齊衍濛，劉業(yè)成，朱華棟

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科， 北京 100730

隨著生活方式及生活條件的改善，高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)愈發(fā)多見(jiàn)，僅次于膽源性胰腺炎[1]。一項(xiàng)覆蓋2006至2010年間北京地區(qū)2461例急性胰腺炎患者的調(diào)查顯示，HLAP占10.36%[2]。HLAP有自身臨床特點(diǎn)，重度急性胰腺炎發(fā)生率高，易反復(fù)發(fā)作[3- 6]。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度，急性胰腺炎分輕、中、重度3型，目前臨床常用的評(píng)分系統(tǒng)，如Ranson評(píng)分系統(tǒng)，只能區(qū)分輕度和中重度急性胰腺炎，尚無(wú)法區(qū)分中度和重度急性胰腺炎。本研究通過(guò)回顧性分析，探討Ranson評(píng)分系統(tǒng)對(duì)中度和重度HLAP的分型及預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

回顧性選取北京協(xié)和醫(yī)院急診科2014年1月至2018年10月收治的HLAP患者臨床資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[7]關(guān)于中、重度急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)與生化改變；(2)Ranson評(píng)分≥3，或CT分級(jí)為D或E級(jí)，或急性生理和慢性健康狀況評(píng)估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評(píng)分≥8；(3)甘油三酯(triglyceride，TG)>11.3 mmol/L，或TG 5.65～11.3 mmoL/L但血清呈乳狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)引起急性胰腺炎的其他因素，如膽道結(jié)石、微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、細(xì)菌病毒感染等；(2)臨床資料不全者；(3)輕度HLAP。

急性胰腺炎分型參照修訂版亞特蘭大分類系統(tǒng)[8- 9]：(1)輕度，無(wú)器官衰竭且無(wú)局部或全身并發(fā)癥；(2)中度，短暫性器官衰竭(48 h內(nèi)消退)和/或局部或全身并發(fā)癥，但無(wú)持續(xù)性器官衰竭 (>48 h)；(3)重度，可能累及1個(gè)或多個(gè)器官的持續(xù)性器官衰竭，時(shí)間超過(guò)48 h，最常受累的是呼吸、心血管或腎臟系統(tǒng)[10]。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括急性胰周積液、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚和包裹性壞死。

1.2 觀察指標(biāo)

收集并整理中、重度HLAP患者的臨床資料，包括年齡、性別、血脂水平、血糖、白細(xì)胞、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)以及入院48 h后的血細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)、尿素氮、血鈣、液體丟失量等。

1.3 Ranson評(píng)分

Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是最早用于預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)[11- 13]，由11項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)組成，其中5項(xiàng)在入院時(shí)評(píng)估[年齡 >55歲、血糖 >11 mmol/L、白細(xì)胞 >16×109/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) >250 U/L、LDH>350 U/L]，其余6項(xiàng)指標(biāo)在入院48 h后評(píng)估(Hct下降 >10%、尿素氮上升 >1.8 mmol/L、PaO2<60 mm Hg、血鈣 <2 mmol/L、堿缺乏>4 mmol/L、液體丟失量 >6 L)。每項(xiàng)指標(biāo)均選擇最異常的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)分[11- 13]，總分越高，病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。運(yùn)用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析得出最佳臨界值、敏感度、特異度及曲線下面積(area under the cure，AUC)。以卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證Ranson評(píng)分對(duì)中度及重度HLAP預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。P<0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入99例符合入選和排除條件的中度和重度HLAP患者，其中女性54例(54.5%，54/99)，男性45例(45.5%，45/99)，年齡(41.2±12.4)歲；中度HLAP 45例(45.5%,45/99)，重度HLAP 54例(54.5%,54/99)。

重度急性胰腺炎組的白細(xì)胞、血糖、LDH、液體需要量升高例數(shù)和Ranson評(píng)分較中度組顯著升高，而Hct和血鈣則顯著降低(P均<0.01)，兩組間的血脂水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.2 Ranson評(píng)分

HLAP重度組的Ranson評(píng)分顯著高于中度組(5.19±1.33比3.09±1.35，t=8.414，P<0.001)(表1)。

表 1 中度和重度HLAP患者的一般臨床資料比較

HLAP: 高脂血癥性急性胰腺炎； LDH:乳酸脫氫酶； Hct:血細(xì)胞比容

通過(guò)ROC曲線分析得出最佳臨界值為4，其敏感度為75.9%，特異度為84.4%，AUC為0.877(圖1)。

圖 1 Ranson評(píng)分用于評(píng)估中度和重度高脂血癥性急性胰腺炎的曲線下面積

卡方檢驗(yàn)顯示，Ranson評(píng)分>4分時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合重度HLAP，3～4分時(shí)表現(xiàn)符合中度HLAP，使用兩組評(píng)分的患者分型存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)(表2)。

表 2 中度和重度HLAP患者的Ranson評(píng)分結(jié)果

HLAP: 同表1

3 討論

本研究顯示，當(dāng)Ranson評(píng)分為3～4分時(shí)提示中度HLAP可能性大，而>4分則提示重度HLAP可能性大。

高脂血癥引起的急性胰腺炎越來(lái)越多，早期識(shí)別和判斷HLAP的分型對(duì)臨床治療幫助極大。初始評(píng)估可通過(guò)早期液體丟失情況、有無(wú)器官功能衰竭(尤其是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或腎臟受損)以及全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)評(píng)分[14- 16]綜合判斷。

臨床上常用的急性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)有BISAP、Ranson、APACHEⅡ和MCTSI。1974年Ranson等[11]通過(guò)篩選43項(xiàng)臨床及生化指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其中11項(xiàng)指標(biāo)與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)：如48 h后Hct下降>10%，提示患者液體丟失過(guò)多；血壓<90/60 mm Hg且尿素氮>1.79 mmol/L，提示患者出現(xiàn)腎功能受損；PaO2<60 mm Hg提示患者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征；液體需要量>6 L及堿缺乏反應(yīng)液體丟失嚴(yán)重，需大量補(bǔ)液；血鈣降低可能與胰腺周?chē)闹緣乃喇a(chǎn)生的脂肪酸結(jié)合，產(chǎn)生“皂化作用”有關(guān)，提示胰腺壞死嚴(yán)重。符合上述標(biāo)準(zhǔn)越多，Ranson評(píng)分越高，提示患者臟器(循環(huán)、呼吸、腎臟等)衰竭持續(xù)超過(guò)48 h的可能越大，發(fā)生重癥急性胰腺炎的可能也越大。

Ranson評(píng)分≥3分時(shí)提示中、重度急性胰腺炎[11- 13]，但不能區(qū)分中度和重度胰腺炎。本研究提示，當(dāng)Ranson評(píng)分為3～4分時(shí)，患者臨床表現(xiàn)符合中度急性胰腺炎，臟器功能衰竭大多數(shù)可在48 h內(nèi)恢復(fù)，后期并發(fā)癥和合并癥出現(xiàn)幾率小，總體預(yù)后良好；當(dāng)Ranson評(píng)分>4分時(shí)，患者臨床表現(xiàn)符合重度急性胰腺炎，臟器衰竭一般持續(xù)超過(guò)48 h，后期并發(fā)癥和感染出現(xiàn)機(jī)會(huì)增加，預(yù)后較中度急性胰腺炎差。ROC曲線分析顯示，Ranson評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)中、重度HLAP具有較高的敏感度和特異度，均衡性較好。

雖然CT及磁共振成像等臨床影像技術(shù)的發(fā)展，可以幫助臨床醫(yī)生更方便迅速地掌握胰腺炎分型[17- 19]，而以臨床生化指標(biāo)為基礎(chǔ)的Ranson評(píng)分系統(tǒng)似乎在準(zhǔn)確性和敏感度方面略遜一籌。但本研究顯示，Ranson評(píng)分系統(tǒng)中的11項(xiàng)臨床生化指標(biāo)，可以提示患者臟器衰竭是否會(huì)持續(xù)超過(guò)48 h，對(duì)病情判斷仍具有重要意義。與中度HLAP相比，重度HLAP患者48 h后的Hct、PaO2及血鈣的下降值更明顯，而尿素氮和液體需要量均顯著升高，可以預(yù)測(cè)患者仍需呼吸機(jī)和連續(xù)性腎臟替代治療的支持以及繼續(xù)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等[20- 21]，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義，同時(shí)也預(yù)測(cè)重癥患者預(yù)后差。

本文為回顧性研究，在收集數(shù)據(jù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)少部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，尤其是48 h后某些數(shù)據(jù)，如液體丟失量、堿缺乏等，可能對(duì)研究結(jié)論有部分影響。尚不能推論本結(jié)論是否適用于其他病因引起的急性胰腺炎，如膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎，未來(lái)需開(kāi)展更多臨床研究進(jìn)行分析。Ranson評(píng)分可用于中、重度HLAP的分型預(yù)測(cè)，3～4分提示中度HLAP，患者臟器功能衰竭(呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或腎臟受損等)為一過(guò)性，48 h內(nèi)可恢復(fù)正常，預(yù)后良好；當(dāng)Ranson評(píng)分>4分時(shí)提示為重度HLAP，患者部分臟器功能衰竭超過(guò)48 h，程度較重，需繼續(xù)臟器功能支持治療，并發(fā)癥增多，預(yù)后較差。