易淑芳

736200甘肅省敦煌市醫(yī)院病案室，甘肅敦煌

本研究即針對(duì)醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的解決對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告解決醫(yī)院病案信息管理問(wèn)題前、后的問(wèn)題發(fā)生率如下。

資料與方法

2016年1月-2017年1月隨機(jī)選取病案800例作為對(duì)照組，科室分布：兒科168 份，婦科122 份，外科255 份，內(nèi)科255 份；2016年1月-2017年1月醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題提出相應(yīng)解決對(duì)策，并在2017年2月-2018年2月期間隨機(jī)選取病案800例作為研究組，科室分布：兒科169 份，婦科121 份，外科254份，內(nèi)科256份；兩組病案信息一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：2016年1月-2017年1月選取醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題，經(jīng)總結(jié)可歸納如下：①病案信息質(zhì)量低：當(dāng)前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院未就病案回收質(zhì)量制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，因此不同科室醫(yī)師填寫(xiě)病案時(shí)，關(guān)注點(diǎn)、側(cè)重點(diǎn)不一致，而記錄信息也存在較大差異。同時(shí)，病案收集、整理方法也缺乏規(guī)范性，傳統(tǒng)病案多以紙質(zhì)歸檔方式分類(lèi)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)收集整理的優(yōu)越性未能充分體現(xiàn)，不能對(duì)病案關(guān)鍵詞實(shí)施科學(xué)分配。②工作人員責(zé)任心、業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)：現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院在整理病案時(shí)已經(jīng)開(kāi)始使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。本院從2012年開(kāi)始啟用HIS系統(tǒng)，在病歷書(shū)寫(xiě)，首頁(yè)質(zhì)控，病案編碼等方面規(guī)范了很多，但由于觀念還未完全轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致部分醫(yī)生病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，疾病診斷與編碼不匹配，歸檔不及時(shí)，不但影響了病案質(zhì)量，而且進(jìn)一步增加了病案部門(mén)的工作量。病案錄入工作人員需要將紙質(zhì)信息一一錄入計(jì)算機(jī)，并翻閱工具書(shū)查詢(xún)編碼手工填寫(xiě)，降低了病案管理的科學(xué)性。而長(zhǎng)期錄入工作乏味、枯燥，容易產(chǎn)生厭煩心理，導(dǎo)致責(zé)任心下降，影響其工作態(tài)度以及業(yè)務(wù)素質(zhì)。

其次，針對(duì)上述問(wèn)題提出相應(yīng)的解決對(duì)策：①制定獎(jiǎng)懲制度：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，具體、全面地考核每一位醫(yī)生護(hù)士。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)病案問(wèn)題，由病案室立即通知相關(guān)科室及時(shí)整改，并予以適當(dāng)懲罰。可在病案信息管理中應(yīng)用自查(科室)、他查(病案室院級(jí)質(zhì)控和醫(yī)務(wù)科終末質(zhì)控)兩種方式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。若病案歸檔及時(shí)，信息完整性及準(zhǔn)確性較高，可適當(dāng)予以獎(jiǎng)勵(lì)，反之則予以相對(duì)懲罰。②建立病案管理機(jī)制并嚴(yán)格落實(shí)：對(duì)病案等級(jí)設(shè)立規(guī)范，保證檢查病案時(shí)能夠有章可循。管理病案信息時(shí)，應(yīng)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施考核，保證病案信息管理機(jī)制能夠有效執(zhí)行。同時(shí)，工作人員查閱病案時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，特別是外部人員，借閱病案應(yīng)規(guī)定借閱期限，并明確其保管方法、核對(duì)方法，而借閱人員應(yīng)提供相關(guān)證明資料，履行借閱手續(xù)。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)研究組、對(duì)照組病案信息管理中問(wèn)題發(fā)生率，包括信息錯(cuò)寫(xiě)、錯(cuò)填、漏寫(xiě)、漏填、不寫(xiě)、不填(空白)、書(shū)寫(xiě)不完整、書(shū)寫(xiě)字跡草不易辨認(rèn)、違章替他人簽字、表達(dá)不完整、邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確、描述不規(guī)范、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、法律、法規(guī)的應(yīng)用、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率比較：研究組病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率為1.63%，明顯低于對(duì)照組的8.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

病案作為醫(yī)務(wù)人員用于記錄疾病診斷、治療過(guò)程的重要文件，能夠完整、客觀、連續(xù)地反映患者病情變化過(guò)程、診斷和治療經(jīng)過(guò)、治療結(jié)果、最終轉(zhuǎn)歸等，可謂醫(yī)療、科研、教學(xué)基礎(chǔ)材料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)原始檔案資料[1-3]。據(jù)報(bào)道，醫(yī)院病案信息管理工作不但可提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還可降低醫(yī)患、護(hù)患糾紛事件發(fā)生率，在維護(hù)醫(yī)院形象中發(fā)揮著重要作用[4]。然而，大量臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病案信息管理中存在諸多問(wèn)題，影響管理質(zhì)量，導(dǎo)致病案資料利用不足、信息儲(chǔ)存量較低等，因此有必要分析醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題提出相應(yīng)的解決對(duì)策，從而提高醫(yī)院管理水平。

2016年1月-2018年1月選取醫(yī)院病案信息管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析和總結(jié)，一共可歸納為4 條：病案信息質(zhì)量低；工作人員責(zé)任心和業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)；軟件操作水平較低；病案保管、調(diào)閱、借閱管理不規(guī)范。對(duì)此，提出了相應(yīng)解決對(duì)策：制定獎(jiǎng)懲制度、建立信息管理機(jī)制并嚴(yán)格落實(shí)、強(qiáng)調(diào)病案信息管理質(zhì)量重要性。首先，制定獎(jiǎng)懲制度、建立并落實(shí)信息管理機(jī)制可增強(qiáng)工作人員責(zé)任心和業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升病案信息管理質(zhì)量與效率，避免出現(xiàn)歸檔、借閱、保管等方面的問(wèn)題。其次，病案信息管理質(zhì)量同病案信息管理能力、水平直接相關(guān)，對(duì)全部醫(yī)務(wù)工作人員強(qiáng)調(diào)病案信息及其管理工作的重要性，使所有工作人員從思想上重視管理質(zhì)量，并在工作期間主動(dòng)檢查，保證病案信息的完整性、準(zhǔn)確性。

表1 兩組病案信息管理中的問(wèn)題發(fā)生率比較[n(%)]

本研究結(jié)果提示，提出并執(zhí)行相應(yīng)問(wèn)題解決對(duì)策后，病案信息管理問(wèn)題發(fā)生率明顯下降，其中在首頁(yè)書(shū)寫(xiě)混亂、病程記錄不完整、護(hù)理記錄不規(guī)范、書(shū)寫(xiě)潦草或有涂改、借閱不規(guī)范方面改善最明顯，進(jìn)一步證明了加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理的重要性。