陳耀龍，馬艷芳，周 奇，周英鳳，呂蘭婷，翟所迪，姚 晨，商洪才,楊克虎，李幼平1

1蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 7300002世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 7300003GRADE中國(guó)中心， 蘭州 7300004蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 蘭州 7300005蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 蘭州 7300006復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 上海 2000327復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心， 上海 2000328中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院， 北京 1008729中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心， 北京 10087210北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科， 北京 10019111北京大學(xué)第一醫(yī)院， 北京 10003412北京大學(xué)臨床研究所， 北京 10019113北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 教育部和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 10070014四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心， 成都 610041

臨床實(shí)踐指南(簡(jiǎn)稱“指南”)是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)決策的重要依據(jù)[1- 2]。過(guò)去30年間，隨著國(guó)內(nèi)外指南數(shù)量的快速增加[3- 4]，其質(zhì)量問(wèn)題也受到越來(lái)越多的關(guān)注[5- 8]。早期大部分的指南，主要由臨床?？漆t(yī)師制訂，參與指南制訂的成員構(gòu)成較為單一，鮮有其他?？漆t(yī)師、臨床藥師和臨床護(hù)師的參與，也很少有指南方法學(xué)家和循證醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)。然而，一個(gè)包含了以上專業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科指南制訂工作組，可在制訂指南的過(guò)程中更加客觀和恰當(dāng)?shù)乩醚芯孔C據(jù)，也可讓推薦意見(jiàn)更加周密和全面，還可一定程度上減少臨床專家在經(jīng)濟(jì)和專業(yè)方面與指南潛在的利益沖突[9- 10]。

指南的研究與評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)和指南的報(bào)告清單RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)均對(duì)如何成立多學(xué)科指南制訂工作組有明確的要求和規(guī)定，并特別強(qiáng)調(diào)了指南方法學(xué)家和循證醫(yī)學(xué)專家在指南制訂工作組中的重要性[11- 13]。2009年，Lancet針對(duì)該問(wèn)題，發(fā)表了加拿大皇家科學(xué)院院士、抗凝和血栓領(lǐng)域的權(quán)威臨床專家Jack Hirsh教授與循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Gordon Guyatt教授聯(lián)合撰寫(xiě)的文章《應(yīng)該由臨床專家還是方法學(xué)家撰寫(xiě)指南？》一文[14]。該文指出，指南制訂的方法和模式應(yīng)從根本上進(jìn)行變革，指南制訂工作組應(yīng)該由臨床專家和方法學(xué)家共同組成，以提高指南的質(zhì)量。具體措施包括：由臨床專家提出指南應(yīng)解決的臨床問(wèn)題；然后由循證醫(yī)學(xué)專家對(duì)證據(jù)進(jìn)行檢索、評(píng)價(jià)和分級(jí)；在此基礎(chǔ)上，由未受利益影響的臨床專家和方法學(xué)家共同初擬指南推薦意見(jiàn)；最后由方法學(xué)家執(zhí)筆撰寫(xiě)指南全文，以確保盡可能降低證據(jù)方面的偏倚和利益方面的沖突。

作為本專欄第2篇文章，我們將對(duì)指南制訂工作組的構(gòu)成現(xiàn)狀進(jìn)行分析和討論，在此基礎(chǔ)上就哪些成員應(yīng)該參與指南的制訂給出思考與建議。

1 指南制訂參與人員及工作組現(xiàn)狀

指南制訂參與人員一般通過(guò)指南制訂工作組來(lái)履行其職責(zé)。該工作組通常由同一專業(yè)或針對(duì)同一疾病的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)成立，這些機(jī)構(gòu)可根據(jù)指南的主題及范圍確定具體的分組，并選擇相對(duì)應(yīng)的專業(yè)人員[15]。但針對(duì)不同的指南，其指南制訂工作組的構(gòu)成卻大相徑庭。張林等[16]分析2017年中國(guó)發(fā)布的指南參與人員及構(gòu)成后發(fā)現(xiàn)：不足1/2的指南報(bào)告了工作組成員的單位和地域，不足1/3的指南提及了方法學(xué)家的參與，僅5%的指南提及了外審組，所有指南均未提及是否成立系統(tǒng)評(píng)價(jià)組。

為進(jìn)一步了解指南制訂工作組的情況，本研究以“指南、指引、草案、共識(shí)”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2013年1月1日至2017年12月31日。通過(guò)閱讀檢索文獻(xiàn)全文并進(jìn)行篩選，共納入397部在中國(guó)大陸以期刊形式發(fā)表的指南[3- 4]。通過(guò)對(duì)397部指南的制訂參與人員及工作組進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：指南中報(bào)告的工作組在功能和職責(zé)方面存在較大差異性。指南制訂工作組名稱涉及“秘書(shū)組”、“共識(shí)組”、“證據(jù)組”、“外審組”和“指導(dǎo)組”等。文獻(xiàn)中報(bào)告了工作組的指南共340(86%)部，最少僅成立1個(gè)工作組，最多成立6個(gè)工作組；工作組總?cè)藬?shù)從3人到137人不等；報(bào)告頻次排在前3位的工作組依次為：寫(xiě)作組(78%)、專家組(33%)和制訂組(20%)，但均未在正文中描述其具體職責(zé)(表1)；僅7部(2%)指南在制訂工作組中明確報(bào)告有方法學(xué)家的參與，參與人數(shù)從1人到4人不等。由上述結(jié)果可知，我國(guó)指南制訂工作組未體現(xiàn)出具體分工，特別是報(bào)告頻次最高的3個(gè)組，在指南中的職責(zé)不夠明確。譬如，寫(xiě)作組僅撰寫(xiě)指南還是也參與其他工作？專家組僅提供咨詢還是需要共識(shí)推薦意見(jiàn)？制訂組具體參與哪些環(huán)節(jié)？對(duì)于參與人員的具體單位和角色，部分指南也未清晰闡明，這些不充分的信息將直接影響該指南方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量的評(píng)分。

2 指南制訂手冊(cè)對(duì)制訂參與人員和工作組的規(guī)定

為規(guī)范指南制訂、評(píng)價(jià)、傳播、實(shí)施和更新的流程和方法，提高指南制訂的科學(xué)性和效率，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南制訂組織機(jī)構(gòu)相繼發(fā)布了多部指南制訂手冊(cè)。本文分析比較了IOM(Institute of Medicine)[1]、WHO(World Health Organization)[17]、NICE(the National Institute for Health and Care Excellence)[18]、SIGN(the Scottish Intercollegiate Guidelines Network)[19]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)[20]5個(gè)國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)手冊(cè)中對(duì)于指南制訂參與人員和工作組的論述，發(fā)現(xiàn)仍存在一定差異(表2)。但整體來(lái)看，都成立了指南評(píng)審組；從工作職能來(lái)看，大多都涵蓋了指南指導(dǎo)委員會(huì)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)組和推薦意見(jiàn)共識(shí)組的部分工作。

3 方法學(xué)家在指南制訂中的作用

近年來(lái)，隨著指南制訂方法學(xué)的不斷發(fā)展和完善，指南方法學(xué)家在指南制訂中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外方法學(xué)家的相關(guān)定義和職責(zé)要求進(jìn)行了分析比較(表3)。盡管目前指南方法學(xué)家尚無(wú)統(tǒng)一定義，但其職責(zé)至少包括以下3個(gè)方面：對(duì)指南整體方法學(xué)進(jìn)行設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制；牽頭制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)；對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。

目前我國(guó)指南方法學(xué)家短缺，為加速培養(yǎng)指南方法學(xué)家，一方面可考慮將指南制訂作為一門(mén)課程，引入醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)體系，從醫(yī)學(xué)本科生和研究生的教學(xué)開(kāi)始培養(yǎng)其對(duì)指南的認(rèn)識(shí)，幫助建立指南方法學(xué)知識(shí)體系，培養(yǎng)未來(lái)的指南方法學(xué)家；另一方面對(duì)畢業(yè)后參與指南制訂、轉(zhuǎn)化和實(shí)施的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)定期舉行指南方法學(xué)培訓(xùn)班，讓他們掌握指南制訂的方法，并發(fā)展和培養(yǎng)一批醫(yī)師-方法學(xué)家(physician-methodologists)、藥師-方法學(xué)家(pharmacist-methodologist)和護(hù)師-方法學(xué)家(nurse-methodologist)。此外，應(yīng)加大力度發(fā)表和出版指南方法學(xué)系列論文、專著和教材，在缺乏方法學(xué)家的情況下，盡可能指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、規(guī)范地學(xué)習(xí)和參與指南的制訂及實(shí)施。

表 1 2013至2017年中國(guó)大陸期刊發(fā)表的指南中制訂工作組報(bào)告分析

注：寫(xiě)作組、專家組、制訂組僅為指南原文中對(duì)指南制訂工作組的表述

表 2 國(guó)內(nèi)外指南制訂手冊(cè)對(duì)指南制訂參與人員和工作組的規(guī)定

(待續(xù))

(續(xù)表2)

表 2 國(guó)內(nèi)外指南制訂手冊(cè)對(duì)指南制訂參與人員和工作組的規(guī)定

IOM：美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院；WHO：世界衛(wèi)生組織；NICE：英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所；SIGN：蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)；-:未報(bào)告

表 3 不同機(jī)構(gòu)對(duì)“指南方法學(xué)家”的定義和職責(zé)要求

WHO：同表2；GRADE：推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)；-：未報(bào)告

4 對(duì)我國(guó)指南制訂參與人員和成立工作組的思考與建議

基于對(duì)現(xiàn)有指南制訂工作組的現(xiàn)況分析，結(jié)合指南制訂手冊(cè)的要求[1,17- 20]和我國(guó)指南制訂的實(shí)際情況[25- 27]，對(duì)我國(guó)指南制訂參與人員和成立工作組提出如下建議：

第一，指南制訂工作組可由上級(jí)管理部門(mén)成立，也可由學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)自行成立，但均應(yīng)在指南計(jì)劃書(shū)中預(yù)先確定工作組的成立過(guò)程及人員遴選方法。同時(shí)，應(yīng)在一開(kāi)始即對(duì)工作組中每個(gè)成員的學(xué)術(shù)和經(jīng)濟(jì)利益沖突進(jìn)行管理。

第二，指南制訂工作組的成立應(yīng)體現(xiàn)多學(xué)科性和代表性。多學(xué)科方面：成員須包含臨床專家和指南方法學(xué)家，還應(yīng)根據(jù)不同指南納入流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家[20]。另外，建議患者代表也參與到指南制訂過(guò)程中，如遴選指南主題范圍、確定PICO問(wèn)題和外審?fù)扑]意見(jiàn)等環(huán)節(jié)。因?yàn)榛颊呤侵改戏?wù)的目標(biāo)人群，通過(guò)調(diào)研訪談、現(xiàn)場(chǎng)參與或遠(yuǎn)程會(huì)議等形式及時(shí)反饋他們?cè)诩膊≡\療過(guò)程中存在的需求及偏好，并將其整合入最終的推薦意見(jiàn)，這將有利于提高患者對(duì)臨床決策的認(rèn)同感及依從性[28- 29]。代表性方面：應(yīng)考慮工作組成員的性別、地域、機(jī)構(gòu)和資歷。對(duì)于擬在全國(guó)范圍內(nèi)推廣或在基層應(yīng)用的指南，應(yīng)邀請(qǐng)中西部和東北地區(qū)的專家和基層醫(yī)生參與指南制訂。

第三，指南制訂工作組的具體分工和職責(zé)。建議指南應(yīng)設(shè)置首席臨床專家和首席方法學(xué)家，成立包含指導(dǎo)委員會(huì)、秘書(shū)組、證據(jù)評(píng)價(jià)組、推薦意見(jiàn)共識(shí)組和外審組等在內(nèi)的指南工作組，但可根據(jù)指南的具體內(nèi)容和特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行增減或合并。每個(gè)工作組的具體要求和職責(zé)見(jiàn)表4。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于2011年IOM更新了臨床實(shí)踐指南的定義，指出指南的推薦意見(jiàn)必須在系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的基礎(chǔ)上形成[1]，因此，理論上每部指南都應(yīng)成立系統(tǒng)評(píng)價(jià)組，才能確保完成的指南符合IOM的新定義。但考慮到目前我國(guó)掌握高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)制訂的專業(yè)人員較少，且系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作周期較長(zhǎng)，成本較高，大部分中國(guó)指南的制訂如果嚴(yán)格要求提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，現(xiàn)階段將會(huì)給指南制訂帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。本文暫用證據(jù)評(píng)價(jià)組代替系統(tǒng)評(píng)價(jià)組，但我們?nèi)怨膭?lì)指南制訂者在有條件的情況下，應(yīng)與循證醫(yī)學(xué)中心、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)合作，盡可能使用或制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)支撐推薦意見(jiàn)。如果條件不允許，也應(yīng)充分報(bào)告檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)的情況。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，指南的制訂是一個(gè)多學(xué)科專家參與和共同決策的過(guò)程。邀請(qǐng)具有代表性的指南有關(guān)各方，提前聲明和管理利益沖突，采用規(guī)范、透明的流程，相互協(xié)調(diào)與配合，是制訂高質(zhì)量循證指南的保障。指南方法學(xué)家在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用，特別是在系統(tǒng)應(yīng)用證據(jù)和規(guī)避利益沖突方面。為確保指南的推薦意見(jiàn)盡可能循證，系統(tǒng)評(píng)價(jià)組在指南制訂工作組中不可或缺。指南完稿后，應(yīng)在文后對(duì)參與指南制訂的人員、參與方式和所履行的職責(zé)等予以完整、清晰地報(bào)告，這一方面有利于醫(yī)務(wù)人員更好地理解和應(yīng)用指南，另一方面也有助于研究人員準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)和判斷指南質(zhì)量。

表 4 指南制訂工作組的要求與職責(zé)[30]

*各工作組人數(shù)的確定是本研究作者討論共識(shí)的結(jié)果；?臨床專家指臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、臨床管理及醫(yī)技等相關(guān)領(lǐng)域的專家；秘書(shū)組同時(shí)也可能承擔(dān)證據(jù)評(píng)價(jià)組的功能和職責(zé)