李德銓

【摘 要】：眾所周知，重癥肝病患者的住院期間容易發(fā)生感染。如何有效控制醫(yī)院感染發(fā)病率是當前研究的重點之一。若患者出現(xiàn)醫(yī)院感染，會大大影響治療效果，加重病情，影響護理質(zhì)量，引起患者及家屬的不滿，激化護患矛盾。

【關(guān)鍵詞】：肝疾病;交叉感染;危險因素

【中圖分類號】R512【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

引言

肝病是多種因素所致的肝臟炎性病變，進而導(dǎo)致多臟器功能損害的一類疾病，臨床上發(fā)病率較高。根據(jù)發(fā)病機制的不同，肝病可以其分為病毒性肝病與非病毒性肝病，包括：急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化和肝癌等。肝病存在許多感染的易感因素，包括：易感因素營養(yǎng)不良和機體免疫功能低下，而且存住院周期長，導(dǎo)致肝病感染發(fā)病率較高。

1 肝病患者醫(yī)院感染的臨床特點

1.1 醫(yī)院感染發(fā)病率

研究顯示，肝病患者醫(yī)院感染的發(fā)病率為9.47%-81.63%，不同臨床類型肝病的醫(yī)院感染發(fā)生率不同，其中肝衰竭、肝癌、肝硬化等重癥肝病患者的醫(yī)院感染發(fā)病率較高，明顯高于一般疾病醫(yī)院感染發(fā)病率。這是由于這類患者體內(nèi)T淋巴細胞減少，血液補體含量降低，自然殺傷細胞活力下降，肝Kupffer細胞吞噬能力下降，引起機體免疫防御功能減弱，加之血漿清蛋白水平降低，脾功能亢進引起白細胞計數(shù)減少，更易發(fā)生醫(yī)院感染。提示重癥肝病患者是醫(yī)院感染的高危人群。

1.2 醫(yī)院感染的分布部位

肝病患者的醫(yī)院感染可能發(fā)生于腹腔、呼吸道、膽道系統(tǒng)、胃腸道、泌尿系、皮膚軟組織、血液等全身各系統(tǒng)部位，其中以腹腔感染及呼吸道感染居多，分別占25.97%-53.20%及16.00%-54.35%。因此，上述部位感染應(yīng)成為醫(yī)院感染預(yù)防與治療的重點。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肝病患者病程中多會出現(xiàn)腹水，加之肝硬化患者可并發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致腸壁淤血和水腫，腸屏障通透性增加，腸道內(nèi)細菌容易透過腸壁易位侵入腹腔，同時由于腹水中含有蛋白質(zhì)等營養(yǎng)成分，成為細菌繁殖理想的培養(yǎng)基?；诖?，重癥肝病患者容易發(fā)生腹腔感染。

1.3 醫(yī)院感染病原菌分布

多個研究顯示，肝病患者醫(yī)院感染的病原菌以革蘭陰性菌最為多見，占44.44%-75%，其中主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌。因重癥肝病患者肝細胞廣泛壞死，機體免疫功能低下，導(dǎo)致條件致病菌致病。革蘭陽性菌占5%-43.42%，以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主。此外，真菌感染也占一定比例，考慮與患者免疫功能下降，廣譜抗菌藥物的使用，造成體內(nèi)菌群失調(diào)有關(guān)。同時，研究發(fā)現(xiàn)，重癥肝病患者醫(yī)院感染菌的多藥耐藥性非常嚴重。

2 肝病患者醫(yī)院感染的危險因素

2.1 年齡

隨著年齡增長，老年患者機體組織器官出現(xiàn)退行性變化，免疫系統(tǒng)防御功能減退，組織器官修復(fù)能力下降，因此容易發(fā)生醫(yī)院感染。對206例乙型肝炎肝硬化患者的回顧性研究顯示，年齡是發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。有關(guān)重型病毒性肝炎患者醫(yī)院感染的危險因素的多因素分析也得出相同的結(jié)論。提示老齡患者是醫(yī)院感染的高危人群。

2.2 侵襲性操作

侵襲性操作指各種導(dǎo)管、插管操作及內(nèi)窺鏡檢查等，包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置胃管、留置導(dǎo)尿、深靜脈插管等。這些操作在一定程度上損傷了機體的皮膚、黏膜等完整的天然屏障，增加患者對感染的易感性;同時如果操作時未注意無菌技術(shù)或器械消毒不嚴格，可能將微生物帶入機體內(nèi)，導(dǎo)致微生物的定植。所有將侵襲性操作作為危險因素進行分析的肝病患者醫(yī)院感染的研究均得出陽性結(jié)論，更有多個研究認為侵襲性操作是獨立危險因素。侵襲性操作中以使用呼吸機的醫(yī)院感染發(fā)生率最高，其次為氣管切開與插管、插導(dǎo)尿管?；仡櫺苑治鼋?jīng)人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者，發(fā)現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管留置時間是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的主要危險因素之一，導(dǎo)管留置時間在7d以內(nèi)者感染率為0，而留置時間大于7d者感染率為44%，置管時間越長，感染概率越高。因此，嚴格限制侵入性診療操作及加強無菌操作有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2.3 免疫抑制劑的使用

免疫抑制劑削弱了宿主免疫系統(tǒng)的防御狀態(tài)，增加了機體對感染的易感性。對于發(fā)病迅猛的重型肝炎，臨床上常用糖皮質(zhì)激素抑制過強的免疫應(yīng)答以阻止肝細胞的大量壞死，為肝細胞再生和其他藥物發(fā)揮效應(yīng)贏得寶貴時間，但也會引起很多不良反應(yīng)，繼發(fā)感染就是最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是重型病毒性肝炎醫(yī)院感染的獨立危險因素。對1260例慢性重型肝炎患者的回顧性分析顯示，使用糖皮質(zhì)激素的重型肝炎患者發(fā)生醫(yī)院感染率顯著高于未使用糖皮質(zhì)激素患者（79.7%vs58.8%，P<0.01）。因此，在使用免疫抑制劑治療時需要把握時機、用量及療程。

2.4 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

對于肝衰竭、肝硬化等重癥肝病患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，目前尚無統(tǒng)一意見。多數(shù)研究認為，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是肝病患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要危險因素之一，甚至是其獨立危險因素。抗菌藥物的不合理應(yīng)用可能擾亂患者體內(nèi)正常菌群的平衡狀態(tài)，還可能誘發(fā)許多致病菌產(chǎn)生耐藥性，從而增加醫(yī)院感染的發(fā)生率及治療難度?？咕幬锸褂玫姆N類繁多，尤其是經(jīng)常更換使用抗菌藥物，會導(dǎo)致醫(yī)院感染率增加，而未發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的使用時間為醫(yī)院感染的危險因素。有少數(shù)研究認為，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并非肝病患者醫(yī)院感染的危險因素。對176例重型病毒性肝炎患者的研究提示，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低其醫(yī)院感染率。

綜合上述觀點，肝病患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍應(yīng)慎重，對不同類型肝病患者預(yù)防性使用抗菌藥物的獲益以及抗菌藥物使用種類、使用時間等問題仍有待于進一步研究。

3 結(jié)語

總之，重癥肝病患者的疾病特點決定其成為醫(yī)院感染的易感人群，呈現(xiàn)以腹腔感染及呼吸道感染為主、病原菌以革蘭陰性菌最為多見的醫(yī)院感染特點。年齡、侵襲性操作、免疫抑制劑的使用等因素是肝病患者醫(yī)院感染的危險因素。臨床要針對肝病患者醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素加強預(yù)防控制，盡可能降低醫(yī)院感染發(fā)生率，與此同時，注意及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染征兆，及時選取合理的抗菌藥物進行治療，以改善患者預(yù)后。

參考文獻

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