何靜媛 魏琴

618000德陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 德陽

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)為妊娠期特發(fā)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為妊娠中晚期皮膚瘙癢、血清總膽汁酸(TBA)水平升高，可導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、死胎等不良妊娠結(jié)局[1]。本研究旨在探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者TBA水平與血小板、凝血功能的相關(guān)性，以指導(dǎo)產(chǎn)后出血的防治。

資料與方法

2018年5-12月收治ICP患者73例，根據(jù)TBA＜40 mol/L、≥40 mol/L 分為輕度ICP 組43例，重度ICP 組30例。選取同期住院分娩的正常晚期妊娠孕婦40例作為對照組。三組孕婦除孕周以外，各項(xiàng)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入排標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：孕晚期均為剖宮產(chǎn)終止妊娠，其中對照組剖宮產(chǎn)原因?yàn)樯鐣蛩?。②排除?biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠；輔助生殖技術(shù)受孕；存在其他合并癥；臨床資料、產(chǎn)檢信息不全。ICP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

檢測指標(biāo)與方法：手術(shù)當(dāng)日空腹采集肘靜脈外周血4 mL 于真空采血管內(nèi)，運(yùn)用全自動(dòng)血凝分析儀及全自動(dòng)血液分析儀測定TBA、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIb)、D-二聚體(D-D)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)值，計(jì)量手術(shù)時(shí)吸引器內(nèi)除外羊水量后的出血量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析各項(xiàng)指標(biāo)與TBA的關(guān)系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

三組凝血功能指標(biāo)及出血量比較：PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，輕度ICP 組PLT 與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但FIB、D-D、產(chǎn)后出血量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，重度ICP 組FIB、D-D 及產(chǎn)后出血量明顯高于對照組及輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PLT 明顯低于對照組及輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

各項(xiàng)指標(biāo)與TBA 水平的相關(guān)性：采用Pearson 相關(guān)分析對所有病例的PLT、PT、APTT、FIB、D-D、出血量與TBA進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)IB、D-D、出血量與血清TBA水平呈正相關(guān)(r=0.213、0.256、0.318，P＜0.05)，其余指標(biāo)均與血清總TBA水平無相關(guān)性(P＞0.05)。

討 論

正常情況下，妊娠晚期血液處于高凝狀態(tài)。ICP 患者抗心磷脂抗體明顯增多，后者以內(nèi)皮細(xì)胞和血小板上的心磷脂為靶抗原形成免疫反應(yīng)，可造成血管內(nèi)皮的損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞損傷加劇，又使血小板大量地聚集、消耗，進(jìn)一步影響凝血功能。

本研究表明，輕度ICP和重度ICP 組中D-D、FIB 均高于對照組，且與TBA水平有相關(guān)性，提示ICP 組中TBA 有濃度依賴性血管收縮作用，可使胎盤絨毛表面血管痙攣，使絨毛壞死、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而釋放出大量組織凝血活酶，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，微血栓形成，還可導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶，從而使D-D 水平升高，進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

表1 三組凝血功能指標(biāo)及出血量比較(±s)

表1 三組凝血功能指標(biāo)及出血量比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與輕度ICP組比較，bP＜0.05。

組別 n PLT(×109) PT(s) APTT(s) FIB(g/L) D-D(g/L) 出血量(mL)對照組 40 218.1±20.5 11.0±1.3 30.6±2.5 4.6±0.65 0.24±0.08 214.1±23.1輕度ICP 43 210.6±20.3 11.2±1.1 31.2±2.3 5.9±0.9a 0.41±0.11a 280.3±45.2a重度ICP 30 152.7±15.5ab 11.9±1.2 33.1±2.9 6.9±1.2ab 0.42±0.21ab 380.5±78.2ab

綜上所述，ICP患者體內(nèi)存在異常的凝血和纖溶狀態(tài)，可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血增多，應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。ICP孕婦產(chǎn)前測定總TBA、凝血和纖溶指標(biāo)，對臨床上預(yù)測產(chǎn)后出血、預(yù)防血栓形成可能有一定的指導(dǎo)意義。