張燕娜，周易冬，茅 楓，姚 儒，孫 強(qiáng)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科， 北京 100730

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)于其中激素受體(hormone receptor, HR)表達(dá)陽性且人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor- 2, HER- 2)表達(dá)陰性的早期乳腺癌患者，化療獲益及預(yù)后評(píng)估是臨床關(guān)注的問題。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)乳腺癌臨床指南自2011年起推薦在HR陽性HER- 2陰性腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌中使用21基因檢測(cè)[1]，為預(yù)后判斷及化療決策提供幫助。鑒于21基因檢測(cè)費(fèi)用高昂(8000～10 000元/例)，目前國內(nèi)常規(guī)開展這一檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚為少數(shù)。在眾多中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，乳腺癌臨床治療決策的制定更多依賴于病理分期和免疫組化結(jié)果。本研究通過對(duì)389例行21基因檢測(cè)的HR陽性HER- 2陰性腋窩淋巴結(jié)陰性中分化早期乳腺癌患者的臨床、病理資料進(jìn)行分析，探討在中分化早期乳腺癌中應(yīng)用孕激素受體(progesterone receptor，PR)與Ki- 67指數(shù)(PK)組合和21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(recurrence score, RS)的一致性及對(duì)乳腺癌預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年5月至2017年5月間于北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科行手術(shù)治療的早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床及病理資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HR陽性、HER- 2陰性且淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移的早期浸潤(rùn)性乳腺癌；(2)腫瘤組織學(xué)分級(jí)為中分化(即組織學(xué)分級(jí)為Ⅱ級(jí))；(3)完成21基因檢測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已行新輔助化療或新輔助內(nèi)分泌治療；(2)同側(cè)或?qū)?cè)乳腺曾患乳腺癌；(3)合并其他惡性腫瘤。

1.2 病理檢測(cè)

所有病理切片均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師復(fù)核診斷并核定病理學(xué)參數(shù)，包括組織學(xué)分級(jí)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、PR、HER- 2及Ki- 67的表達(dá)情況。病理診斷采用世界衛(wèi)生組織2012年版的乳腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥1%的癌細(xì)胞核ER或PR表達(dá)陽性定義為HR(+)；(2)HER- 2免疫組化(-)或(+)為HER- 2陰性，(+++)為陽性，HER- 2(++)則行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測(cè)，無基因擴(kuò)增為陰性(結(jié)果不確定按照陰性處理)，有基因擴(kuò)增則為陽性。

1.3 21基因檢測(cè)方法及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

應(yīng)用基因分支DNA-液相芯片技術(shù)對(duì)全部病例的手術(shù)組織標(biāo)本進(jìn)行基因mRNA表達(dá)水平檢測(cè)，并計(jì)算RS評(píng)分[2]。RS<18為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RS低危組)，18≤RS<31為中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RS中危組)，RS≥31為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RS高危組)。

1.4 PK組合

依據(jù)本研究小組的前期臨床研究結(jié)果[3]，將組織學(xué)分級(jí)為中分化的患者按照PR表達(dá)及Ki- 67指數(shù)分為PK低危組(PR≥10%且Ki- 67≤20%)、PK高危組(PR<10%且Ki- 67>20%)及PK中危組(非高?；虻臀＝M)，并將這一分組命名為PK組合1；將PK組合1中的PR臨界值由10%提高為20%，保持Ki- 67臨界值不變，即以PR≥20%且Ki- 67≤20%為低危組，以PR<20%且Ki- 67>20%為高危組，將該分組命名為PK組合2；同理，分別或同時(shí)調(diào)整PR及Ki- 67指數(shù)的臨界值，設(shè)定不同的PK組合，分析并比較不同PK組合與RS評(píng)分的一致性。

1.5 隨訪

采用查閱電子病歷系統(tǒng)、門診隨訪和電話隨訪的方式，由科室隨訪員每隔半年進(jìn)行統(tǒng)一隨訪。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后輔助治療情況、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、影像學(xué)檢查以及生存情況等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，不同分組事件數(shù)比較采用McNemar檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

573例早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者按照組織學(xué)分級(jí)及21基因RS評(píng)分進(jìn)行分組(表1)，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共389例中分化乳腺癌患者納入本研究。納入患者均為女性，其中RS低危組 247例(63.5%，247/389)，平均年齡(48.8±8.8)歲；RS中危組 115例(29.6%,115/389)，平均年齡(48.4±8.8)歲；RS高危組27例(6.9%,27/389)，平均年齡(50.3±8.6)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.213)。

2.2 乳腺癌臨床病理特征與21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的關(guān)系

389例中分化早期乳腺癌患者根據(jù)21基因RS評(píng)分分組后，組間在ER表達(dá)、PR表達(dá)及Ki-67指數(shù)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均≤0.001)；在乳腺手術(shù)方式的選擇、腋窩淋巴結(jié)處理及術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.651、P=0.122和P=0.489)；化療選擇上，高危組相對(duì)于中、低危組有更高比例的患者接受了術(shù)后輔助化療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

2.3 PK組合對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估與21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的關(guān)系

按照PR表達(dá)及Ki- 67指數(shù)將389例患者分為PK低危組248例(63.8%，248/389)，PK中危組 125例(32.1%,125/389)及PK高危組16例(4.1%,16/389)。247例RS低危組中186例(75.3%，186/247)被PK組合正確判斷為低危，60例進(jìn)入PK中危組，1例高估為PK高危組； 27例RS高?；颊咧?0例(37.0%,10/27)被PK組合判斷為高危，16例進(jìn)入PK中危組，1例低估為PK低危組(表3)。

2.4 不同PK組合對(duì)21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分組預(yù)估的準(zhǔn)確性

從敏感度、陽性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)及不一致性(RS低危預(yù)估為PK高?；騌S高危預(yù)估為PK低危)3方面進(jìn)行比較，以高敏感度、高PPV以及低不一致性作為選擇標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)RS低危組的預(yù)估中，PK組合1的敏感度明顯高于PK組合2(75.3% 比55.8%)，PPV及不一致性兩者近似；在對(duì)RS高危組的預(yù)估中，PK組合1的敏感度與PK組合2一致，但PK組合1的PPV更高(62.5% 比35.7%)而不一致性更低(6.3% 比17.9%)(表4)。逐一比較不同PK組合與RS評(píng)分的一致性，最終將PK組合1確定為本文推薦的預(yù)估組合。

表 1 不同組織學(xué)分級(jí)早期乳腺癌RS分組[n(%)]

RS:復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

表 2 389例中分化早期乳腺癌患者不同RS分組的臨床病理資料[n(%)]

RS：同表1；IDC：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；ILC：浸潤(rùn)性小葉癌；SERM：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑；AI: 芳香化酶抑制劑；OFS：卵巢功能抑制

表 3 PK組合對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估與RS分組的關(guān)系(n)

RS：同表1；PK組合：孕激素受體與Ki- 67指數(shù)組合

表 4 不同PK組合對(duì)RS分組預(yù)估的一致性比較

RS：同表1；PK組合：同表3；PK組合1：以PR≥10%且Ki- 67≤20%為低危，以PR<10%且Ki- 67>20%為高危；PK組合2：以PR≥20%且Ki- 67≤20%為低危，以PR<20%且Ki- 67>20%為高危

2.5 PK組合分組及21基因RS分組與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

截至2018年1月，本研究中位隨訪時(shí)間為40(8～68)個(gè)月，全組共有局部區(qū)域復(fù)發(fā)14例(包括胸壁復(fù)發(fā)7例，同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)1例，同側(cè)腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例)，其中RS低、中、高危組分別為5例、7例和2例；PK低、中、高危組分別為6例、6例和2例。全組共有6例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括骨轉(zhuǎn)移4例、肺轉(zhuǎn)移1例、縱隔及腹腔淋巴結(jié)腦轉(zhuǎn)移1例)，RS低、中、高危組分別為3例、3例和0例，PK分組與其一致。按總事件數(shù)統(tǒng)計(jì)，RS低、中、高危組的總事件數(shù)分別為8例(3.2%)、10例(8.7%)和2例(7.4%)，PK低、中、高危組的總事件數(shù)分別為9例(3.6%)、9例(7.2%)和2例(12.5%)，PK分組與RS分組總事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.200，P=0.655)，且總事件發(fā)生率隨PK組合危險(xiǎn)度的升高而升高(表5)。

表 5 不同RS分組及PK分組事件數(shù)比較[n(%)]

RS：同表1；PK組合：同表3

3 討論

本研究通過回顧性分析行21基因檢測(cè)的HR陽性HER- 2陰性腋窩淋巴結(jié)陰性中分化早期乳腺癌患者的臨床、病理資料，首次提出按照PR表達(dá)及Ki- 67指數(shù)設(shè)定PK組合，將患者分為PK低危組(PR≥10%且Ki- 67≤20%)、PK高危組(PR<10%且Ki- 67>20%)及PK中危組(非高危或低危組)，發(fā)現(xiàn)針對(duì)該患者群的PK組合具有與21基因RS評(píng)分相當(dāng)?shù)念A(yù)后評(píng)估價(jià)值。

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的不斷提升和推廣，HR陽性HER- 2陰性早期乳腺癌的預(yù)后判斷及治療選擇不再僅僅依賴于腫瘤的臨床病理分期。自2011年美國NCCN乳腺癌臨床指南推薦在該患者群中使用21基因檢測(cè)至今[1]，已有眾多國內(nèi)外臨床研究證實(shí)21基因RS評(píng)分在輔助化療決策以及預(yù)后判斷中的作用[2- 7]。但考慮到目前中國龐大的人口基數(shù)、發(fā)病率以及基因檢測(cè)的可獲得性和昂貴費(fèi)用，21基因檢測(cè)在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛開展尚需時(shí)日。本研究小組的前期研究顯示，RS評(píng)分是影響HR陽性HER- 2陰性早期乳腺癌患者無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立影響因素[8]，組織學(xué)分級(jí)、ER/PR表達(dá)及Ki- 67指數(shù)是影響RS評(píng)分的主要免疫組化指標(biāo)[3, 8]。在RS評(píng)分不可獲得的情況下，如何根據(jù)現(xiàn)有的免疫組化結(jié)果對(duì)RS評(píng)分作出一定預(yù)估，是現(xiàn)階段值得研究和探索的方向。

從本研究有明確組織學(xué)分級(jí)的573例患者的RS分組情況來看，136例高分化乳腺癌中RS低危者占86.0%，RS高危者僅占0.7%；而低分化乳腺癌僅48例(8.4%，48/573)，低、中、高危組約各占1/3。由此來看，高分化腫瘤中絕大多數(shù)為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，而低分化腫瘤往往因腫瘤增殖較快、預(yù)后欠佳而少有患者選擇先行21基因檢測(cè)再?zèng)Q定化療。細(xì)化組織學(xué)分級(jí)后，ER/PR表達(dá)及Ki- 67指數(shù)成為影響21基因RS評(píng)分的主要因素。

本研究389例中分化乳腺癌中ER表達(dá)陰性者僅1例，PR表達(dá)陰性者有29例，PR<10%者有41例，高危組的PR陰性率及低PR表達(dá)率分別為25.9%和37.0%，明顯高于中、低危組。研究顯示，ER陽性PR陰性的乳腺癌具有侵襲性強(qiáng)且對(duì)他莫昔芬耐藥的特點(diǎn)，是一種預(yù)后相對(duì)較差的獨(dú)特的乳腺癌亞型[9]。Prat等[10]在分析了PR表達(dá)水平在luminal A樣乳腺癌中的預(yù)后價(jià)值后提出，將PR陽性表達(dá)率20%作為區(qū)分luminal A樣及l(fā)uminal B樣乳腺癌的臨界指標(biāo)，并被2013年St. Gallen共識(shí)所采納[11]。Kurozumi等[12]在對(duì)ER陽性HER- 2陰性乳腺癌的PR和Ki- 67指數(shù)進(jìn)行聯(lián)合分析后發(fā)現(xiàn)，PR表達(dá)水平是獨(dú)立的預(yù)后因素，尤其是對(duì)Ki- 67指數(shù)介于10%～30%之間的患者而言，PR<20%的預(yù)后效應(yīng)尤為顯著。在本研究中，PR<20%的患者在RS低、中、高危組中所占比例分別為8.1%(20/247)、20.9%(24/115)及40.7%(11/27)，逐級(jí)遞增趨勢(shì)明顯，與上述研究吻合。但在預(yù)估模型中，將PR臨界值設(shè)為20%是否為最佳選擇，尚需驗(yàn)證。本研究分別以0、10%及20%作為臨界值計(jì)算預(yù)測(cè)的敏感性和PPV，發(fā)現(xiàn)PR臨界值設(shè)置越低，對(duì)低危患者的預(yù)測(cè)敏感度越高，對(duì)高危患者的預(yù)測(cè)敏感度越低；隨臨界值降低，RS低危組的PPV穩(wěn)中有降，RS高危組的PPV則明顯升高(具體數(shù)據(jù)未列出)，故最終選定PR≥10%作為本文預(yù)估低危的條件之一。

Ki- 67作為細(xì)胞增殖的相關(guān)抗原，其表達(dá)水平與細(xì)胞周期活性有關(guān)，被認(rèn)為是較理想的檢測(cè)細(xì)胞增殖活性的指標(biāo)[13]。研究顯示，Ki- 67是HR陽性HER- 2陰性早期乳腺癌的化療預(yù)測(cè)及預(yù)后因子[14- 15]。2017年的St. Gallen早期乳腺癌共識(shí)[16]仍將Ki- 67作為區(qū)分luminal A樣和luminal B樣乳腺癌的參考因素，但并未對(duì)臨界值作出具體定義。考慮到現(xiàn)階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ki- 67檢測(cè)方法(手工和全自動(dòng)計(jì)數(shù))的不一致性、腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性以及由此造成的Ki- 67相對(duì)較差的觀察者間和觀察者內(nèi)的可重復(fù)性，Ki- 67的臨界值的確定需充分考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其是對(duì)于中分化乳腺癌，Ki- 67指數(shù)的可重復(fù)性似乎更差[17]。本研究中將PR和Ki- 67組合，并根據(jù)本研究小組前期的研究結(jié)果推算，將Ki- 67≤20%作為低增殖的臨界值，以期獲得PK組合對(duì)RS分組預(yù)估最高的敏感度和陽性預(yù)測(cè)值，并盡量降低不一致性。

從中位隨訪40個(gè)月的結(jié)果來看，PK低、中、高危組的總事件發(fā)生率分別為3.6%、7.2%和12.5%，與RS低、中、高危組的總事件發(fā)生率(3.2%、8.7%和7.4%)具有可比性，考慮到隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移事件數(shù)較少，局部復(fù)發(fā)事件發(fā)生率隨PK組合危險(xiǎn)度上升而升高的趨勢(shì)更為明顯(表5)，PK組合的預(yù)估價(jià)值得到初步驗(yàn)證。

從Magee公式[18]到IHC4分?jǐn)?shù)[19]，再從乳腺癌預(yù)后分?jǐn)?shù)(the Breast Cancer Prognostic Score)[20]到改良的Magee公式[21]，用腫瘤的免疫組化結(jié)果預(yù)估RS評(píng)分是眾多學(xué)者歷年來研究的方向。本文推薦的針對(duì)中分化乳腺癌患者的PK組合相較于上述分?jǐn)?shù)和公式更加簡(jiǎn)單易用，尤其對(duì)于21基因檢測(cè)尚不可獲得的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PK組合的應(yīng)用能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后。

由于本研究是單中心回顧性分析，選擇偏移難以避免，同時(shí)因21基因檢測(cè)開展時(shí)間不長(zhǎng)隨訪時(shí)間有限，PK組合對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不能肯定。

綜上所述，應(yīng)用腫瘤免疫組化指標(biāo)預(yù)估激素受體陽性淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌的預(yù)后是切實(shí)可行的，本研究針對(duì)中分化早期乳腺癌的PK組合具有與RS評(píng)分相當(dāng)?shù)念A(yù)后評(píng)估價(jià)值。未來將進(jìn)一步開展相關(guān)研究，并進(jìn)一步調(diào)整PK組合，以完善PK預(yù)估模型。