師磊 閆波 秦衛(wèi)兵

(新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院骨一科，新疆 烏魯木齊 830002)

深靜脈血栓主要是指深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)異常，形成血凝塊，從而對(duì)血管造成阻塞的下肢靜脈回流障礙性疾病，多見(jiàn)于老年骨折及久病臥床者，且好發(fā)于下肢〔1〕。深靜脈血栓早期患者普遍無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，然而血栓形成后阻塞血管將出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，一旦栓子脫落會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔2〕。另有研究報(bào)道〔3，4〕顯示，深靜脈血栓是下肢骨折患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不給予及時(shí)有效的治療，會(huì)促使患肢部分或完全性功能喪失，且栓子脫落會(huì)增加肺栓塞、腦栓塞等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命健康安全造成極大的威脅。鑒于此，本研究通過(guò)分析老年下肢骨折患者凝血功能及纖溶活性指標(biāo)與深靜脈血栓形成的相關(guān)性，旨在為老年下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年10月于新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院接受下肢骨折手術(shù)治療并于術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的老年患者60例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下肢骨折；(2)術(shù)前均接受血管造影或靜脈彩超檢查明確無(wú)血管斷裂及深靜脈血栓；(3)臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤者；(2)存在凝血功能障礙者；(3)病情不穩(wěn)定或存在大出血者；(4)入院前14 d內(nèi)服用過(guò)可能對(duì)本研究相關(guān)指標(biāo)造成影響的藥物者；(5)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者。另取同期于該院接受下肢骨折手術(shù)但術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓的老年患者60例為對(duì)照組。觀察組男33例，女27例，年齡61～84歲，平均(71.12±6.21)歲；體重指數(shù)(BMI)16.4～23.1 kg/m2，平均(20.53±2.13)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?2例，高血壓11例，其他疾病9例。對(duì)照組男35例，女25例，年齡62～83歲，平均(71.44±6.37)歲；BMI 16.3～23.5 kg/m2，平均(20.04±2.12)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?1例，高血壓13例，其他疾病11例。兩組以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2研究方法 分別采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的清晨空腹靜脈血，檢測(cè)各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平、纖溶活性指標(biāo)水平。凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)，檢測(cè)方式為凝固法，檢測(cè)儀器為ACL-200型全自動(dòng)凝血分析儀(購(gòu)自美國(guó)IL公司)。纖溶活性指標(biāo)包括D-二聚體(D-D)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(TAT)、血小板聚集率(PAgT)，其中D-D與PAgT采用美國(guó)IL公司的智能血液凝集儀檢測(cè)，TAT采用ACL-200型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的因素。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比 術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組PT、APTT、TT水平比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組FIB水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2手術(shù)前后兩組纖溶活性指標(biāo)水平對(duì)比 術(shù)后3 d，兩組D-D、TAT水平均明顯高于術(shù)前，對(duì)照組PAgT水平明顯低于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后3 d，觀察組D-D、TAT、PAgT水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組各項(xiàng)凝血功能及纖溶活性指標(biāo)水平對(duì)比

與對(duì)照組相比：1)P<0.05；與術(shù)前比較：2)P<0.05

2.3老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成影響因素的Logistic分析 老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響因素為D-D、TAT(P<0.05)，而與FIB、PAgT無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響因素

3 討 論

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人群的骨質(zhì)脆性升高，下肢骨折的發(fā)病率顯著上升〔5〕。老年下肢骨折患者通常需較長(zhǎng)的時(shí)間臥床休養(yǎng)，加之大部分患者存在不同程度的基礎(chǔ)疾病及吸煙等不良生活習(xí)慣，易導(dǎo)致血液瘀滯，使得血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)一步增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)〔6～8〕。相關(guān)研究報(bào)道顯示：在正常生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)不間歇流動(dòng)，其主要原因在于機(jī)體內(nèi)存在著完善的止凝血及抗凝血機(jī)制，且上述機(jī)制處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)〔9～11〕。而在病理狀態(tài)下，止凝血及抗凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)平衡異常，其中止凝血機(jī)制亢進(jìn)或抗凝血機(jī)制減退都會(huì)促進(jìn)血栓的形成，在臨床上表現(xiàn)為血栓性疾病，而下肢深靜脈血栓便是最常見(jiàn)的血栓性疾病之一〔12～14〕。

本研究結(jié)果顯示，隨著老年下肢骨折患者FIB水平的不斷提高，其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。究其原因，可能是由于FIB是血漿中濃度最高的凝血因子，可在凝血酶的作用下以纖維蛋白單體的形式沉積于血管壁中，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成〔15，16〕。而手術(shù)應(yīng)激引發(fā)的凝血系統(tǒng)異常使患者處于高凝狀態(tài)，加上血漿凝血因子的部分消耗，最終導(dǎo)致FIB水平明顯升高。這提示在臨床工作中可通過(guò)檢測(cè)老年下肢骨折患者FIB水平，進(jìn)一步預(yù)測(cè)其是否會(huì)發(fā)生深靜脈血栓。此外，隨著老年下肢骨折患者D-D、TAT、PAgT水平逐漸升高，其發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。D-D水平可在一定程度上反映機(jī)體的高凝狀態(tài)及繼發(fā)纖溶增高等情況，當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，其水平將升高，同時(shí)血管中微小顆粒的聚集，也將增加血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)〔17，18〕。TAT是凝血酶生成及活性增加的標(biāo)志，由凝血酶及抗凝血酶Ⅲ共同作用而生成，因其有較高的敏感性及特異性常被用于血液高凝狀態(tài)的診斷。有研究報(bào)道顯示〔19〕，TAT中的組織型纖溶酶原激活劑是血管內(nèi)控制纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵，其水平升高表明血液處于高凝狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。PAgT主要用于反映血小板的聚集情況，老年患者發(fā)生下肢骨折后，血小板的黏附、聚集情況將迅速增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血小板血栓形成，而當(dāng)止血初步形成后，血小板將在凝血瀑布的作用下釋放出血小板第四因子，進(jìn)而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)〔20〕。然而進(jìn)一步的Logistic回歸分析結(jié)果表明，D-D、TAT是老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響因素。其原因可能是深靜脈血栓形成因素較多，且FIB、D-D、TAT、PAgT四個(gè)指標(biāo)之間存在相互影響，單獨(dú)觀察單個(gè)指標(biāo)無(wú)法揭示其與深靜脈血栓形成的相關(guān)性，這在國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)中也有相關(guān)描述〔21，22〕。

綜上所述，老年下肢骨折患者深靜脈血栓形成與凝血功能及纖溶活性指標(biāo)水平存在一定的相關(guān)性，臨床工作中可通過(guò)檢測(cè)老年下肢骨折患者D-D、TAT水平，從而有效預(yù)測(cè)深靜脈血栓發(fā)生情況，為臨床防治提供新的靶點(diǎn)和思路。