呂雨梅 楊薇 崔桂芬 馮子維 鄒繼華

摘?要：目的：探討支持性干預對社區(qū)腦卒中后殘疾患者臨床結局的影響。方法：將120例社區(qū)卒中后殘疾患者隨機分為干預組和對照組各60例，對照組給予常規(guī)健康教育，干預組實施融軀體康復、心理干預及家庭社會干預于一體的支持性干預。干預前后采用改良Barthel指數量表（MBI）評價兩組患者的恢復效果。結果：干預組各時段好轉率均優(yōu)于對照組，且干預后的好轉率最優(yōu)。兩組MBI得分比較顯示，干預前兩組患者MBI得分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），干預后、干預后6個月及干預后1年兩組MBI得分比較均存在顯著性差異（P<0.05）。結論：支持性干預能有效改善社區(qū)卒中后殘疾患者的殘疾程度，降低其死亡率和疾病復發(fā)率，提高日常生活活動能力。

關鍵詞：支持性干預;腦卒中;殘疾;臨床結局

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點。[1]我國腦卒中年發(fā)病率為（116～219）/10萬人口，且以每年8.7%的速度增長。近年來，隨著人口老齡化不斷深入和人口壽命延長，腦卒中患病率逐年遞增。目前我國約700萬腦卒中患者，3/4幸存者留有不同程度殘疾，且復發(fā)和死亡概率高達65.3%，[2]其不良預后嚴重影響其生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。[3]本研究以“健康信念模式”為理論框架，充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，對卒中后殘疾患者實施融軀體康復、心理干預及家庭社會干預于一體的支持性干預，探討其對社區(qū)腦卒中后殘疾患者殘疾程度、復發(fā)及死亡風險、日常生活活動能力的干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1～6月，采用便利抽樣法選取大慶市某兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)居住的210例腦卒中患者。入組標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準;②年齡≥18歲;③病情穩(wěn)定，MBI評分<95分;④無嚴重心肝腎等臟器病變、不伴有嚴重言語及認知功能障礙;⑤簽署知情同意書。將符合標準的患者隨機分為干預組和對照組各60例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

兩組患者均定期開展健康教育講座，發(fā)放自行編制的《腦卒中健康手冊》，并于入組前、干預后、干預后6個月及干預后1年（T1、T2、T3和T4）進行四次測查。

（1）對照組干預方法：依據《腦卒中健康手冊》制定健康教育指導計劃，并以健康講座的形式開展，共8次，40min/次，1次/周?；颊叻譃?個組開展。（2）干預組干預方法：實施融軀體康復、心理干預及家庭社會干預于一體的支持性干預，共3個月。內容包括：①支持性軀體康復：根據患者運動功能情況，制定個性化康復訓練方案，40min/次，1次/周，共12次;②支持性心理干預：通過傾聽患者內心真實感受，識別其不良情緒，運用理解、解釋、辯論、角色扮演等技術，幫助其知覺自身的非合理信念，矯正對疾病的錯誤認知，促進被試認知和行為向積極方向轉變;通過講述以往康復成功案例，向被試傳遞正能量及康復經驗，充分發(fā)揮榜樣力量，增強康復信心。共12次，40min/次;③支持性家庭社會干預：通過家庭治療技術，促使家庭成員間相互理解，形成良性家庭支持系統(tǒng)，并對照護知識及技能缺乏的家庭給予相應的健康教育及指導;通過模擬真實社會情境，進行社會技能訓練，增強重返社會的勇氣和信心。共10次，40min/次。

1.2.2 評價工具

（1）一般資料調查表：根據研究目的自行編制，人口學資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入等;疾病特征資料包括腦卒中類型、病程、發(fā)作次數、慢性疾病史等。（2）改良Barthel指數量表（Modified Barthel Index，MBI）：[4]用于判定腦卒中患者是否殘疾及殘疾程度，共10個條目，采用5級評分法，總分范圍0～100分，分數越高表明患者ADL越好。其中，總分<95分為卒中后殘疾。[2]

1.2.3 統(tǒng)計學方法。

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用X2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、職業(yè)、腦卒中類型、病程、發(fā)作次數、殘疾程度等進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 支持性干預對社區(qū)卒中后殘疾患者疾病轉歸的影響

干預前后兩組患者的殘疾程度均隨時間推移有不同程度的變化（表1）。其中，好轉率（%）=期內組內患者中殘疾程度好轉人數/期內組內總人數×100%;期內組內總人數=好轉+未愈+復發(fā)+死亡+其他人數;其他包括：因中途退出、失訪、遷居等原因脫落的患者。

2.3 支持性干預對社區(qū)卒中后殘疾患者軀體功能結局影響的效果評價

干預前后兩組MBI得分比較顯示，T1兩組患者MBI得分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），T2、T3和T4兩組MBI得分比較均存在顯著差異（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 支持性干預對社區(qū)卒中后殘疾患者臨床結局的影響

（1）支持性干預對患者好轉率的影響。本研究好轉率代表卒中后殘疾患者在某一時段殘疾程度的好轉情況。結果顯示，干預組患者好轉率隨時間變化分別為31.67%、25.00%和1552%，而對照組為28.33%、20.00%和12.28%，干預組各時段好轉率均優(yōu)于對照組，且干預后的好轉率最優(yōu)，表明支持性干預可有效降低社區(qū)卒中后殘疾患者的殘疾程度、提高功能結局。以往研究已證實，[5]對腦卒中患者進行綜合干預可有效提升患者的預后結局，且越早干預效果越優(yōu)。West T等[6]對腦卒中患者進行綜合干預的過程中實施設定目標和時間分配的訓練計劃，干預結束后，干預組患者的運動功能及殘疾程度均優(yōu)于對照組。因此，未來應對腦卒中患者進行早期綜合干預，以提高其好轉率及臨床結局。

（2）支持性干預對患者復發(fā)情況的影響。本研究結果顯示，研究結束時兩組卒中復發(fā)人數分別為3人和5人，說明支持性干預對改善社區(qū)卒中后殘疾患者復發(fā)情況具有顯著效果。陳越等[7]采用“4CH8”社區(qū)健康管理模式對上海市某社區(qū)腦卒中患者進行疾病的綜合管控，充分利用慢性病關愛家園，有效提高了社區(qū)腦卒中患者的衛(wèi)生知識知曉率、降低疾病危險因素，使復發(fā)率由68%降至4%，而采用常規(guī)健康教育的腦卒中患者復發(fā)率僅由70%降至32%，對腦卒中患者進行早期綜合干預，對降低其復發(fā)率，提高生活質量等均有顯著的積極作用。

（3）支持性干預對患者死亡情況的影響。本研究結果顯示，研究結束干預組患者無死亡，而對照組死亡6人，說明支持性干預對改善社區(qū)卒中后殘疾患者的死亡情況具有顯著效果。Tamm等[8]對兩所社區(qū)805例腦卒中患者進行對照研究，干預組在社區(qū)卒中單元模式下采用綜合干預，對照組采用常規(guī)護理，干預后，干預組患者死亡率由17.1%下降至8.3%，而對照組由18.8%上升至19.4%，與本研究結果相一致。未來研究可通過量化指標評價干預效果，以降低腦卒中患者的死亡率、提高其預后結局。

3.2 支持性干預對社區(qū)卒中后殘疾患者軀體功能結局的影響

本研究對兩組患者干預前后的MBI得分進行分析，得出T2、T3和T4兩組MBI得分均存在顯著差異（P<0.05），表明支持性干預對提高社區(qū)卒中后殘疾患者ADL具有顯著效果。Koc[9]對社區(qū)腦卒中患者實施以家庭為依托的康復指導，以入戶形式旨在提高患者ADL，干預3個月后，患者神經系統(tǒng)損傷和ADL均有顯著改善，與本研究結果一致?？紤]為隨病程延長神經系統(tǒng)可得到有效修復，故軀體功能亦有所改善。卒中后殘疾患者的軀體功能恢復是一個長期過程，需循序漸進并在家庭和社會全面支持下，營造舒適的康復環(huán)境并建立其康復信心，最大限度改善患者運動功能，提高ADL，促使其更好回歸家庭及社會。

4 結論

融軀體康復、心理干預及家庭社會干預于一體的支持性干預，能夠有效改善社區(qū)卒中后殘疾患者的殘疾程度，降低其死亡率和疾病復發(fā)率，提高ADL能力，使臨床結局顯著改善。本研究樣本來源僅限于大慶市社區(qū)，在樣本代表性方面存在一定局限性;干預后隨訪時間為1年，今后將延長隨訪時間，繼續(xù)探討支持性干預的遠期效果。

參考文獻：

[1]王隴德.腦卒中篩查與防治工程：關注動脈硬化的高危因素-探求盡快降低我國腦卒中發(fā)病、死亡和傷殘之策.中國醫(yī)學前言雜志：電子版，2011，3（3）：1-3.

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[6]West T，Bernhardt J.Physical activity patterns of acute stroke patients managed in a rehabilitation focused stroke unit.Biomed Res Int，2013，（23）：10233-40.

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[8]Tamm A，Siddiqui M，Shuaib A，et al.Impact of stroke care unit on patient outcomes in a community hospital.Stroke，2014，45（1）：211-216.

[9]Koc A.Exercise in patients with subacute stroke：a randomized，controlled pilot study of home-based exercise in subacute stroke.Work，2015，52（3）：541-547.