討復(fù)發(fā)性妊娠期糖尿病（GDM）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選擇2次單胎妊娠且前次妊娠發(fā)生GDM的625例孕婦為研究對(duì)象，將前次和此次妊娠均發(fā)生GDM的289例孕婦納入復(fù)發(fā)性GDM組，前次妊娠合并GDM而此次妊娠未發(fā)生GDM的336例孕婦納入對(duì)照組，分析復(fù)發(fā)性GDM的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 復(fù)發(fā)性GDM組的年齡、妊娠間隔、孕前BMI、中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組（P均< 0.05）。多因素逐步Logistic回歸分析顯示，孕前BMI（OR = 1.729，P = 0.005）、中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值（OR = 1.688，P = 0.014）、年齡≥35歲（OR = 1.823，P = 0.007）、未行孕前咨詢（OR = 1.367，P = 0.022）、前次妊娠啟用胰島素治療（OR = 2.114，P = 0.011）均是GDM復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 有GDM史孕婦產(chǎn)前保健應(yīng)提高對(duì)孕前BMI和孕前咨詢的重視，做好妊娠計(jì)劃，盡量避免高齡妊娠，及早啟動(dòng)妊娠期體質(zhì)量管理，合理控制妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)，以期減少GDM復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素;孕前咨詢

妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠前糖代謝正常、妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，是妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一。根據(jù)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)GDM的發(fā)生率已達(dá)17.5% ～ 18.9%[1-2]。多項(xiàng)流行病學(xué)研究提示隨著“二孩”政策的全面調(diào)整，孕婦的平均年齡明顯升高，曾患有GDM孕婦再次妊娠的比例增加，再發(fā)GDM的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有報(bào)道，GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33% ～ 69%[3]。復(fù)發(fā)性GDM的問(wèn)題日益凸顯，如何預(yù)防GDM復(fù)發(fā)受到重視。目前關(guān)于復(fù)發(fā)性GDM的危險(xiǎn)因素研究較少。為此，本研究對(duì)復(fù)發(fā)性GDM相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，探討其對(duì)GDM復(fù)發(fā)的影響，期待采取相應(yīng)措施加以預(yù)防。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月至2018年12月在廣州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查并分娩的2次單胎妊娠且前次妊娠出現(xiàn)GDM的625例孕婦為研究對(duì)象，將前次和此次妊娠均發(fā)生GDM的289例納入復(fù)發(fā)性GDM組，前次妊娠合并GDM而此次妊娠未發(fā)生GDM的336例孕婦納入對(duì)照組。所有研究對(duì)象于孕24 ～ 28周行75 g OGTT，對(duì)研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)，自愿完成調(diào)查問(wèn)卷，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呤茉蟹绞骄鶠樽匀皇茉?，此次妊娠的年齡18 ～ 40歲，排除孕前糖尿病（首次產(chǎn)前檢查時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L

歸為孕前糖尿?。┗蚝喜⒕裾系K者。

二、研究方法

收集孕婦的信息，包括糖尿病家族史、孕前服用避孕藥、此次妊娠孕前BMI是否超過(guò)前次妊娠、前次妊娠是否啟用胰島素治療、孕前體質(zhì)量及BMI、妊娠間隔時(shí)間、有否孕前咨詢、年齡、孕11 ～ 12周體質(zhì)量、孕23 ～ 24周體質(zhì)量、早孕期空腹血糖。75 g OGTT正常界值：空腹及服糖后1、2 h分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)以上界值即診斷GDM。早孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值=孕11 ～ 12周體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量;中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值=孕23 ～ 24周體質(zhì)量-孕11 ～ 12周體質(zhì)量。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸（Forward：LR法）分析復(fù)發(fā)性GDM的影響因素，計(jì)算OR值及95%CI。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、復(fù)發(fā)性GDM組與對(duì)照組孕婦GDM危險(xiǎn)因素中的基本指標(biāo)比較

復(fù)發(fā)性GDM組與對(duì)照組的年齡、妊娠間隔、孕前BMI、中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

二、復(fù)發(fā)性GDM的單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、孕前服用避孕藥、此次妊娠體質(zhì)量超過(guò)前次妊娠、前次妊娠啟用胰島素治療、孕前BMI、妊娠間隔、未行孕前咨詢、中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值均為GDM復(fù)發(fā)的影響因素（P均< 0.05）。將所有因素納入多因素Logistic回歸分析（Forward：LR法），結(jié)果顯示年齡≥35歲、前次妊娠啟用胰島素治療、孕前BMI、未行孕前咨詢、中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值均為GDM復(fù)發(fā)的影響因素（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

討論

本研究顯示，GDM的復(fù)發(fā)率為46.2%，與謝幸等[3]報(bào)道的復(fù)發(fā)率高達(dá)33% ～ 69%相符，提示GDM具有較高復(fù)發(fā)率。隨著“二孩”政策開(kāi)放，有GDM病史孕婦再次妊娠的比例增加，GDM復(fù)發(fā)問(wèn)題日益凸顯，二孩時(shí)代探討如何在孕前或孕早期及時(shí)識(shí)別GDM復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)措施加以預(yù)防，具有重要的臨床意義。

最近一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)210萬(wàn)計(jì)劃妊娠婦女的研究顯示，7.2%的婦女超重、1.0%婦女肥胖，糖尿病及糖尿病前狀態(tài)檢出率分別是1.4%及12.9%[4]。體質(zhì)量問(wèn)題是婦女發(fā)生妊娠期或非妊娠期糖尿病的高危因素之一。Kim等[5]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，孕前BMI與GDM之間有一定相關(guān)性，GDM發(fā)病率在正常體質(zhì)量孕婦中為2.3%、超重孕婦中為4.8%、肥胖孕婦中為5.5%、重度肥胖孕婦中為11.5%。王爽等[6]研究顯示，孕前BMI對(duì)GDM發(fā)病的OR值為1.36。范巖峰等[7]研究顯示，孕前BMI > 24.0 kg/m2是GDM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此3項(xiàng)結(jié)果均提示孕前BMI對(duì)GDM發(fā)病起重要作用。本研究顯示，孕前BMI對(duì)GDM復(fù)發(fā)的OR值為1.729，提示孕前BMI可影響GDM復(fù)發(fā)。因此。對(duì)于有GDM史的孕婦若計(jì)劃再次妊娠，應(yīng)在孕前即開(kāi)始通過(guò)健康的生活方式，如控制飲食和適當(dāng)鍛煉，盡量將孕前體質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)后再妊娠，以降低GDM的復(fù)發(fā)。多項(xiàng)研究顯示，妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)速可能促使GDM的發(fā)生，但妊娠哪個(gè)階段的體質(zhì)量增長(zhǎng)對(duì)GDM發(fā)病及妊娠結(jié)局影響最大目前還未有定論[8-10]。本研究顯示，中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值對(duì)GDM復(fù)發(fā)的OR值為1.688。王爽等[6]研究顯示，中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值對(duì)GDM發(fā)病的OR值為1.14。臨床實(shí)際工作中，大部分醫(yī)師對(duì)于GDM孕婦的關(guān)注與管理多開(kāi)始于孕24 ～ 28周行OGTT被診斷為GDM后，因此孕24周前對(duì)孕婦體質(zhì)量管理相對(duì)處于空檔期。本研究未發(fā)現(xiàn)早孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值與GDM復(fù)發(fā)有關(guān)，可能因早孕期孕婦出現(xiàn)早孕反應(yīng)，食欲減退，孕婦早孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)差異較小。而中孕期隨著早孕反應(yīng)消失，食欲增加，胎兒快速生長(zhǎng)，孕婦體質(zhì)量明顯增加。臨床流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，超重或肥胖是能夠改變的糖尿病危險(xiǎn)因素[11]。因此，對(duì)于有GDM史的孕婦在中孕期應(yīng)更加重視體質(zhì)量管理，參考2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的基于孕前不同BMI的孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)推薦進(jìn)行干預(yù)，以期減少GDM復(fù)發(fā)[12]。

蘇日娜等[13]采用系統(tǒng)整群抽樣方法篩選北京地區(qū)15家醫(yī)院，調(diào)查2013年6月20日至11月30日產(chǎn)檢并分娩的15 194例的孕婦孕期情況，發(fā)現(xiàn)GDM在≥35歲孕婦中的發(fā)生率高于< 35歲孕婦。2014年我國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南明確提出，高齡、肥胖及不良孕產(chǎn)史是我國(guó)孕婦發(fā)生GDM的高危因素[14]。本研究顯示，年齡≥35歲對(duì)GDM復(fù)發(fā)的OR值是1.823，單因素分析顯示妊娠間隔是GDM復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，多因素逐步分析未顯示該因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于妊娠間隔和年齡高度相關(guān)，而妊娠間隔時(shí)間越長(zhǎng)，孕婦年齡越大，GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。所以，對(duì)于有GDM病史的婦女若有二孩計(jì)劃，應(yīng)及早做好計(jì)劃妊娠，縮短妊娠間隔，在一定程度上避免GDM復(fù)發(fā)。

前次妊娠啟用胰島素治療，提示其前次妊娠血糖控制欠佳，單純接受營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，已不能使血糖達(dá)到理想水平[15]。本研究顯示，前次妊娠啟用胰島素治療對(duì)GDM復(fù)發(fā)的OR值為2.114，提示胰島細(xì)胞代償功能受限將升高再次妊娠GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2017年召開(kāi)的國(guó)際妊娠合并糖尿病大會(huì)倡導(dǎo)“關(guān)注GDM”紀(jì)念日活動(dòng)，鼓勵(lì)患者接受孕前咨詢、孕期保健和產(chǎn)后隨訪[16]。本研究顯示，未行孕前咨詢對(duì)GDM復(fù)發(fā)的OR值為1.367。提示既往有GDM病史孕婦應(yīng)重視孕前咨詢，包括糖代謝情況、孕前體質(zhì)量及飲食習(xí)慣的評(píng)價(jià)，通過(guò)孕前咨詢?cè)u(píng)估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦，通過(guò)改變飲食習(xí)慣及加強(qiáng)鍛煉，將糖代謝及孕前體質(zhì)量控制在合理范圍內(nèi)再妊娠。近年來(lái)隨著科技飛速進(jìn)步，臨床醫(yī)師可利用網(wǎng)頁(yè)、微信等革命性傳播途徑，做好孕前咨詢，以期降低GDM復(fù)發(fā)率。

綜上所述，隨著“二孩”政策全面開(kāi)放，具GDM復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)孕婦再次妊娠比例增高，而孕前BMI、中孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)值、年齡≥35歲、妊娠間隔、未行孕前咨詢、前次妊娠啟用胰島素治療為GDM復(fù)發(fā)的影響因素。因此，對(duì)有GDM病史的孕婦，應(yīng)行孕前咨詢，及早識(shí)別高危因素，做好妊娠計(jì)劃，盡量縮短妊娠間隔，避免高齡妊娠，指導(dǎo)其合理飲食及運(yùn)動(dòng)，降低孕前體質(zhì)量，做好孕期體質(zhì)量管理。期待通過(guò)對(duì)GDM復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，采取相應(yīng)措施，從而降低GDM復(fù)發(fā)率，改善母兒預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-04-13）

（本文編輯：林燕薇）